Les déterminants sociaux de la santé :
Le logement comme facteur déterminant de la santé

Ce résumé est fondé principalement sur les rapports et les exposés de Toba Bryant, titulaire d'une bourse de recherche postdoctorale, Centre for Health Studies, Université York, et les exposés de Sharon Chisholm, directrice administrative, Association canadienne d'habitation et de rénovation urbaine (Ottawa), et ceux de Cathy Crowe, infirmière de rue (Toronto). Les exposés ont été préparés dans le cadre de la conférence sur les déterminants sociaux de la santé pendant toute la durée de vie, qui a eu lieu à Toronto en novembre 2002.

Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles des auteures, et ne reflètent pas nécessairement le point de vue officiel de Santé Canada.

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Situation actuelle

Depuis les dernières années, on assiste à une crise du logement au Canada, marquée par une augmentation de l'itinérance et le manque de logements locatifs abordables. Les analystes attribuent cela à plusieurs facteurs :

• Dans les années 90, le gouvernement fédéral et plusieurs provinces ont cessé de fournir des logements sociaux.

• En même temps, certaines provinces ont baissé les taux d'aide sociale (p. ex. de 22 % en Ontario).

• Le secteur privé n'a pas pris le rôle du gouvernement en offrant des logements locatifs abordables (Layton, 2000; Hulchanski, 2001).

Ces facteurs sont plus graves en Ontario où une nouvelle loi a introduit deux autres changements importants. Le premier changement a été la modification du Code des droits de la personne de l'Ontario par la Loi sur la protection des locataires afin de permettre l'utilisation du revenu pour sélectionner les locataires éventuels. Cela a eu pour effet d'augmenter le risque d'itinérance chez les groupes vulnérables comme les immigrants et les réfugiés, qui ne sont peut être pas en mesure de fournir du crédit ou des références. Le second changement a été l'élimination du contrôle des loyers. Cela a entraîné une hausse du prix des loyers de 17 % à Toronto et une augmentation importante du nombre d'expulsions (Shapcott, 2002).

L'utilisation des refuges a augmenté partout au Canada. En 1998, Layton a fait état d'un un million de séjours de plus de 24 heures dans des refuges d'urgence, et ce, dans les collectivités ontariennes seulement. Au cours d'une nuit moyenne en 2000, les refuges étaient utilisés par environ 300 personnes à Vancouver, 1 200 à Calgary, 460 à Ottawa et 4 000 à Toronto (Layton, 2000).

La SCHL (2000) a constaté que les un million et plus de ménages locataires au Canada, qui ont des besoins impérieux en matière de logement ont un revenu moyen de 14 600 $. Ces ménages consacrent, en moyenne, 47 % de leur revenu au logement. Ainsi, le revenu disponible après loyer est d'environ 7 738 $; cette somme doit couvrir toutes les autres dépenses tels la nourriture, les produits de santé, l'éducation, le transport et les autres biens de subsistance. La Fédération canadienne des municipalités (1996) a indiqué que deux ménages canadiens sur cinq consacrent plus de 30 % de leur revenu au logement et que un sur cinq y consacre plus de 50 % - une augmentation de 43 % depuis 1991 (Layton, 2000).

Une autre enquête de la SCHL (2001) a révélé qu'à Toronto, les locataires qui vivent de l'aide sociale disposent, chaque mois, de moins de 100 $ pour payer la nourriture et les autres dépenses une fois qu'ils ont payé leur loyer.

Une enquête de la Daily Bread Food Bank (2002) de Toronto a révélé qu'après avoir payé leur loyer mensuel, les ménages avec enfants, qui dépendent des banques alimentaires ne disposent que de 3,65 $ par jour, par personne, pour payer tous les frais de subsistance, pas seulement la nourriture. Les ménages à faible revenu, avec enfants, habitent dans des logements surpeuplés, souvent non sécuritaires. Parmi les ménages avec enfants, qui ont recours aux banques alimentaires, 60 % considèrent au moins un aspect de leur logement comme étant médiocre, une augmentation de 57 % au cours de la dernière année. L'enquête de la Daily Bread Food Bank a également révélé que 25 % de tous les ménages avec enfants, qui utilisent ses services, n'avaient pas les moyens de se procurer qu'un studio ou un appartement d'une chambre à coucher, et que 8 % de tous les ménages avec enfants partageaient une cuisine, alors que 7 % n'avaient pas de salle de bain privée.

Il y a un écart grandissant du revenu et de la richesse entre les propriétaires et les locataires. À la fin des années 60, la richesse des propriétaires était d'environ 20 fois celle des locataires; en 1984, elle est passée à 29 fois et, en 1999, à 70 fois (Statistique Canada, 1984, 1999).

Au cours des cinq dernières années, le gouvernement fédéral a réagi à la crise du logement en :

• nommant un ministre responsable du logement et de l'itinérance;

• octroyant des fonds supplémentaires pour la remise en état des logements insalubres par le biais du Programme d'aide à la remise en état des logements, ainsi que de changements apportés à la conception du programme (1999);

• élaborant la stratégie fédérale pour les sans abri en 1999 (753 millions $ sur trois ans pour des services et des refuges temporaires);

• établissant l'Entente cadre concernant le logement abordable en 2001 (680 millions $ sur cinq ans pour de nouveaux logements abordables).

Dans le cadre de l'entente de 2001, les gouvernements fédéral et provinciaux se sont engagés à construire davantage de logements sociaux. Un an plus tard, le Réseau national sur le logement et l'itinérance (2002) a signalé qu'à l'extérieur du Québec, moins de 200 nouveaux logements avaient été construits. Plus de la moitié des gouvernements provinciaux n'ont pas encore honoré leur engagement concernant la construction d'autres logements sociaux. De plus, trois provinces n'ont pas encore signé d'entente bilatérale avec le gouvernement fédéral bien qu'elles aient promis de le faire il y a un an. Le Québec et les trois territoires ont pris des mesures pour assurer une contribution comparable à celle du gouvernement fédéral, qui s'est engagé à octroyer 680 millions $ sur cinq ans. Le Réseau a exprimé des préoccupations à l'égard de la définition de « logement abordable », qui a été affaiblie dans les ententes bilatérales sur le logement. L'affaiblissement de ce terme fera en sorte que les ménages à revenu faible ou moyen ne pourront se permettre de louer bon nombre des nouveaux logements.

Facteurs sous jacents

Quand les loyers sont inabordables, il est difficile de se payer les autres nécessités de la vie, comme la nourriture, ce qui contribue directement à une insécurité alimentaire. Lorsque les familles consacrent plus de 50 % de leur revenu au logement, cela réduit considérablement les montants qu'elles peuvent alloués aux loisirs, à la nourriture et à d'autres déterminants sociaux de la santé.

Les études épidémiologiques ont tendance à mettre l'accent sur des aspects isolés du logement et de la santé, tels que la présence de moisissure et l'apparition d'infections respiratoires chez les enfants ou le surpeuplement et ses effets sur la santé mentale. La plupart de ces études utilisent des modèles qui cherchent le lien entre les aspects matériels du logement, indépendamment des caractéristiques personnelles et d'autres facteurs déterminants de la santé. Ces modèles ne permettent pas d'expliquer comment certaines personnes se retrouvent dans des logements médiocres, et ne tiennent pas compte de l'incidence du revenu ni de la corrélation entre le logement et les autres facteurs déterminants de la santé. Ils ont également tendance à mettre l'accent sur les individus au lieu d'examiner les effets de divers programmes et politiques sur des groupes au sein de la société. Cela peut amener à considérer comme des cas pathologiques les personnes qui habitent dans des logements médiocres au lieu de s'attaquer à des problèmes structuraux de plus grande envergure, comme les politiques sur le logement, qui peuvent contribuer aux mauvaises conditions de logement de ces personnes (Bryant, 2002).

Incidence du logement sur la santé

De nombreuses études ont révélé une incidence beaucoup plus élevée de divers problèmes de santé et affections chez les populations de sans abri (Bryant, 2002). Wendy Bines (1994), au Royaume Uni, a démontré que les personnes qui utilisent les auberges de jeunesse, les gîtes touristiques, les centres de jour et les soupes populaires sont plus enclines, que la population générale, à avoir des affections musculoskelettiques, des problèmes respiratoires chroniques, des maux de tête et des crises. L'incidence de diverses maladies est encore plus élevée chez les personnes qui dorment dans la rue. Une enquête menée à Toronto a révélé que les sans abri couraient un risque beaucoup plus élevé que la population générale de développer diverses affections chroniques, y compris les maladies respiratoires, l'arthrite, le rhumatisme, l'hypertension artérielle, l'asthme, l'épilepsie et le diabète (Ambrosio et coll., 1992). Il arrive fréquemment que les populations de sans abri ne reçoivent pas les services dont elles ont besoin pour soigner ces problèmes de santé.

Les sans-abri courent également un plus grand risque de mort prématurée que la population générale. Aux États Unis, le fait d'être sans abri peut réduire l'espérance de vie de 20 ans (Wright et coll., 1998). Des données sur la ville de Toronto révèlent que les jeunes hommes sans abri à Toronto sont huit fois plus enclins à mourir prématurément que les hommes du même âge dans la population générale (Kushner, 1998).

En utilisant les données longitudinales de l'étude nationale sur le développement de l'enfant pour examiner le lien entre le logement et la santé, Marsh et ses collègues ont constaté que le logement jouait un rôle important et indépendant dans les conséquences sur la santé. Chez les individus âgés de 33 ans, ils ont noté que plus la privation de logement était grande, plus l'état de santé était déficient. Ils ont aussi constaté que le fait de vivre dans des logements insalubres et dans des quartiers défavorisés avait une incidence directe et indirecte sur les enfants, car le niveau de stress accru est lié aux problèmes financiers et psychosociaux de leurs parents. De plus, les personnes qui avaient vécu dans des logements surpeuplés dans leur enfance, jusqu'à l'âge de onze ans, étaient plus enclines à développer des maladies infectieuses. À l'âge adulte, le surpeuplement est lié à un risque plus élevé de maladies respiratoires (Marsh, 1999).

D'autres études ont démontré les effets négatifs du chauffage inadéquat et de l'humidité sur la santé, notamment chez les enfants et les personnes âgées (Savage, 1988; Strachan, 1998; Platt et coll., 1989). Des études de ce genre, qui examinent les liens entre les conditions de logement et des problèmes de santé particuliers, risquent de simplifier à l'extrême le lien entre le logement et la santé, et les autres grands déterminants sociaux de la santé.

Le manque de logements adéquats et abordables peut aggraver d'autres problèmes associés au faible revenu. Comme il a déjà été mentionné, les individus et les familles qui sont forcés de consacrer au logement un montant disproportionné par rapport à leur revenu souffrent souvent d'insécurité alimentaire et de problèmes éventuels de malnutrition, et sont incapables de participer à des activités communautaires saines comme des activités récréatives et des programmes sociaux pour enfants. Il leur reste peu ou pas du tout d'argent pour le transport vers leur lieu de travail, pour les vêtements et pour les fournitures scolaires.

Le fait d'être désavantagé à l'égard du logement va de pair avec divers autres facteurs de désavantage. De fait, dans The Widening Gap : Health Inequalities and Policy in Britain (1999), Shaw et ses collègues soutiennent que les inégalités sur le plan de la santé sont produites par le regroupement de facteurs de désavantage, que ce soit sur le plan des possibilités, des conditions matérielles et du comportement lié à la santé tout au long de la vie.

Politiques, pratiques et recherches

L'accessibilité au logement ne se produit pas en vase clos. Les décisions stratégiques relatives au soutien du revenu se conjuguent avec celles qui sont directement liées au logement et contribuent à l'insécurité à l'égard du logement, ainsi qu'à des taux accrus de stress, de morbidité, de mortalité, d'exclusion sociale et de maladie.

Le facteur logement est particulièrement sensible aux idéologies politiques qui favorisent la privatisation et le marché libre, car le secteur privé n'a aucun intérêt à offrir des logements abordables aux Canadiens à faible revenu, qui seront probablement locataires toute leur vie. Ce sont les groupes vulnérables qui souffrent le plus lorsque les gouvernements apportent des changements stratégiques radicaux aux objectifs globaux d'un secteur de dépenses. Par exemple, jusqu'en 1995, les locataires étaient protégés des fortes hausses de loyer grâce au contrôle des loyers et à l'offre de logements sociaux aux personnes qui n'ont pas les moyens de payer les loyers du marché. Les changements stratégiques apportés par plusieurs gouvernements, depuis ce temps, ont fait en sorte que les locataires à faible revenu se retrouvent dans un marché qui accroît considérablement leur risque d'insécurité à l'égard du logement et la possibilité de devenir sans abri (Bryant, 2002).

Au Canada, les conditions de logement peuvent être améliorées en élaborant une approche d'orientation qui englobe une stratégie nationale axée sur le logement et qui reconnaît le logement comme un droit humain fondamental qui influe sur les autres déterminants sociaux de la santé. Par définition, les déterminants sociaux de la santé nécessitent l'intervention des trois ordres de gouvernement, mais notamment celle des gouvernements d'ordres supérieurs qui ont les revenus suffisants pour soutenir des initiatives. On ne peut pas s'attendre à ce que le marché privé réponde aux besoins des citoyens qui n'ont pas les moyens de s'offrir des biens et des services privés.

Le Toronto Disaster Relief Committee (TDRC) (1999) a mis au point la « solution un pour cent » pour mettre fin à la crise du logement et au problème de l'itinérance. Le TDRC soutient que si tous les gouvernements augmentaient leurs dépenses en logement de l'ordre de 1 % de leurs dépenses globales, le problème critique de l'itinérance pourrait être éliminé en cinq ans. La « solution un pour cent » exige trois initiatives de la part des gouvernements :

1. prévoir un financement annuel de 2 milliards $ pour le logement, au niveau fédéral, et un autre montant de 2 milliards $, au niveau des provinces et des territoires;

2. restaurer et renouveler les programmes nationaux, provinciaux et territoriaux pour mettre fin à la crise du logement et au problème catastrophique de l'itinérance;

3. élargir la stratégie fédérale pour les sans abri (Initiative de partenariats en action communautaire) en injectant immédiatement des fonds pour la création et l'expansion de refuges et de services à l'échelle du pays.

Layton (2000) décrit plusieurs stratégies. Il souligne l'importance d'une action concertée entre tous les ordres de gouvernement, les groupes communautaires et le secteur privé. À la lumière de ses travaux avec la Fédération canadienne des municipalités (FCM), il affirme qu'un secteur d'habitation sain devrait être composé de quatre éléments : logements locatifs, logements pour propriétaires occupants, logements sociaux - revenus mixtes, soutien aux personnes ayant des besoins spéciaux pour leur permettre de vivre de façon autonome. L'équipe de la FCM a élaboré un cadre pour une Stratégie nationale de logement abordable afin de favoriser l'accessibilité à des logements à loyer modique, notamment dans des immeubles neufs. La Stratégie comprend les programmes suivants :

• un programme souple de subventions d'investissement : un programme conçu et administré localement, axé sur des initiatives de logement, et financé par un fonds de capital et d'emprunt fédéral ou fédéral provincial territorial;

• un programme de logements locatifs privés visant à stimuler la production de ce type de logement;

• des réserves de capitaux de placement permettant de construire des logements abordables en attirant de nouveaux fonds pour le développement, l'acquisition ou la remise en état de logements abordables;

• des programmes de supplément du revenu, administrés au niveau provincial, pour venir en aide aux locataires qui n'ont pas les moyens de payer les loyers du marché privé. Ces programmes s'ajouteraient aux subventions d'investissement pour aider les personnes qui sont le plus dans le besoin.

Il faudrait également un organisme indépendant du gouvernement, qui surveillerait les déterminants sociaux de la santé. Le Conseil de la santé proposé, recommandé par le commissaire Romanow, pourrait avoir ce mandat. En ce qui concerne le logement, il pourrait s'agir de surveiller le contexte du logement, de recommander des politiques visant à lutter contre la crise du logement, et de faire le suivi des activités des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux pour assurer la reddition de comptes, ainsi que la mise en œuvre de politiques et de programmes appropriés.

Le secteur de la santé a l'obligation de répondre aux besoins en matière de santé et de soins de longue durée des individus et des familles qui sont sans abri ou qui habitent dans des logements inadéquats. Cela est particulièrement important dans le cas des Canadiens qui ont des troubles mentaux, des problèmes de toxicomanie, ainsi que des problèmes de santé chroniques. Qui plus est, le secteur doit convaincre les régimes politiques de considérer les déterminants sociaux de la santé, en général, et le logement, en particulier, comme des éléments essentiels du processus d'élaboration de politiques. Les analystes de politiques sociales et de politiques en matière de santé, et les autres personnes préoccupées par ces questions doivent travailler avec les responsables du logement et profiter de toutes les occasions possibles pour présenter des solutions stratégiques. Les partenariats entre les secteurs de la santé, du logement, des services sociaux, des finances et du développement urbain doivent assurer une stratégie menée en collaboration qui :

• favorise la disponibilité permanente de logements abordables et un soutien continu;

• prévient l'itinérance;

• vient en aide aux sans abri;

• aide les sans abri à se procurer un logement adéquat (Ville d'Ottawa, 2002).

Les chercheurs doivent adopter de nouveaux schèmes de pensée en ce qui concerne le logement et son lien avec la santé. Dunn propose un cadre pour étudier le logement en tant que déterminant socioéconomique de la santé du point de vue de la santé de la population. Il suggère de mesurer les dimensions matérielles du logement (intégrité physique et coûts), les dimensions significatives (le logement comme symbole du statut social, de l'identité, du contrôle et du sentiment d'appartenance), ainsi que les dimensions spatiales (proximité de l'école, du lieu de travail, des services récréatifs et autres, et exposition à des risques pour la santé, comme la pollution et les produits toxiques). Ce modèle sous entend l'importance d'effectuer des études ethnographiques des expériences des gens en matière de logement, ainsi que l'importance de comprendre les aspects géographiques des quartiers. Les études longitudinales comportant un très grand nombre de sujets peuvent permettre de comprendre le lien entre le logement et la santé, ainsi que les cheminements qui conduisent à des conditions de logement médiocres et à la privation. Mais ces études (et le modèle de Dunn) donnent généralement peu d'informations sur la façon dont les expériences de vie interagissent avec les contextes politiques pour donner lieu à des conditions de logement défavorables. Il est à la fois possible et nécessaire de faire une meilleure utilisation des sources de données existantes (p. ex. de meilleurs indicateurs et des questions plus appropriées dans l'Enquête nationale sur la santé de la population, et l'Enquête sur le revenu des ménages et l'équipement ménager) et d'établir des liens avec des sources de données tels les dossiers médicaux administratifs aux niveaux provincial et territorial.

Les nouveaux besoins en matière de recherche comprennent, entre autres, une meilleure compréhension des liens qui existent entre la santé, le statut socioéconomique et le logement, en ce qui concerne :

• l'exposition à des dangers physiques et à des environnements sains, p. ex. des espaces verts, des quartiers coopératifs;

• les initiatives de soutien au domicile, comme l'installation de barres d'appui et de rampes;

• les effets psychologiques et sociaux;

• l'aide financière, p. ex. comparaison de l'aide offerte par le gouvernement aux propriétaires et aux locataires;

• les dimensions politiques, p. ex. l'aide accordée à l'industrie du logement par rapport à celle qui est offerte au secteur des logements sociaux;

• le lieu de résidence, p. ex. l'incidence du quartier sur le développement de la petite enfance et sur d'autres facteurs déterminants de la santé;

• le sexe, l'âge, les capacités/handicaps, l'origine ethnique et la santé mentale.

La constitution de réseaux et de partenariats de chercheurs dans les domaines du logement et de la santé pourrait aider à mettre l'accent sur l'utilisation de données provenant « d'expériences naturelles » pour évaluer le logement comme moyen d'intervention sur la santé. Cela exigerait l'étude des effets quotidiens des interventions en matière de logement sur l'état de santé et l'utilisation des soins de santé chez les individus et les familles au fil du temps.

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