Les déterminants sociaux de la santé :
La politique sociale comme déterminant de la santé - la contribution de l'économie sociale

Ce résumé est fondé principalement sur le rapport et l'exposé d'Yves Vaillancourt, directeur du Laboratoire de recherche sur les politiques et les pratiques sociales à l'Université du Québec à Montréal, et les observations de Pat Armstrong, chaire de la recherche sur les services de santé et les sciences infirmières de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé et des Instituts de recherche en santé du Canada. Les exposés ont été préparés en vue de la conférence sur les déterminants sociaux de la santé pendant toute la durée de vie, qui a eu lieu à Toronto en novembre 2002.

Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles des auteures, et ne reflètent pas nécessairement le point de vue officiel de Santé Canada.

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Situation actuelle

Les organismes de l'économie sociale jouent un rôle important dans de nombreux secteurs de la vie économique et sociale, particulièrement en ce qui a trait aux services de santé et aux services sociaux, à l'intégration au marché du travail et à d'autres aspects de la politique sociale qui ont une incidence sur la santé. L'importance du secteur sans but lucratif varie considérablement d'un pays à l'autre, mais ce secteur peut représenter plus de 10 % de tous les emplois dans des pays comme la Hollande, l'Irlande et la Belgique (Defourny et coll., 1999).

Au Québec, l'économie sociale se traduit par plus de 120 000 emplois au sein de 8 000 organismes dont 3 000 sont des coopératives. L'économie sociale génère environ 7 % des revenus de la province (Chantier de l'économie sociale, 2001). Le ministère de la Santé et des Services sociaux finance à lui seul plus de 2 500 organismes.

Les activités des organismes communautaires se rapportent particulièrement à quatre secteurs liés aux déterminants sociaux de la santé :

• Services de soins à domicile :
  103 organismes communautaires sans but lucratif emploient actuellement 5 500 travailleurs et offrent des services à 62 400 clients à l'échelle de la province (ministère de l'Industrie et du Commerce, 2002).

• Services de garde :
  La politique familiale du Québec mise en place en 1997 prévoyait que les services de garde deviendraient accessibles à tous à un coût minime de 5 $ par jour par enfant. Ce programme novateur a entraîné l'accroissement des places en garderie dont le nombre est passé de 78 000 en 1998 à 145 000 en 2002. Les services de garde de la petite enfance emploient 22 000 personnes, ce qui en fait le troisième employeur en importance au Québec, après le secteur public (Vaillancourt, Aubrey, Jetté et Tremblay, 2002).

• Logement social :
  Depuis les années 60, 49 000 unités de logements sociaux coopératifs et sans but lucratif ont été construites au Québec (Vaillancourt et Ducharme, 2001).

• Création d'emplois et intégration au travail :
  De nombreux organismes communautaires créent activement des emplois et offrent des services d'emploi aux victimes de l'exclusion sociale.

Les femmes représentent plus de 80 % des employés qui prodiguent des soins dans le secteur public et dans l'économie sociale (Armstrong, 2002). De plus, elles prennent généralement soin, et ce sans être rémunérées, des enfants et des membres de la famille qui sont malades ou qui ont besoin d'assistance.

Facteurs sous-jacents

Les courants dominants en matière de réforme des soins de santé sont confinés à un modèle d'État ou de marché bipolaire qui tend à exclure l'économie sociale et à profiter du travail non rémunéré accompli par les familles qui prodiguent des soins. On juge que le secteur de l'économie ne contribue pas de façon considérable au renforcement des capacités et on ne reconnaît pas assez le travail important réalisé par les organismes communautaires (Vaillancourt, Aubrey, Tremblay et Kearney, 2002). Par conséquent, de nombreuses personnes du secteur de la santé publique au Québec ne comprennent pas que les dirigeants de l'économie sociale sont des alliés clés en ce qui a trait à la prise de mesures relatives aux déterminants non médicaux de la santé.

Ce manque de reconnaissance entraîne également un financement insuffisant de la part des gouvernements, même si les services offerts répondent à un besoin que le secteur privé ne peut ou ne veut pas chercher à combler. De ce fait, de nombreux organismes bénévoles affrontent des difficultés liées au sous financement, dont la pénurie de main d'œuvre, les faibles salaires et le roulement élevé (ministère de l'Industrie et du Commerce, 2002; Vaillancourt et Jetté, 1999a, 1999b, 2001). Si les gouvernements sont d'avis que les organismes communautaires peuvent offrir des services de qualité sur lesquels les utilisateurs et les producteurs ont leur mot à dire, davantage de ressources doivent être affectées à la prestation de ces services.

Jusqu'à la fin des années 80, le travail qui consiste à prodiguer des soins dans le secteur public, rémunéré de façon acceptable et largement syndiqué, procurait une sécurité d'emploi et des emplois relativement avantageux à bon nombre de femmes (Armstrong et Cornish, 1997). Les réformes qui transfèrent ces emplois à l'économie sociale ou qui les éliminent pourraient entraîner une réduction de salaire et une charge de travail accrue pour les femmes qui ont dû choisir de remplir les lacunes sur le plan des soins apportés aux enfants, aux conjoints et aux personnes âgées qui sont malades ou handicapées. La Fédération des femmes du Québec et d'autres organismes ont fait valoir que le fait de remplacer des emplois bien rémunérés dans le secteur public par des emplois mal rémunérés dans le secteur de l'économie sociale accroîtrait l'inégalité des femmes (Boivin et Fortier, 1999). Par conséquent, on en est arrivé à un consensus au Québec voulant que le secteur de l'économie sociale et le secteur public soient complémentaires, et qu'il n'y ait aucune substitution d'emploi.

Étant donné que les patients hospitalisés reviennent à la maison plus rapidement et en moins bon état, des femmes soignantes non rémunérées sont appelées à exécuter des tâches très spécialisées, telles que l'insertion de cathéters et l'application de masques d'oxygène. Sans une formation et un soutien adéquats, les femmes qui sont poussées à accomplir ces tâches pourraient prodiguer des soins inadéquats et leur santé pourrait en souffrir. Au Québec, de tels services professionnels incombent toujours au secteur public.

Étant donné que les femmes mettent au monde les enfants et vivent plus longtemps que les hommes, elles constituent également la majorité des patients qui nécessitent des soins. La pauvreté relative des femmes fait en sorte qu'elles ont des ressources financières limitées et qu'elles dépendent davantage des services sociaux que les hommes (particulièrement les femmes âgées). Les femmes autochtones ou les femmes immigrantes, réfugiées et issues de groupes minoritaires sont souvent victimes de racisme et font face à des barrières linguistiques et culturelles.

Incidence de l'économie sociale sur la santé

L'économie sociale peut contribuer de nombreuses façons à la santé et au bien être des particuliers, des familles et des collectivités.

• Les valeurs au cœur de l'économie sociale et les règles démocratiques qui les régissent favorisent l'autonomisation des utilisateurs et des employés au sein des organismes qui offrent des services directs. Par exemple, le mouvement de vie autonome fait en sorte que les utilisateurs participent activement à la prise de décisions qui les concerne, plutôt que d'être considérés comme des bénéficiaires passifs. Cette approche est en opposition directe avec les réformes traditionnelles de la politique d'aide sociale qui fait en sorte que l'utilisateur est uniquement considéré comme étant le destinataire des services sociaux. L'autonomisation des travailleurs a également des répercussions positives sur la qualité de vie dans les milieux de travail ainsi que sur la santé et le bien être des employés.

• L'économie sociale a la capacité de mobiliser la société civile afin d'amorcer une réforme de la politique sociale et de contribuer ainsi au renforcement des moyens d'action ou à la participation active des citoyens. La mise sur pied de services de garde de la petite enfance au Québec depuis les années 70 et l'entrée en vigueur de la nouvelle politique familiale en 1997 le démontrent bien.

• L'économie sociale peut exercer une influence positive sur les valeurs et les pratiques d'organismes publics et à but lucratif. Cela comprend notamment des structures de gouvernance plus démocratiques dans le secteur public, une ouverture accrue à l'égard de l'autonomisation des utilisateurs et des travailleurs et une importante participation de la part des collectivités locales et de leurs réseaux.

Au cours des 30 dernières années, un grand nombre d'organismes de l'économie sociale ont adopté des pratiques novatrices en fonction des problèmes grandissants sur le plan de la santé et sur le plan social (Vaillancourt, 2002; Vaillancourt et Dumais, 2002). En voici des exemples au Québec :

• Accès-Cible (Santé mentale et travail) est un organisme qui offre des activités d'intégration au travail aux personnes ayant des troubles mentaux. Au cours des 14 dernières années, Accès-Cible a permis à plus de 800 personnes de participer à des ateliers de groupes, d'acquérir des compétences en travail de bureau, de bénéficier de services d'emploi et de recevoir une formation professionnelle. Environ 60 % des participants ont obtenu un emploi qui leur a permis d'exercer un meilleur contrôle sur leur vie et leur santé (Dumais, 2001).

• Il est bien connu que les soins apportés aux jeunes enfants et la stimulation de ces derniers ont une incidence positive sur leur développement et leur santé future. L'orientation sans but lucratif des services de garde et la participation démocratique des parents et des employés aux conseils d'administration des garderies sont des caractéristiques propres au programme du Québec. Cet environnement renforçant l'autonomie est un déterminant positif du bien être, non seulement des enfants et des parents mais aussi de la collectivité en entier.

• De plus en plus, les entreprises de l'économie sociale offrent des services domestiques (nettoyage et entretien, préparation de repas, etc.) à une population vieillissante ou à des personnes souffrant d'un handicap temporaire ou permanent. Des partenariats sont établis avec les centres locaux de services communautaires (CLSC) qui s'assurent que les recommandations adéquates sont faites.

• Le logement social assorti d'un soutien communautaire est une nouvelle pratique qui permet aux personnes vulnérables d'avoir un foyer convenable, de prendre leurs propres décisions et d'assumer les responsabilités normales d'un locataire (Vaillancourt et Ducharme, 2001; Jetté, Thériault, Mathieu et Vaillancourt, 1998; Thériault, Jetté, Mathieu et Vaillancourt, 2001). Par exemple, les organismes de l'économie sociale offrent des services de soutien communautaire (des concierges-superviseurs sur place et des visites par des intervenants) à l'intention des personnes qui n'ont pas de foyer stable en raison de problèmes de toxicomanie, de troubles mentaux et du VIH/sida.

Bien que de nombreuses personnes soignantes (qui sont pour la plupart des femmes) jugent gratifiant le fait de prodiguer des soins, lorsqu'elles sont tenues d'assumer un tel rôle sans être rémunérées, leur santé émotive et physique pourraient en ressentir les effets négatifs. Certaines femmes doivent interrompre leur carrière afin de prendre soin des membres de leur famille, ce qui nuit à leur situation financière et à leurs perspectives d'avenir. La mise sur pied de services liés à l'économie sociale qui ne sont pas offerts par le secteur public (tel que le nettoyage de maisons) peut grandement aider ces femmes.

Bien que l'économie sociale, tout comme le secteur privé à but lucratif, crée des emplois dont la qualité varie, les femmes qui prodiguent des soins contre une faible rémunération dans l'économie sociale bénéficient généralement de peu d'avantages. Dans certaines régions du Canada, les femmes qui reçoivent de l'aide sociale peuvent être obligées d'occuper ces emplois, peu importe leurs intérêts ou leur expérience. Toutes ces situations peuvent entraîner la détérioration de la santé des femmes soignantes à court et à long terme.

Politiques, pratiques et recherches

Il a été démontré au Québec (et ailleurs) que le fait de soutenir l'économie sociale peut permettre de traiter efficacement les questions actuelles et urgentes touchant les politiques sur le plan de la santé et sur le plan social. Voici des façons d'y parvenir :

• des garderies abordables pour tous;

• le logement social assorti d'un soutien communautaire comme solution de rechange viable au placement en établissement;

• des programmes d'intégration au travail à l'intention des citoyens vulnérables et victimes d'exclusion sociale;

• l'aide apportée à une population vieillissante afin qu'elle demeure indépendante à domicile et dans la collectivité.

Les démarches visant à accroître les soins offerts par la collectivité par l'entremise d'organismes de l'économie sociale peuvent contribuer à alléger le fardeau des aidants naturels, qui sont des femmes dans la grande majorité des cas. Cependant, les décideurs doivent s'assurer que ce soutien est concrétisé et accessible (et pas seulement « promis »), c'est à dire qu'il ne soit pas offert aux dépens des femmes en les privant d'un emploi stable dans le secteur public.

Même lorsque l'économie sociale permet de réaliser des progrès décisifs au niveau des politiques, les gains demeurent précaires à moins que les services de santé et que d'autres secteurs au sein du gouvernement adoptent des politiques qui :

• apportent un financement durable et adéquat permettant aux organismes de renforcer et d'élaborer leurs activités et de conserver leur indépendance et leurs méthodes de travail renforçant l'autonomie;

• reconnaissent la contribution de l'économie sociale;

• n'obligent pas les organismes sans but lucratif à adopter les modèles de gestion et d'évaluation du secteur privé afin de livrer une concurrence aux entreprises privées;

• appuient le contrôle local et la participation de représentants du secteur de l'économie sociale à la prise de décisions et aux processus de consultation;

• confèrent aux organismes de l'économie sociale un rôle accru en tant que partenaires dans le secteur de la politique sociale;

• tiennent particulièrement compte du genre et de la culture;

• ne transfèrent pas tout le travail accaparant et peu rémunéré au secteur de l'économie sociale tout en permettant l'élargissement des services profitables du secteur privé;

• soutiennent l'intégration des soins actifs de la santé aux soins apportés par la collectivité, plutôt que de séparer les deux, ce qui privilégie le modèle médical et non les déterminants sociaux de la santé.

Les dirigeants des services de santé peuvent envisager d'élargir les alliances avec les organismes de l'économie sociale en vue d'améliorer les conditions de vie qui ont une incidence sur la santé et le bien-être.

En ce qui concerne le travail qui consiste en l'apport de soins, l'inégalité des femmes dans les ménages et sur le marché du travail doit être reconnue et examinée. Une approche en matière d'économie sociale préconisant l'organisation démocratique du travail devrait favoriser l'équité en faisant en sorte que le travail qui consiste en l'apport de soins soit équitablement gratifiant et réparti. Étant donné ce que nous connaissons des facteurs déterminant la santé, une telle équité contribuerait nécessairement à l'amélioration de la santé des femmes.

Références

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