Les déterminants sociaux de la santé :
L'inégalité du revenu comme facteur déterminant de la santé

Le présent résumé repose principalement sur les rapports et les exposés de Katherine Scott, analyste principale des politiques, Conseil canadien de développement social, et Richard Lessard, directeur de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre. Les exposés ont été préparés dans le cadre de la conférence sur les déterminants sociaux de la santé pendant toute la durée de vie, qui a eu lieu à Toronto en novembre 2002.

Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles des auteures, et ne reflètent pas nécessairement le point de vue officiel de l'Agence de la santé publique du Canada.

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Situation actuelle

• De 1997 à 2000, le revenu personnel des Canadiens a augmenté en raison d'une hausse des niveaux d'emploi (surtout chez les employés à plein temps) et du revenu. Par conséquent, le taux de pauvreté a chuté au cours de la deuxième partie des années 1990. Or, le taux de pauvreté de tous les Canadiens, sauf, fait notable, les personnes âgées, demeure plus élevé qu'il l'était avant la récession de 1989. Ces données laissent supposer que le nombre de personnes et de familles pauvres au Canada a augmenté de façon « structurelle » et que la croissance du pays ne suffit pas à contrer la pauvreté (Scott, 2002).

• Le fait de ne pouvoir ramener le seuil de pauvreté à celui de 1989, tout au moins, témoigne de l'inégalité croissante du revenu au Canada. L'écart de pauvreté, c'est-à-dire l'écart entre le seuil de pauvreté et le revenu moyen des familles et des personnes pauvres vivant sous ce seuil, a augmenté au cours des dix dernières années et ce, malgré une économie prospère.

• Cet accroissement au niveau de l'inégalité du revenu se manifeste surtout lorsque l'on compare le revenu moyen des familles se situant au haut et au bas de l'échelle des revenus. Les revenus sur le marché du travail se sont davantage polarisés. Les impôts et les transferts ont contribué à contrebalancer cette inégalité croissante.

Par exemple, en 2000, la part de revenu des familles se situant au bas de l'échelle du revenu (premiers 20 p. 100) issus des salaires et des investissements était de 2,8 p. 100, contre 45,1 p. 100 chez les familles appartenant au quintile supérieur. On obtient donc un ratio de 16,1 pour 1. Après les transferts et les impôts, la part de revenu des familles les plus pauvres étaient de 7,3 p.100 par rapport à 38,8 p.100, ce qui représente un ratio de 5,3 pour 1. Pourtant, lorsqu'on examine le revenu net d'impôt, on constate toujours une inégalité croissante du revenu. (Scott, 2002).

L'écart au niveau du revenu s'accentue graduellement, au même titre que la distance sociale entre les personnes et les familles au sein des communautés. Par exemple, une récente étude menée à Toronto a démontré que l'écart entre les communautés pauvres et les communautés nanties s'est également accentué en terme « d'espace social » (CCDS et UWGT, 2002). Bon nombre de quartiers sont encore très hétérogènes en ce qui a trait au revenu, et le faible revenu est encore très répandu d'un bout à l'autre de la ville. Pourtant, il est troublant de constater la ségrégation résidentielle des gens très pauvres. Une étude menée par Statistique Canada a également révélé que la ségrégation économique croissante a contribué à accentuer les inégalités entre les quartiers de cinq des huit villes qui ont fait l'objet de cette recherche entre 1990 et 1995. Il s'agit de Québec, Montréal, Winnipeg, Calgary et Edmonton (Myles, Picot et Pyper 2000).

Facteurs sous-jacents

La richesse et le revenu croissants des gens qui se trouvent en haut de l'échelle des revenus constituent l'une des principales raisons de la croissance des inégalités de revenu. (Morissette, Zhang et Drolet, 2002). Du même coup, la diminution des programmes clés de soutien au revenu, particulièrement ceux qui ciblent la population en âge de travailler, est nécessaire à la compréhension de la stagnation des revenus au bas de l'échelle. L'introduction, en 1996, du nouveau programme d'emploi et d'assurance, a eu pour effet de bloquer l'accès de nombreux groupes de travailleurs, dont des femmes et des jeunes, à cet important soutien du revenu. Les réformes adoptées au Canada en matière d'assistance sociale ont également restreint l'admissibilité et réduit le niveau des prestations. Alors que le revenu des Canadiens occupant un emploi stable a commencé à augmenter vers le milieu des années 90, les gens ayant recours à l'aide sociale, eux, se sont vus subséquemment marginalisés par le biais des mesures gouvernementales visant à couper les niveaux de prestations. De façon similaire, les programmes clés de soutien à l'emploi, tels que la garde d'enfants, ont été systématiquement éliminés dans bon nombre de provinces. (Scott, 2002).

La tendance croissante de l'inégalité malgré la redistribution des revenus laisse entendre que les gouvernements n'ont pas réussi à servir de médiateur dans l'inégalité croissante des revenus. À vrai dire, la coupure des transferts de revenu a exacerbé le problème pour les gens dont les revenus occupent les deux derniers quintiles. (Scott, 2002).

Incidence de l'inégalité du revenu sur la santé

Dans son exposé, Richard Lessard s'est servi de l'expérience montréalaise pour étudier la corrélation entre les revenus des quartiers, le lieu de résidence sur l'île de Montréal et l'état de santé. Cette démarche était basée sur le rapport annuel de 2002 portant sur la santé de la population montréalaise intitulé : La santé urbaine une condition nécessaire à l'essor de Montréal (Direction de la santé publique, 2002). Ce rapport établit aussi les corrélations entre Montréal et d'autres villes canadiennes, en se basant sur des données publiées par Statistique Canada et l'Institut canadien d'information sur la santé. Voici quelques-unes des conclusions saillantes :

• En comparaison avec Ottawa, Toronto, Winnipeg, Calgary et Vancouver, Montréal avait, en 2001, la plus forte proportion de personnes âgées (15,3 p. 100) et de familles monoparentales (33 p. 100) ainsi que le taux de chômage (10 p. 100) et l'indice de pauvreté les plus élevés (Canada =100; Montréal =177). Montréal avait la plus faible proportion de logements occupés par le propriétaire (35, 8 p. 100) en 2001 ainsi que la plus faible proportion du revenu gagné par la moitié des ménages la plus pauvre en 1995 (18 p. 100).

• Montréal se classe parmi les pires villes au chapitre de la santé. Par exemple, Montréal a vu doubler le pourcentage de fumeurs comparativement à Vancouver. 39 p. 100 des Montréalais qui fument ont un faible revenu, comparativement à 30 p. 100 qui ont un revenu élevé.

• En 2002, 12, 9 p. 100 des Montréalais étaient bénéficiaires de l'aide sociale. La majorité de ces citoyens vivaient dans six régions desservies par des CLSC (la plupart dans le sud-ouest et le centre est de Montréal)

• Les résidents de ces quartiers étaient plus susceptibles de considérer leur quartier comme étant peu sécuritaire. Ils présentaient une espérance de vie sensiblement plus faible, une plus forte incidence de grossesses chez les adolescentes et un plus haut taux d'hospitalisation évitable et de mortalité que les autres quartiers de Montréal.

• L'amélioration de la santé des Montréalais exige une réduction et une éventuelle élimination des inégalités en matière de santé liées au revenu auxquelles font face les résidents de certains quartiers de la région.

Politiques, pratiques et recherches

Il est essentiel de traiter les questions de la pauvreté et de l'inégalité des revenus pour connaître une amélioration de l'état de santé de tous les Canadiens et permettre l'établissement d'une conjoncture favorable à une réforme efficace des soins de santé. L'objectif consiste à réduire cette inégalité par le biais d'une meilleure réglementation du marché du travail conjointement avec une amélioration des prestations de revenu et de l'aide sociale. Comme le démontre l'expérience de nombreux pays européens, cette formule fonctionne pour tous même pour les groupes les plus vulnérables de la société. (Scott, 2002).

Aucun montant d'argent injecté dans le système de santé et aucune réforme ne contribuera à réduire de façon efficace les inégalités en matière de santé tant qu'on n'abordera pas les questions de la situation géographique en rapport avec le revenu et les disparités sociales. Une telle démarche nécessite des partenariats avec d'autres secteurs tels que les administrations municipales, les secteurs de l'éducation et du travail, le secteur privé et les organismes communautaires. (Lessard, 2002).

Les politiques et les programmes doivent chercher à :

• garantir un revenu adéquat, pour se maintenir en santé, à tous les citoyens par le biais de la rémunération et des transferts de revenu;

• faciliter l'accès à l'éducation et à la formation (dont la garde d'enfants) et offrir des occasions valables de travail aux familles à faible revenu, plus particulièrement aux familles monoparentales;

• fournir l'accessibilité à des services sociaux et de soins de santé primaires à tous les résidents ainsi que des occasions sportives et récréatives abordables pour tous;

• offrir un soutien aux quartiers mixtes qui incluent des logements abordables et éviter de créer des ghettos de gens pauvres dans des quartiers spécifiques; et

• aborder les inégalités régionales et géographiques au chapitre de la santé et du revenu.

Selon certains analystes, on devrait effectuer davantage de recherche sur les retombées du faible revenu et des inégalités de revenu sur la santé des personnes et des communautés. D'autres croient qu'on devrait s'attarder à mieux comprendre comment mettre à profit les divers programmes et politiques pour remédier aux effets négatifs des inégalités en matière de revenu. Toutes ces recherches doivent être sensibles aux différences liées au sexe, à la race, à l'ethnicité, à l'âge et à l'emplacement géographique.

Devrait-on prioriser la pauvreté ou la réduction à plus grande échelle de l'inégalité du revenu? Lesquels de ces programmes d'action sont-ils les plus susceptibles d'entraîner une réduction des disparités au chapitre de la santé?

Ces programmes d'action sont-ils présents dans le système de santé? Les réponses à ces questions et à d'autres aideront les responsables de l'élaboration des politiques et les intervenants à mieux comprendre les inégalités du revenu comme facteur déterminant de la santé.

Références

CANADIAN COUNCIL ON SOCIAL DEVELOPMENT AND THE UNITED WAY OF GREATER TORONTO. A Decade of Decline: Poverty and Income Inequality in the City of Toronto in the 1990s, 2002.

DIRECTION DE SANTÉ PUBLIQUE, RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE MONTRÉAL-CENTRE. Urban Health: A Vital Factor in Montreal's Development, 2002.

LESSARD, R. Income and Income Distribution: The Montreal Perspective, exposé présenté lors de la conférence sur les déterminants sociaux de la santé pendant toute la durée de vie, tenue à Toronto en novembre 2002.

MORISSETTE, R., ZHUNG, X. et M. DROLET. L'évolution de l'inégalité de la richesse au Canada, 1984-1999, Document de travail n° 187, Direction des études analytiques documents de recherche, Statistique Canada, février 2002.

MYLES, J., PICOT, G. et W. PYPER. Inégalité entre les quartiers des villes canadiennes, Document de travail n° 160, Direction des études analytiques documents de recherche, Statistique Canada, décembre 2000.

SCOTT, K. A Lost Decade: Income Equality and the Health of Canadians, document présenté lors de la conférence sur les déterminants sociaux de la santé pendant toute la durée de vie, tenue à Toronto en novembre 2002.