Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales

Protocole de surveillance des maladies respiratoires graves

Surveillance de l'influenza chez les adultes hospitalisés 2009 - 2010

Groupe de travail : B. Amihod, C. Frenette, D. Gravel, A. McGeer, D. Moore, K. Suh, G. Taylor (président), J. Vayalumkal et A. Wong

Table des matières

1. Introduction
   • Fondement
   • Objectifs
2. Méthodologie
3. Considérations d'éthique

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Appendices

1. Surveillance des cas d'influenza confirmés en laboratoire – Formulaire d'information sur les patients PDF version (222 KB)
2. Registre hebdomadaire des cas PDF version (31 KB)
3. Formulaire d'information sur le dénominateur des cas d'influenza confirmés en laboratoire PDF version (43 KB)
4. Définition des cas pour la surveillance des cas d'influenza confirmés en laboratoire PDF version (30 KB)
5. Instructions pour remplir le formulaire d'information sur les patients PDF version (222 KB)

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Introduction

L'influenza continue d'être une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients et elle provoque une augmentation considérable des coûts hospitaliers pendant la saison grippale. Le PCSIN a mené des opérations de surveillance des cas d'influenza confirmés en laboratoire, auprès de patients âgés de 16 ans et plus, au cours des trois dernières saisons grippales. Les patients observés étaient les malades atteints d'influenza dont l'affection a été confirmée en laboratoire par l'obtention d'un résultat positif dans le cadre d'un test expéditif d'antigènes, d'une réaction en chaîne par polymérase (RCP) ou d'une culture d'influenza A ou B.

Un total de 532 patients assujettis à un de ces tests en laboratoire ont été déclarés être atteints de l'influenza, au cours de deux premières saisons grippales, dont 182 en 2006-2007 et 350 en 2007-2008. Parmi ce nombre, 371 d'entre eux (70 %) ont été déclarés atteints de l'influenza du type A et 161 (30 %) de l'influenza du type B. En outre, 13 patients de la saison 2006-2007 et 8 patients de la saison 2007-2008 ont été déclarés être atteints d'une maladie semblable à la grippe, ou syndrome grippal, au cours d'une éclosion. L'âge moyen des patients atteints d'influenza dont la maladie a été confirmée en laboratoire, était de 67 ± 21 ans (âge médian, 74; écart, 16-99). Il a été conclu que 412 patients (76 %) ont acquis la maladie au sein de leur communauté et 133 patients (24 %) l'ont contractée dans un milieu de soins de santé. L'incidence moyenne générale de la contamination des patients au sein de leur communauté, au cours de la première saison grippale, était de 10,9 par 10 000 de patients admis (écart de 2,0 à 23,0) et de 26,9 par 10 000 patients admis (écart de 0,8 à 47,2) au cours de la deuxième saison grippale. Le taux d'influenza acquise en milieu de soins de santé était de 4,3 par 100 000 patients-jours (écart de 0 à 15.5) et de 5,4 par 100 000 patients-jours (écart de 0 à 26,9) au cours de la deuxième saison grippale. L'affection causée par l'influenza a été la cause, ou a contribué, au décès de 9 patients (5 %), lesquels avaient tous 62 ans ou plus. On ne dispose pas encore des données correspondantes à la saison 2008-2009.

Vers la fin de la saison grippale 2008-2009, on a identifié une nouvelle souche du virus de l'influenza H1N1 d'origine porcine, laquelle a provoqué, au Mexique, des éclosions d'une infection respiratoire accompagnée de fièvre^1,2. Il a été constaté que cette nouvelle souche du virus officiellement appelé  « virus de l'influenza H1N1 », contient des gènes provenant de virus de l'influenza A humaine, porcine et aviaire. La présence de ce virus a été relevée dans d'autres régions du monde, dont le Canada et les États-Unis, ce qui a induit l'OMS à déclarer la Phase 5 de l'alerte pandémique le 25 avril 2009³. Ce niveau d'alerte indique qu'il y a lieu d'une propagation considérable de la maladie chez les humains. En date du 29 mai 2009, 53 pays ont rapporté officiellement un total de 15 510 cas d'infection par le virus de l'influenza H1N1, dont  99 cas de décès⁴. Au Canada, on a rapporté un total de 921 cas d'infection du virus de l'influenza H1N1 confirmés en laboratoire, dans 9 provinces et 1 territoire de notre pays. (Les rapports mis à jour d'infection par le virus de l'influenza H1N1 sont affichés sur le site Web de l'ASPC à l'adresse http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/swine-porcine/surveillance-fra.php). L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a réagi rapidement face à l'apparition du virus de l'influenza H1N1, en mobilisant le Centre d'opérations d'urgence du Portefeuille de la santé (COU PS) au niveau d'alerte 4 (pleine mobilisation) le 24 avril 2009, afin d'apporter son soutien aux provinces et aux territoires et d'offrir son assistance au Mexique.

Le virus de l'influenza H1N1 se transmet d'une manière semblable aux autres virus de l'influenza⁵. La période d'incubation de cette maladie varie de 1 à 7 jours et ses signes peuvent varier d'une affection respiratoire bénigne circonscrite chez certains patients, à des manifestations plus graves pouvant même provoquer la mort, chez d'autres patients1,5. Les manifestations cliniques de l'infection par le virus de l'influenza H1N1 sont habituellement pareilles à celles de l'influenza saisonnière : fièvre (94 % des cas), toux (92 %) et maux de gorge (66 %). Cependant, 25 % des patients présentent des vomissements et un autre 25 % de la diarrhée, des signes qui ne sont pas typiques de l'influenza saisonnière^1,6. On a également relevé des frissons, de la rhinorrhée, des maux de tête, de l'essoufflement, des myalgies, des arthralgies et de l'épuisement chez certains patients⁶.

Vers la mi-mai 2009, il a été décidé de baisser le degré de mobilisation du COU PS au Niveau 2 (vigilance accrue) à partir du 29 mai 2009, à 17 h HAE. On a également proposé un nouveau modèle d'intervention permettant la coordination continue des opérations de surveillance du virus de l'influenza H1N1, selon lequel on procède au rapport immédiat de chaque cas, au lieu de procéder à la surveillance générale des collectivités. Le but principal de cette approche est d'évaluer de manière continue la propagation géographique du virus de l'influenza H1N1 au Canada, ainsi que de surveiller la gravité et la portée de sa transmission, afin de mettre en place des mesures de santé publique, lorsque nécessaires pour freiner la propagation de la maladie et atténuer le fardeau qu'elle représente. Bien que la plupart des mesures de surveillance soient déjà en place, grâce au système Surveillance de l'influenza, on propose des améliorations supplémentaires dont, notamment, la mise en place d'un système de surveillance en milieu hospitalier permettant de faire le suivi des patients atteints de l'influenza qui sont admis à l'hôpital, ainsi que des patients hospitalisés qui acquièrent cette maladie au cours de leur hospitalisation. Toutes les autorités provinciales et territoriales se sont montrées en faveur de la mise en place d'un système de surveillance en milieu hospitalier par l'intermédiaire du PCSIN.

Dans ce contexte, on a demandé au PCSIN de prolonger ses opérations saisonnières de surveillance de l'influenza confirmée en laboratoire, de manière à rapporter à l'année longue, aussi bien les cas confirmés de grippe, que les cas d'hospitalisation diagnostiqués d'une affection possiblement associée à la grippe. Il est important de mettre en place un système de surveillance du milieu hospitalier en temps réel qui soit capable de relever tous les cas d'influenza survenus en milieu de soins de santé et les décès y conséquents, afin d'être en mesure de surveiller les tendances et les caractéristiques des manifestations graves associées à cette maladie.

1.1 Justification :

Ce serait très utile de mettre en place une infrastructure de surveillance efficace, opérant en temps réel, qui facilite le dépistage et le contrôle des nouvelles infections respiratoires au Canada, afin de permettre aux responsables politiques, aux hôpitaux et aux cliniciens d'être prêts à intervenir en cas d'apparition d'un nouveau virus de l'influenza ou de la réapparition du virus de l'influenza H1N1. Il est notoire que la capacité des hôpitaux de gérer adéquatement la grippe pandémique dépendra de leur compréhension du fardeau que représentent les infections respiratoires graves acquises au sein de la communauté et en milieu de soins de santé. Cette opération de surveillance permettra de mieux comprendre le fardeau de l'influenza chez les adultes hospitalisés dans les établissements canadiens et d'évaluer la capacité actuelle des hôpitaux de gérer l'influenza saisonnière chez les adultes.

De plus, la mise en place d'un système de surveillance en milieu hospitalier, capable de relever les cas d'hospitalisation et de décès causés par l'influenza, permettra de surveiller les tendances des maladies graves associées à l'influenza et de les caractériser. Effectuer le suivi de patients hospitalisés à cause d'une maladie respiratoire constitue une méthode subtile d'identifier les souches virulentes du virus de l'influenza qui circulent au sein de la communauté, même s'il est notoire que tous les patients hospitalisés à cause d'une maladie respiratoire grave ne subissent pas des tests de dépistage de l'influenza. Le système hospitalier en temps réel que l'on propose se fonde sur deux stratégies principales :

1. La surveillance des cas d'hospitalisation associés à l'influenza, grâce au suivi du nombre de patients admis en raison d'un diagnostic possiblement associé à l'influenza. Une grande partie des cas d'influenza sont admis pour pneumonie, crise d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou crise d'asthme, même parfois pour insuffisance cardiaque congestive. Par conséquent, le suivi des patients hospitalisés en raison d'un des diagnostics prévus ci‑dessous (voir 2.3.2) pourrait servir de système d'alerte en cas d'une augmentation du nombre de patients admis pour des raisons associées à l'influenza; cela permettrait aussi de surveiller les admissions associées à l'influenza en cas d'épidémie ou de pandémie (tendances : augmentation, plateau et diminution). Ce système sera uniquement employé comme outil de surveillance.
2. La surveillance des patients hospitalisés dont l'infection par l'influenza a été confirmée, y compris les patients atteints du virus de l'influenza H1N1, afin de définir les segments de la population à risque élevé, les résultats et l'efficacité des traitements et des interventions. Ainsi, les cadres décisionnaires pourront prendre connaissance d'informations importantes concernant, notamment, les segments de la population qui devraient être vaccinés avec priorité, les traitements antiviraux et la gestion des lits d'hôpital.

1.2 Objectif

1. Définir l'incidence, les résultats, l'épidémiologie et les mesures de contrôle de l'infection concernant l'influenza confirmée en laboratoire chez les adultes hospitalisés dans les hôpitaux participant au PCSIN.
2. Surveiller les tendances des cas d'hospitalisation associés à l'influenza, suivant une liste précise de diagnostics d'admission.

2. Méthodologie

• 2.1 Période de surveillance :
  

  Les opérations de surveillance seront effectuées à partir du 1^er juin 2009 jusqu'au 31 mai 2010 et viseront tous les cas d'influenza confirmés en laboratoire, ainsi que tous les cas d'admission associée à l'influenza. Ces opérations auront lieu dans tous les hôpitaux participant au PCSIN qui font actuellement partie des opérations de surveillance de l'influenza confirmée en laboratoire de 2008-2009. On demandera aux autres hôpitaux appartenant au réseau du PCSIN de s'intégrer aux opérations de surveillance à partir du 1^er juillet 2009, jusqu'au 31 mai 2010. Cependant, s'ils le désirent, les hôpitaux pourront procéder rétrospectivement à la collecte de données à partir du 1er juin 2009. Les hôpitaux pourront choisir d'appliquer les opérations de surveillance soit 1) aux cas d'influenza confirmés en laboratoire ou 2) aux cas d'admission avec un diagnostic associé à l'influenza ou 3) les deux.

• 2.2 Établissements admissibles :
  Tous les hôpitaux faisant partie du réseau du PCSIN qui admettent des patients adultes (âges de 16 ans ou plus).
• 2.3 Patients admissibles :
  2.3.1 Surveillance des cas d'influenza confirmés en laboratoire
  Patients hospitalisés âgés de 16 ans ou plus, présentant un épisode d'influenza qui satisfait aux critères suivants :
  1. Il s'agit d'un cas d'influenza confirmé en laboratoire :

     • c.-à-d. ayant obtenu un résultat positif à la suite d'un test expéditif des antigènes, d'un test de RCP (réaction en chaîne par polymérase) ou d'une culture virale de l'influenza. (Remarque : En ce qui concerne les tests expéditifs d'antigènes faussement positifs, si un test est jugé être faussement positif par un membre du Comité canadien d'épidémiologistes hospitaliers (CCEH) ou par le laboratoire de ce comité, le cas doit être exclu.)

       or
     • il s'agit d'un cas faisant partie d'une éclosion d'influenza acquise en milieu de soins de santé, sans que l'on ait effectué de tests.
  2. L'échantillon ayant donné un résultat positif a été prélevé entre le 1er juin 2009 et le 31 mai 2010, inclusivement.
  3. Le patient a sollicité l'admission à l'hôpital participant au PCSIN à cause d'une affection pour laquelle on lui a fait passer un test de dépistage de l'influenza ou le patient a acquis la maladie dans l'hôpital participant, au cours de la période de surveillance. Tous les services hospitaliers font l'objet des opérations de surveillance, notamment : les soins de longue durée, les unités de soins alternatifs (en attente de placement), les unités psychiatriques et les soins de maternité.

  2.3.2 Surveillance des cas admis avec un diagnostic associé à l'influenza
  Patients hospitalisés dans un hôpital participant au PCSIN, âgés de 16 ans ou plus, avec un des diagnostics suivants :

  • Influenza
  • Pneumonie (de quelque type qui soit)
  • Bronchite
  • Bronchiectasie
  • Crise aiguë d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
  • Crise aiguë d'asthme et/ou essouflement
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Infarctus du myocarde ou douleur thoracique (angine)
  • Autres infections des voies respiratoires inférieures (pas de précisions)

  Pour le moment, les opérations de surveillance visent uniquement les patients admis sur le fondement de ces diagnostics précis. Cependant, il est possible que cette liste soit modifiée au fur et à mesure que l'on prend connaissance de nouvelles données concernant le virus de l'influenza H1N1 ou d'autres virus de l'influenza saisonnière.

• 2.4 Exclusion:

  Tous les patients n'étant pas hospitalisés dans des hôpitaux faisant partie du PCSIN. Par exemple, les patients traités dans les cliniques externes, les soins ambulatoires, les services d'urgences dans le cadre de consultations ne donnant pas lieu à l'hospitalisation du patient.

• 2.5 Collecte de données :

  2.5.1 Cas d'influenza confirmés en laboratoire
  La collecte de données au sujet de ces cas peut être effectuée en temps réel ou, si nécessaire, en effectuant un examen rétrospectif du dossier médical. Le formulaire de collecte d'information sur le patient doit être rempli pour chaque cas d'influenza confirmé en laboratoire (Annexe A). Ces formulaires doivent être remplis à la main et transmis à l'ASPC; une photocopie devrait être consignée dans les dossiers du CCHE. Les formulaires remplis devraient être transmis à l'ASPC une fois par mois. Les résultats des données peuvent lui être transmis aussitôt qu'ils sont disponibles. Les chiffres totaux des cas confirmés en laboratoire au cours de la semaine (du dimanche jusqu'au samedi) doivent être envoyés à l'ASPC par télécopieur chaque lundi de la semaine suivante, à l'heure de fermeture des bureaux (Annexe B).

  2.5.2. Cas d'hospitalisation en raison d'un diagnostic associé à l'influenza
  

  La collecte de données est effectuée sur une base hebdomadaire, du dimanche au samedi, et sous la forme d'une ligne correspondant à chaque jour de la semaine (Annexe B). Voici les renseignements qui doivent être inscrits : la date d'admission, le diagnostic d'admission, la date de naissance ou l'âge du patient, son sexe. Lorsque possible, il faut également relever le nombre total des admissions hebdomadaires. La liste des lignes de chaque semaine doit être envoyée à l'ASPC par télécopieur chaque lundi, à l'heure de fermeture des bureaux (conformément au paragraphe 2.5.1)

• 2.6 Données concernant le dénominateur :
  

  Chaque établissement participant doit transmettre, à la fin de chaque trimestre (chaque 3 mois), un formulaire d'information dûment rempli sur les dénominateurs des opérations de surveillance des cas d'influenza confirmés en laboratoire (Annexe C). Chaque établissement participant doit présenter les dénominateurs suivants :

  1. Nombre de patients adultes admis (si ce chiffre n'a pas été inclus dans les rapports hebdomadaires),
  2. nombre de patients-jours (patients adultes),
  3. nombre de tests de dépistage de l'influenza effectués dans l'établissement.

• 2.7 Analyse :
  L'analyse primaire est de caractère descriptif : on calcule le taux de patients atteints d'influenza ayant été admis par 1 000 admissions, ainsi que le taux de patients atteints d'influenza ayant contracté cette maladie en milieu de soins de santé par 10 000 patients-jours. Il faut décrire les variations qui existent selon les diverses régions géographiques (Ouest, Centre, Est du Canada) et selon les provinces et territoires, en ce qui concerne les taux de tests de dépistage et des taux de maladie. Si l'état de mobilisation du Centre d'opérations d'urgence du Portefeuille de la santé (COU PS) est élevé de nouveau aux Niveaux 3 ou 4, ces taux doivent être calculés selon les villes du Canada. Le fardeau de la maladie doit être calculé en tenant compte de la mortalité (l'influenza étant la cause primaire ou une cause contributive) et de la durée d'hospitalisation dans l'unité de soins actifs (tronquée le 30e jour). L'analyse descriptive de la gestion antibiotique et virale permettra aux planificateurs de la lutte contre la pandémie de comparer les pratiques courantes et les recommandations proposées en cas de pandémie et les données sur la bactérémie leur permettront de comprendre avec précision la contribution des infections de staphylocoques et de streptocoques aux cas de morbidité grave.

• 2.8 Limitations:

  Ce système de surveillance sous‑estime systématiquement le fardeau des affections graves causées par l'influenza chez les adultes. Les diagnostics viraux ne sont employés en médecine que de manière restreinte et variable chez les adultes et les cas diagnostiqués ne représentent qu'une fraction minime du véritable nombre de cas. Cependant, dans le contexte inquiétant actuel causé par le virus de l'influenza H1N1, on prévoit qu'un plus grand nombre de patients présentant des symptômes de syndrome grippal seront assujettis au test de dépistage de virus. Il est possible que le taux de cas d'influenza confirmés en laboratoire soit supérieur au taux de la période de surveillance antérieure, cependant cette augmentation pourrait être causée par l'augmentation de tests de dépistage.

  En outre, les cas d'hospitalisation recensés ne seront pas obligatoirement causés par l'influenza, mais provoqués directement par une complication apparue après que le taux d'excrétion virale ait baissé à un niveau non détectable. Il faut également noter que, dans le cadre de cette opération de surveillance, nous disposerons d'une capacité très limitée de détecter la transmission de l'influenza; les maladies respiratoires sont très courantes, tant chez les employés que chez les patients, pendant la saison hivernale et il est possible que cette opération de surveillance ne relève pas la plus grande partie de cas de transmission.

  Le recensement des diagnostics d'admission à l'hôpital peut s'avérer d'une portée limitée dans le cadre du dépistage précoce d'un nouveau virus de la grippe ou de la réapparition du virus de l'influenza H1N1. Cependant, cette méthode sera d'une grande utilité en cas d'épidémies ou de pandémies pour déterminer les tendances de la maladie (croissance, plateau et diminution). La constatation précoce d'une augmentation des cas d'hospitalisation diagnostiqués d'une affection associée à l'influenza permettra aux cliniciens et aux autorités fédérales, provinciales et territoriales de se préparer à la réapparition ou à l'apparition d'un nouveau virus grippal. En dépit des limitations inhérentes, ces données nous permettront d'augmenter considérablement nos connaissances sur l'influenza et sur la gestion de cette maladie dans les hôpitaux.

3. Considérations d'éthique

La présente proposition pourrait être assujettie à l'approbation du comité d'examen de l'hôpital : cela dépend de la question de savoir si les données collectées font partie ou non du programme de contrôle de l'infection en place dans l'hôpital en cause et s'il est nécessaire d'obtenir l'approbation éthique du comité pour participer au PCSIN de partage de renseignements. Chaque établissement est responsable d'obtenir l'approbation de son comité d'examen lorsque nécessaire.

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Références

1. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin Influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;361. http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0903810.pdf
2. CDC. Update: Novel influenza A (H1N1) virus infections - worldwide, May 6, 2009. MMWR 2009;58(17):453-458. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5817a1.htm
3. Coker R. Swine flu: Fragile health systems will make surveillance and mitigation a challenge. BMJ 2009;338:b1791 http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/338/apr30_3/b1791.pdf
4. WHO. Influenza A (H1N1) – update 33. http://www.who.int/csr/don/2009_05_19/en/index.html
5. CDC. H1N1 Flu: Interim guidance for clinicians on identifying and caring for patients with swine-origin influenza A (H1N1) virus infection. http://www.cdc.gov/h1n1flu/identifyingpatients.htm
6. Weintrub PS. The CDC's report on the new swine-origin influenza A (H1N1 virus). Journal Watch Pediatrics and Adolescent medicine. May 8, 2009. http://pediatrics.jwatch.org/cgi/content/full/2009/508/1