Maladie mentale et violence : Un lien démontré ou un stéréotype?

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Remerciements

Les chercheurs sont profondément reconnaissants de la contribution des membres du Comité consultatif à la réalisation de ce projet :

M^me Bonnie Pape
Directrice des programmes
Association canadienne pour la santé mentale
Bureau national
Toronto (Ontario)

M. Alexander Saunders
Directeur général
Association des psychiatres du Canada
Ottawa (Ontario)

M^me Susan Hardie
Ancienne coordonnatrice nationale
Réseau national pour la santé mentale
Guelph (Ontario)

M. James MacLatchie
Directeur administratif
Société John Howard du Canada
Ottawa (Ontario)

M. Jim Holman
Membre du Conseil
Réseau national pour la santé mentale
Guelph (Ontario)

M^me Carol Silcoff
Conseillère en recherche
Unité de la santé mentale
Division des soins et questions de santé
Direction des systèmes pour la santé
Direction générale de la promotion et des programmes de santé
Santé Canada

M^me Ann Braden
Vice-présidente
Société canadienne de schizophrénie
Bureau national
Don Mills (Ontario)

M^me Stephanie Wilson
Agente de programmes
Unité de la santé mentale
Division des soins et questions de santé
Direction des systèmes pour la santé
Direction générale de la promotion et des programmes de santé
Santé Canada

Les auteurs tiennent à remercier de leurs précieux conseils M. Bob Shearer et M^me Nena Nera du Unité des soins, des traitements et du soutien de Santé Canada. On tient également à remercier M^me Marnie M. Hamilton, B.Sc., adjointe de recherche, qui a apporté aux chercheurs une aide précieuse sur le plan technique et sur le plan documentaire.

Préface

L'existence d'un lien éventuel entre la maladie mentale et la violence est un sujet qui intéresse les chercheurs depuis longtemps. Il est cependant de plus en plus présent dans les travaux, notamment ceux du groupe de travail fédéral/provincial/territorial sur la mise en ouvre des recommandations du groupe de travail sur les délinquants violents à risque élevé. Les défenseurs des malades mentaux ont toujours soutenu que ces personnes ne sont pas plus prédisposées à commettre des actes violents que les gens épargnés par la maladie mentale. Toutefois, des études récentes et des reportages sensationnalistes diffusés dans les médias ont laissé entendre que tel n'est pas le cas, et qu'une certaine catégorie de malades mentaux pourraient s'avérer plus violents que les sujets qui ne souffrent pas de maladie mentale.

Afin de contribuer à faire la lumière sur cette question complexe et controversée, la Direction générale de la promotion et des programmes de santé de Santé Canada ont commandé une analyse critique des ouvrages parus sur la question. Une étude a été préparée à contrat par le D^r Julio Arboleda-Florez, le D^r Heather Holley et M^me Annette Crisanti du Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale à Calgary. Les fonds nécessaires à la réalisation de ce projet ont été octroyés par l'Unité des soins, des traitements et du soutien pour le sida dans le cadre de la Stratégie nationale sur le sida de Santé Canada.

Ce projet est le fruit d'une collaboration entre les représentants de l'Association canadienne pour la santé mentale, de la Société canadienne de schizophrénie, de l'Association des psychiatres du Canada, du Réseau national pour la santé mentale et de la Société John Howard du Canada, qui font partie d'un comité consultatif.

L'étude se divise en cinq chapitres. Le chapitre 1 comprend l'introduction, des définitions et une description des méthodes de recherche. Le chapitre 2 fait la synthèse des principales conclusions dégagées des ouvrages recensés et les regroupe en trois grandes rubriques : les études axées sur la collectivité, les études menées auprès des malades mentaux et les études réalisées en milieu carcéral. Les principales associations statistiques signalées dans les ouvrages y sont décrites. Le chapitre 3 renferme une analyse critique des données associant la maladie mentale à la violence, l'objectif étant de déterminer si les associations statistiques relevées dans les études répondent aux critères épidémiologiques de causalité. Le lecteur trouvera également une liste des ouvrages cités dans le chapitre 3. Le rapport comprend aussi deux annexes : l'appendice A, qui contient une bibliographie annotée des articles analysés, et l'appendice B, qui comprend un petit glossaire des principaux termes techniques utilisés.

Le rapport devrait intéresser les nombreux intervenants des secteurs de la santé mentale, des services sociaux et de la justice pénale, notamment les dispensateurs de services, les décideurs, les responsables de programmes, les chercheurs, les consommateurs ou leurs proches.

Remarque sur la terminologie :

La terminologie utilisée pour désigner (les personnes qui présentent) de graves problèmes de santé mentale, notamment dans la bibliographie annotée, est conforme à celle que l'on retrouve dans les ouvrages recensés. Par souci d'exactitude, on a choisi de ne pas modifier les termes utilisés par les auteurs, tout en sachant que certains lecteurs auraient sans doute préféré que l'on opte pour des termes plus couramment employés comme « consommateur » ou « ex-bénéficiaire ».

Sommaire

Introduction et fondement de l'étude :

Les défenseurs des malades mentaux ont toujours soutenu que ces personnes ne sont pas plus prédisposées à commettre des actes violents que les gens épargnés par la maladie mentale. Toutefois, les personnes soignantes, les dispensateurs de soins de santé et les groupes de défense des malades se posent de plus en plus de questions sur le lien entre la maladie mentale et la violence en raison, d'une part, de reportages sensationnalistes dans les médias et d'émissions dramatiques présentées à la télévision et, d'autre part, de rapports scientifiques contradictoires. Cette question complexe a une incidence importante sur les malades mentaux et leurs familles, les dispensateurs de soins de santé et de services sociaux, les décideurs, les responsables de programmes et les intervenants du secteur de la justice pénale. Afin de contribuer à faire la lumière sur cette question, on a fait cette analyse critique des ouvrages parus sur la question.

Stratégie de recherche :

Les auteurs ont interrogé des bases de données contenant des articles scientifiques dans les domaines de la psychologie, de la sociologie, de la criminologie, du droit, de la médecine, de la philosophie, de la psychiatrie, de la psychiatrie légale et de l'épidémiologie pour trouver des articles portant sur la maladie mentale et la violence. Pour accroître l'étendue de leur recherche, ils ont utilisé un certain nombre de synonymes des termes « maladie mentale » et « violence », ce qui leur a permis d'obtenir 32 différentes combinaisons de recherche et de recueillir plus de 5 500 citations se rapportant à quelque 8 000 auteurs, 8 600 mots-clés et 940 revues publiées sur une période d'environ trente ans.

L'examen a porté principalement sur les articles parus au cours des dix à quinze dernières années, car ces articles représentent, selon les auteurs, l'essentiel des études pouvant fournir le portrait le plus récent des populations de malades mentaux. Pour que les résultats de la recherche soient utiles au plus grand nombre de personnes possible, les auteurs ont examiné des études portant sur divers types de troubles mentaux, notamment des maladies mentales fonctionnelles graves (comme la schizophrénie et les états dépressifs majeurs), la toxicomanie (en particulier l'abus d'alcool) et les troubles de la personnalité (en particulier la personnalité antisociale). Pour des raisons pratiques, la définition de la violence a été limitée aux actes comportant une agression physique et aux menaces de violence physique à l'égard d'autrui; les crimes avec violence sont compris dans cette définition.

Le présent rapport comprend des résumés détaillés de plus de 100 articles portant sur la relation entre la maladie mentale et la violence. Les études empiriques ont été groupées selon la principale population à l'étude : a) échantillons de la population générale, b) patients psychiatriques, c) détenus, d) autres études empiriques présentant de l'intérêt, et e) rapports de synthèse et exposés de positions.

Stratégie d'examen critique :

Eu égard aux torts que pourrait causer une affirmation prématurée et non démontrée suggérant l'existence d'un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence, nous avons adopté une approche scientifique rigoureuse et prudente qui nous permet de conclure à l'existence de ce lien uniquement : a) à la lumière des preuves convaincantes à l'appui de cette thèse, provenant d'études bien conçues et exécutées et b) compte tenu du fait qu'il n'existe aucune preuve convaincante infirmant cette thèse.

Nous avons adopté un cadre épidémiologique pour trouver la réponse à notre question fondamentale. L'épidémiologie étudie l'apparition des maladies et des problèmes de santé au sein des populations humaines ainsi que les facteurs qui sont à l'origine de ces maladies ou problèmes ou qui sont susceptibles d'exercer une influence sur leur évolution. Des tribunaux américains ont déclaré que les affirmations les plus crédibles sur les liens de causalité établis à l'égard des populations humaines provenaient des résultats des études s'inspirant de critères épidémiologiques.

Les épidémiologistes souscrivent à une hiérarchie de preuves où les associations statistiques établies dans le cadre d'études de cohorte bien conçues et exécutées sont les plus crédibles. Ces études définissent les sujets en fonction de la présence ou de l'absence de maladie mentale et suivent deux ou trois groupes dans le temps afin de comparer les résultats obtenus. Les modèles d'études cas-témoins qui définissent les sujets en fonction des résultats (p. ex., la présence ou l'absence de violence) pour ensuite recueillir des données rétrospectives sur la présence ou l'absence de maladie mentale peuvent fournir des preuves convaincantes, mais ne sont habituellement pas jugées assez solides pour permettre un jugement quant à un lien causal. Les sondages transversaux descriptifs sont utilisés pour poser des hypothèses à des fins de vérification supplémentaire. Puisque les données sur la maladie mentale et celles sur la violence sont recueillies simultanément, il est difficile de garantir que la maladie mentale a précédé la violence, comme il faudrait le faire pour établir un lien de causalité. C'est la raison pour laquelle les résultats des sondages ne sont jamais utilisés pour conclure à un lien de causalité.

Sommaire des principales constatations :

Les études évoquées dans cet examen sont principalement de sources canadienne et américaine. Une mise en garde s'impose quant à la généralisabilité des conclusions formulées aux États-Unis, quand des recherches ont été faites, aux populations canadiennes. En effet, l'interprétation et l'application de ces conclusions dans le contexte canadien doivent être entreprises avec force prudence compte tenu des différences dans les régimes de soins de santé et de justice pénale des deux pays.

Un certain nombre de liens statistiques sont signalés dans l'ensemble de la littérature. Ils sont résumés ci-dessous.

• Les antécédents de violence et de criminalité sont le plus important prédicateur de la violence et de la criminalité, dans tous les groupes diagnostiques (p. ex. autant chez les schizophrènes que les toxicomanes).
• Jusqu'ici, il n'existe aucune preuve consistante pour appuyer l'hypothèse selon laquelle la maladie mentale (p. ex. la dépression) qui n'est pas aggravée par la toxicomanie constitue un important facteur de risque de la violence ou de la criminalité, une fois les antécédents de violence contrôlés.
• Le risque de comportement violent, chez les schizophrènes, dépend en partie du contexte et de la présence de symptômes psychotiques. Ainsi, on a constaté que les personnes atteintes de schizophrénie sont quelque peu plus susceptibles de commettre des actes violents quand elles sont la proie de symptômes psychotiques. Inversement, l'incidence de comportement violent est basse parmi les patients hospitalisés qui prennent les neuroleptiques nécessaires.
• Les incidents violents chez les malades mentaux hospitalisés se multiplient peut-être. Cependant, c'est habituellement un petit nombre de ces malades, d'ordinaire ceux présentant des symptômes psychotiques aigus ou une démence, qui ont été jugés responsables de la majorité des incidents violents. La plupart des incidents violents menant à une hospitalisation surviennent au domicile et comprennent des épisodes d'endommagement du mobilier ou de voies de fait sur des membres de la famille.
• Les malades mentaux qui ont déjà été hospitalisés sont peut-être plus susceptibles d'être arrêtés ou violents quand ils sont libérés dans la collectivité, particulièrement s'ils ont déjà été arrêtés, qu'ils ont des antécédents violents ou qu'ils souffrent de symptômes psychotiques.
• Les proches (et non le grand public) sont les victimes les plus probables des actes violents que posent des malades mentaux autrefois hospitalisés qui ont été relâchés dans la collectivité.
• La toxicomanie semble constituer un important facteur de risque de la violence et de la criminalité au sein de la collectivité, chez les malades hospitalisés et chez les détenus. Un membre du grand public risque peu d'être victimisé par une personne souffrant d'un trouble non lié à la toxicomanie.
• Des études portant sur les contacts entre policiers et citoyens et menées au Canada et aux États-Unis montrent une similarité dans les types de criminalité chez les malades mentaux et chez les personnes ne souffrant pas de maladie mentale qui ont des démêlés avec la police. Les malades mentaux ne sont pas plus susceptibles d'être accusés d'un crime avec violence que ne le sont les personnes ne souffrant pas de maladie mentale.
• La prévalence des troubles liés à la toxicomanie et des troubles mentaux est forte chez les détenus en détention provisoire et chez les détenus des établissements provinciaux. Et pourtant, le taux global de dépistage des maladies mentales par le personnel correctionnel semble être très faible. On a expliqué la forte prévalence de troubles mentaux chez les détenus en évoquant la « criminalisation » des comportements causés par des troubles mentaux, la « psychiatrisation » du comportement criminel et la nature pathogène des milieux carcéraux.
• De façon générale, l'adaptation des détenus après leur mise en liberté ne semble pas être reliée à d'importantes maladies mentales (comme la schizophrénie ou la dépression) ou à des troubles liés à la toxicomanie lorsque sont contrôlés les antécédents de criminalité et l'âge.
• Le plus souvent, les personnes qui sont plus jeunes sont exposées à un plus grand risque de violence et de criminalité.

Y a-t-il un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence?

Une analyse critique de la littérature a permis de conclure qu'il n'a jamais été scientifiquement démontré, jusqu'ici, que la maladie mentale cause la violence.

Des études portant sur la violence chez des malades mentaux soumis à un traitement ont démontré que les taux de criminalité et de criminalité violente étaient effectivement plus élevés au sein de ces groupes que dans la population générale et que la fréquence de la violence était élevée chez les malades mentaux hospitalisés. De même, des études portant sur la maladie mentale chez les détenus ont démontré que la prévalence des troubles mentaux graves et de la toxicomanie était élevée au sein de cette population. Toutefois, en dépit de ces démonstrations limpides, les résultats de ces études ne permettent pas de conclure qu'il existe un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence, et ce pour les raisons suivantes, d'ordre méthodologique.

• Il est souvent difficile de déterminer comment les comparaisons établies entre les divers groupes à l'étude devraient être ajustées pour tenir compte de facteurs tels que l'âge, le sexe, le statut socio-économique, les arrestations antérieures ou les placements antérieurs en établissement. Par exemple, de nombreux auteurs ont utilisé la criminalité avec violence comme mesure de la violence. Cependant, il est reconnu que le lien entre la maladie mentale et la criminalité avec violence est fonction de la comparabilité statistique entre les groupes à l'étude en ce qui concerne d'autres caractéristiques qui sont des prédicateurs du crime, comme le statut socio-économique, l'âge ou les antécédents d'arrestations. Lorsque les groupes à l'étude sont comparables sur ces plans, le lien entre la maladie mentale et la violence disparaît souvent. Cependant, les auteurs ont abordé ces problèmes différemment, selon leur degré de compréhension de l'imbrication des facteurs à la base du lien entre la maladie mentale et la violence et, jusqu'ici, aucun chercheur n'a réussi à tenir compte de tous ces facteurs de façon appropriée. Il est donc difficile de tirer des conclusions causales définitives à partir des résultats de ces études.
• Compte tenu des conventions sur lesquelles reposent actuellement les diagnostics psychiatriques, il n'est pas possible de diagnostiquer la maladie mentale indépendamment de la violence. Presque la moitié des troubles décrits dans le North American Standard Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (troisième édition révisée) (DSM-III-R) (American Psychiatric Association, 1987) - l'outil standard en Amérique du Nord dans le domaine des diagnostics psychiatriques - sont définis ou décrits en partie en fonction de comportements violents et des critères semblables sont utilisés dans la version plus récente, le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Les troubles ainsi définis comprennent, notamment, la schizophrénie, le trouble bipolaire, la toxicomanie et certains troubles de la personnalité. Avec le temps, la notion de trouble mental s'est modifiée de sorte qu'elle comprend maintenant un plus grand nombre de critères reliés à la violence. Par conséquent, il est probable que les études plus récentes qui établissent une relation statistique entre les troubles mentaux et la violence sont le fait de la façon dont on définit et on mesure maintenant ces troubles.
• On a constaté qu'un certain nombre de médicaments couramment utilisés en psychiatrie (notamment les tranquillisants et sédatifs) entraînent un comportement agressif. Or, on ignore dans quelle mesure ces réactions paradoxales pourraient expliquer la violence chez les malades mentaux soumis à un traitement psychopharmacologique de courte ou de longue durée.
• Presque toutes les études réalisées jusqu'à ce jour portent sur des populations de malades mentaux soumis à un traitement ou sur des populations carcérales. Or, ces groupes ne sont pas représentatifs de l'ensemble des malades mentaux. En fait, ces échantillons sont biaisés car ils représentent des sous-populations de malades mentaux qui sont davantage sujets à la violence. Les dispositions de la loi qui portent sur l'internement civil sont fondées sur le critère de la dangerosité et prévoient l'hospitalisation des personnes qui constituent un danger pour elles-mêmes ou autrui. Si la personne ne répond pas aux critères d'internement plus rigoureux et refuse d'être hospitalisée, elle peut quand même être arrêtée, auquel cas l'accès aux services de santé mentale se fera par les voies correctionnelles. Ainsi, les résultats recueillis auprès de malades mentaux soumis à un traitement conduisent à une surestimation de la relation entre la maladie mentale et la violence.
• Souvent, les chercheurs se sont basés sur les registres d'un établissement (comme les registres d'admission d'un établissement psychiatrique ou des registres d'arrestation) pour classer leurs sujets. Or, il est clair que les personnes atteintes de maladie mentale ou les personnes qui ont commis un acte de violence ne sont pas toutes bien classées dans ces registres. Trop souvent, les statistiques officielles reflètent les partis pris politiques et les tendances sociales, ce qui nuit à l'interprétation des données.
• Les données primaires recueillies à partir d'échantillons de la population générale sont celles qui sont les plus susceptibles de fournir des résultats valides sur la question du lien entre la maladie mentale et la violence. Cependant, seulement deux des études réalisées jusqu'à ce jour portent sur la population générale; l'une a été réalisée aux États-Unis et l'autre en Alberta, au Canada. Dans les deux cas, les chercheurs ont eu recours aux techniques d'enquête épidémiologique les plus perfectionnées et à des échantillons représentatifs de la population générale. Les auteurs de ces études ont défini les troubles mentaux à l'aide du questionnaire DIS (Diagnostic Interview Schedule), qui permet d'établir des diagnostics en fonction des catégories du DSM-III-R. Ils ont ensuite utilisé, pour définir la violence, les items de ce questionnaire se rapportant aux comportements violents, comportements sur lesquels reposent en partie les classifications psychiatriques. Ainsi, bien que les deux études aient révélé une relation statistique entre la maladie mentale et la violence, on ignore dans quelle mesure cette relation pourrait s'expliquer par la relation de dépendance entre la définition de la maladie mentale et celle de la violence. Deuxièmement, aucune de ces études n'a permis d'établir l'ordre temporel des facteurs, une omission fondamentale. Par conséquent, on ne sait si la violence avait précédé la maladie mentale, ou vice versa. Ce n'est que lorsque la maladie mentale précède la violence qu'une interprétation causale est possible.

Orientation possible des recherches futures :

Nous n'en sommes pas encore arrivés au point où nous pouvons porter un jugement valable sur le caractère causal de la relation entre la maladie mentale et la violence. Néanmoins, en nous fondant sur les connaissances que nous avons acquises grâce aux études réalisées en biochimie et en génétique, il est biologiquement plausible qu'il y ait un lien entre ces deux variables.

Plusieurs obstacles d'ordre méthodologique devront être surmontés au cours des recherches futures. Le plus important sera peut-être d'établir des mesures indépendantes de la maladie mentale et de la violence. La nosologie psychiatrique normalisée du DSM-III n'a qu'une utilité limitée pour ce type de recherche, car presque la moitié des troubles répertoriés dans ce manuel sont décrits ou définis en partie en fonction des actes de violence. Par ailleurs, les chercheurs devront mesurer la relation entre la maladie mentale et la violence à partir d'échantillons non sélectifs et représentatifs de la population générale, c'est-à-dire hors des établissements. Enfin, les études de suivi longitudinales qui permettent d'établir clairement l'ordre temporel des facteurs et d'analyser de façon appropriée des facteurs tels que l'âge, le sexe, le statut socio-économique et les actes de violence antérieurs, devront devenir la norme. Tant que de telles études n'auront pas été réalisées, il n'existera aucune preuve scientifique nous autorisant à conclure qu'il existe un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence.

Le manque de littérature incorporant la perspective des personnes souffrant d'une maladie mentale doit aussi être mentionné. Les opinions du consommateur et de la famille enrichiraient l'examen de la violence telle qu'elle est vécue par ces personnes dans la collectivité et en milieu hospitalier, ainsi qu'entre pairs. Du travail reste à faire dans ce domaine.

En passant en revue la recherche parue dans le cadre de la présente analyse critique, les auteurs en sont venus à s'interroger sur la considération qui est accordée aux questions suivantes, même s'il ne s'agit pas là de l'objet principal de la présente analyse :

• le dépistage approprié de la maladie mentale et des toxicomanies chez les délinquants incarcérés dans des établissements correctionnels;
• la gestion des comportements troublants souvent manifestés par les malades mentaux à l'égard des membres de leurs familles; de telles méthodes sont maintenant employées dans les milieux hospitaliers;
• l'accès convenable aux ressources communautaires pour les patients ex-psychiatrisés qui vivent dans la collectivité;
• le caractère adéquat des traitements pour les malades mentaux dans les milieux correctionnels et communautaires.

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