Maladie mentale et violence : Un lien démontré ou un stéréotype?

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1 Introduction

Cadre de référence :

L'étude objective et systématique de la relation entre la maladie mentale et la dangerosité constitue un élément essentiel de l'élaboration de politiques pertinentes et efficaces pour la prestation de services de santé mentale (Davis, 1991). Cette affirmation est vraie peu importe si le service est requis au sein de la collectivité, en milieu correctionnel ou au sein du système de santé mentale. Les preuves à l'appui d'une relation entre la maladie mentale et la violence est aussi un élément critique du débat concernant l'utilisation appropriée de l'hospitalisation imposée, la conception de contrôles communautaires de la violence chez les malades mentaux (Mulvey, 1994) et le besoin utilitaire de comprendre les conséquences sociales des politiques de désinstitutionnalisation (Mulvey, Blumstein et Cohen, 1986).

Au cours de la période post-désinstitutionnalisation, les attitudes négatives et les craintes de la collectivité, qu'alimentaient en partie les rapports médiatiques sélectifs, se sont avérées l'obstacle le plus persistant à la réalisation des objectifs en matière de traitement communautaire (Rabkin, 1979; Steadman, 1981). De plus, la restructuration actuelle du système de santé, qui s'opère dans toutes les régions du Canada, exercera une pression sans précédent sur les programmes psychiatriques des hôpitaux généraux et sur les établissements psychiatriques pour que ceux-ci dirigent encore davantage les malades mentaux vers la collectivité et réduisent de façon draconienne la durée des séjours subséquents, voire même l'accès aux soins actifs.

Même si les groupes de défense des malades mentaux et les chercheurs se sont toujours opposés à l'allégation selon laquelle les malades mentaux sont violents (p. ex. Monahan et Steadman, 1983), de récents examens de la littérature rédigés par d'éminents chercheurs du domaine (p. ex. Monahan 1993; Torrey, 1994) laissent maintenant entendre qu'il se peut qu'il y existe un lien causal entre la maladie mentale et la violence, particulièrement chez certains sous-groupes de malades mentaux. Face à cette seconde grande vague de désinstitutionnalisation et à ce regain de controverse scientifique, il est opportun de poser la question suivante : existe-t-il des preuves scientifiques convaincantes pour appuyer une interprétation causale de la relation entre la maladie mentale et la violence?

La direction générale de la promotion et des programmes de santé de Santé Canada a commandé le présent examen critique sur le sujet. Le projet a été guidé par un comité consultatif composé de représentants de l'Unité de la santé mentale de Santé Canada, de l'Association canadienne pour la santé mentale, de l'Association des psychiatres du Canada, de la Société John Howard du Canada, du Réseau national pour la santé mentale et de la Société canadienne de schizophrénie. La recherche a été menée par des épidémiologistes spécialisés en psychiatrie du Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé de Calgary pour la recherche et la formation en santé mentale, qui est situé en Alberta, au Canada. Ce projet apporte un complément à la méta-analyse menée par le Solliciteur général du Canada sur des facteurs qui permettent de prévoir la récidive chez les délinquants atteints de troubles mentaux. Les résultats seront disponibles dans les prochains mois.

Lecteurs cibles :

Même si les questions abordées dans le présent rapport intéressent les prestataires de services de santé mentale, les malades mentaux et leurs familles, et même si tous les efforts ont été déployés afin d'éviter le jargon inutile, le présent rapport pourrait être davantage à la portée des personnes qui ont une certaine connaissance des concepts scientifiques. Un glossaire (Appendice B) a été ajouté au document afin d'aider les lecteurs non spécialisés à comprendre les termes clés et un document compagnon rédigé en termes non techniques est en préparation.

Définition des termes

• Maladie mentale grave :

Pour que le résultat du présent examen soit utile au plus grand nombre de personnes possible, des études portant sur divers troubles mentaux, notamment des affections comme la schizophrénie, les états dépressifs majeurs, la toxicomanie et les troubles de la personnalité, ont été examinées. L'ensemble de la littérature examinée reposait sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, troisième édition, révisée (DSM-III-R) comme nosologie diagnostique standard (American Psychiatric Association, 1987). Cependant, les études inspirées de versions plus anciennes de cette nosologie ou d'une autre nosologie n'ont pas été exclues de la présente étude.

Pour effectuer la recherche informatisée visant la collecte des articles portant sur la violence chez les personnes atteintes d'une maladie mentale grave, certains mots-clés ont été employés, notamment :

• mental disorder (trouble mental)
• mental illness (maladie mentale)
• mentally ill offenders (délinquants atteints de troubles mentaux)
• psychiatric patients (patients psychiatriques)

• Violence :

Dans l'ensemble de la littérature, le terme « violence » a été utilisé dans un sens très large pour désigner une vaste gamme de comportements, dont les actes comportant une agression physique, des gestes ou des propos menaçants, de la violence psychologique ou émotive, des dommages matériels, le suicide et l'automutilation. Le présent examen est axé sur la violence dirigée contre autrui, par opposition à la violence exprimée contre soi-même. Dans le présent document, la violence dirigée contre autrui a été largement conceptualisée pour refléter les comportements qui se veulent intentionnellement menaçants pour autrui ou qui infligent effectivement des blessures physiques à une autre personne. Nombre de chercheurs ont mesuré la violence en se reportant à des actes criminels menant à une arrestation ou à une  condamnation pour crime avec violence.

Nous avons choisi une définition qui restreint le sens du mot aux actes de violence physique contre une autre personne pour un certain nombre de raisons. Premièrement, s'il existe un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence, c'est dans les manifestations extrêmes de la violence que ce lien devrait être le plus facile à déceler. Deuxièmement, comme la fréquence de la violence physique peut être établie avec plus de précision, il est probable que cette forme de violence soit définie et analysée d'une manière plus uniforme d'une étude à une autre.

La stratégie de recherche comportait l'utilisation de plusieurs synonymes du terme « violence » :

• violence (violence)
• aggression (agression)
• dangerous (dangereux)
• violent behaviour (comportement violent)
• assault (voies de fait)
• crime (crime)
• criminality (criminalité)
• battery (coups et blessures)

Stratégie de recherche :

Nous nous sommes intéressés principalement aux articles examinés par des pairs qui ont été publiés au cours des dix à quinze dernières années car ils représentent l'essentiel des études pouvant fournir le portrait le plus récent des populations de malades mentaux. Nous nous sommes aussi intéressés aux articles présentant un intérêt particulier, à ceux ayant un contenu informatif ainsi qu'aux études dites « classiques ». De même, bien que nous nous soyons concentrés surtout sur l'examen des études empiriques quantitatives, nous avons aussi inclus les études qualitatives et les examens de la littérature clés.

La recherche informatisée a commencé par une consultation structurée de quatre bases de données (PsychLit, Index Medicus, Sociofile, et le fonds documentaire sur la psychiatrie légale du Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé de Calgary) comportant de la littérature examinée par les pairs dans les domaines de la psychologie, de la sociologie, du droit, de la criminologie, de la médecine, de la philosophie, de la psychiatrie, de la psychiatrie légale et de l'épidémiologie. Nous avons limité notre analyse critique aux revues et aux textes examinés par des pairs, qui sont réputés respecter les normes minimales de validité scientifique. Les articles ont été examinés en anglais, en français et en espagnol. Les articles rédigés dans une langue autre que l'anglais qui ont été jugés pertinents pour fins d'inclusion dans la bibliographie commentée ont été annotés en anglais. En outre, comme nous nous sommes rendus compte que de nombreux articles pertinents (par exemple, Adams, Power, Frederick et Lefebvre, 1994) ne figuraient pas dans les systèmes informatisés de bibliographie, nous avons consulté les listes de références des articles pour trouver d'autres publications pertinentes.

Les différents mots-clés indiqués ci-dessus, utilisés pour désigner la maladie mentale et la violence, nous ont permis d'en arriver à 32 différentes combinaisons de recherche par base de données. À mesure que notre recherche avançait et que nous pouvions déterminer les mots-clés les plus utiles, il a été possible de limiter progressivement la stratégie de recherche. Par exemple, il nous est apparu clairement après la première recherche que le terme anglais « battery » était généralement utilisé pour désigner les batteries de tests psychologiques. Nous avons donc laissé tomber ce terme. Certaines bases de données (comme l'Index Medicus) utilisent moins de synonymes de maladie mentale et de criminalité, de sorte que nous avons pu réduire le nombre de combinaisons de recherche.

Nos recherches informatisées à l'aide des combinaisons de mots-clés nous ont permis de recueillir plus de 5 500 citations, qui se rapportaient à quelque 8 000 auteurs, 8 600 mots-clés et 940 revues publiées sur une période d'environ trente ans. Pour que ce volume de données puisse être géré, les références complètes et tous les résumés disponibles ont été téléchargés vers un ordinateur de table équipé d'un logiciel spécialisé. Ce logiciel s'est avéré un outil indispensable car il nous a permis de repérer et d'éliminer les références en double dans les différentes bases de données et de produire des listes.

Une liste de citations et de résumés d'étude complets a été produite au terme de la première étape de l'examen critique. Deux membres de l'équipe de recherche ont examiné cette liste indépendamment l'un de l'autre pour s'assurer qu'aucune référence pertinente n'avait été oubliée. Nous nous sommes ensuite procuré des copies de ces articles pour en faire un examen critique plus détaillé. Grâce aux ressources documentaires des bibliothèques locales, nous avons eu accès aux principales revues nord-américaines et européennes. Grâce à des prêts inter bibliothèques, nous avons pu consulter les publications les moins accessibles.

À partir des 5 500 citations recueillies à l'origine, nous avons retenu quelque 400 articles et nous les avons examinés en détail selon des critères épidémiologiques standard. Les articles mentionnés dans la bibliographie commentée constituent, à notre avis, les principales publications dans le domaine.

Stratégie d'examen critique :

Eu égard aux torts que pourrait causer une affirmation prématurée et non démontrée suggérant l'existence d'un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence, nous avons adopté une approche scientifique rigoureuse et prudente qui nous permet de conclure à l'existence de ce lien uniquement : a) à la lumière des preuves convaincantes à l'appui de cette thèse, provenant d'études bien conçues et exécutées et b) compte tenu du fait qu'il n'existe aucune preuve convaincante infirmant cette thèse.

Nous avons adopté un cadre épidémiologique pour trouver la réponse à la question fondamentale de causalité. L'épidémiologie étudie l'apparition des maladies et des problèmes de santé au sein des populations humaines ainsi que les facteurs qui sont à l'origine de ces maladies ou problèmes ou qui sont susceptibles d'exercer une influence sur leur évolution (Lilienfeld et Stolley, 1994). Des tribunaux américains ont déclaré que les affirmations les plus crédibles sur les liens de causalité établis à l'égard des populations humaines provenaient des résultats des études s'inspirant de critères épidémiologiques (p. ex., Brock contre Merrell Dow Pharmaceuticals, 1989; Daubert contre Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc., 1993).

Les épidémiologistes souscrivent à une hiérarchie de preuves où les associations statistiques établies dans le cadre d'études de cohorte bien conçues et exécutées sont les plus crédibles. Ces études définissent les sujets en fonction de la présence ou de l'absence de maladie mentale et suivent deux ou trois groupes dans le temps afin de comparer les résultats obtenus. Les modèles d'études cas-témoins qui définissent les sujets en fonction des résultats (p. ex., la présence ou l'absence de violence) pour ensuite recueillir des données rétrospectives sur la présence ou l'absence de maladie mentale peuvent fournir des preuves convaincantes, mais ne sont habituellement pas jugées assez solides pour permettre un jugement quant à un lien causal. Les sondages transversaux descriptifs sont utilisés pour poser des hypothèses à des fins de vérification supplémentaire. Puisque les données sur la maladie mentale et celles sur la violence sont recueillies simultanément, il est difficile de garantir que la maladie mentale a précédé la violence, comme il faudrait le faire pour établir un lien de causalité. C'est la raison pour laquelle les résultats des sondages ne sont jamais utilisés pour conclure à un lien de causalité.

Structure du présent rapport :

Le présent rapport comprend trois sections principales. Le chapitre 2 résume les principales constatations dégagées de la littérature selon trois grands thèmes : les études axées sur la collectivité, les études portant sur des malades mentaux et les études portant sur des détenus. Ce chapitre a pour objet de décrire les associations statistiques clés qui ont été signalées dans la littérature. Les associations statistiques qui sont fortes et qui ressortent de façon consistante dans les différents types d'études entreprises sont considérées comme les plus dignes de mention. Le chapitre 3 renferme une analyse critique des preuves permettant d'établir un lien entre la maladie mentale et la violence afin de tenter de déterminer si les associations statistiques signalées dans la littérature respectent les critères causalité établis. L'appendice A est la bibliographie commentée des articles consultés pour préparer le présent rapport. Il convient de noter que les articles sont présentés selon les thèmes suivants : population visée (études dans la collectivité, études portant sur des malades psychiatriques, études portant sur des détenus), autres études empiriques d'intérêt, et rapports de synthèse. Sous chaque grand thème, les articles sont présentés par ordre alphabétique, selon l'auteur et le titre. Pour aider les lecteurs qui n'ont pas de formation scientifique à faire des comparaisons pertinentes entre les articles, nous avons procédé à un examen critique de toutes les études empiriques et nous les avons résumées selon un mode de présentation uniformisé : a) objectif, b) méthode de recherche, c) lieu, d) sujets, e) mesures, f) principaux résultats, g) conclusions, h) critique de la méthode et i) causalité. L'appendice B comprend un court glossaire des termes techniques clés.

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