Maladie mentale et violence : Un lien démontré ou un stéréotype?

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3 Examen critique : Y a-t-il un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence?

Dans le chapitre précédent, on a résumé les principaux liens statistiques entre la maladie mentale et la violence signalés dans la littérature. Cependant, la compréhension de ces liens ne constitue que la première étape d'une évaluation critique de la question qui nous intéresse, c'est-à-dire : Y a-t-il un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence? Une rigoureuse démarche logique qui va au-delà des associations statistiques démontrées s'impose si nous voulons porter des jugements concernant les mécanismes de causalité. L'épidémiologie fournit un tel cadre (Lilienfield et Stoley, 1994) qui sera appliqué pour déterminer s'il y a suffisamment de preuves pour conclure que la maladie mentale est une cause de violence.

Commençons par prendre connaissance d'un passage maintes fois cité, tiré d'un article que Monahan et Steadman ont publié en 1983, article qui est devenu classique, dans lequel les auteurs donnent le compte rendu de leur examen de la littérature. Jusqu'à récemment, cet article représentait pour les dispensateurs de soins de santé mentale aussi bien que les scientifiques la référence par excellence pour comprendre la relation entre la maladie mentale et la violence :

Notre examen nous amène à conclure que les relations entre la criminalité et la maladie mentale peuvent s'expliquer en grande partie par les caractéristiques démographiques et historiques que les deux groupes ont en commun. Lorsque des contrôles statistiques appropriés sont appliqués pour tenir compte des facteurs tels que l'âge, le sexe, la race, la classe sociale et les placements antérieurs en établissement, les relations observées entre la criminalité et la maladie mentale, quelles qu'elles soient, tendent à disparaître [cité dans Monahan, 1993, p. 287].

En 1993, Monahan a révisé sa position et en est arrivé à la conclusion inverse :

Je crois maintenant que cette conclusion est, à tout le moins, prématurée et qu'elle pourrait fort bien être fausse pour deux raisons. Premièrement, le fait d'appliquer des contrôles statistiques pour éliminer les effets de facteurs tels que la classe sociale et les placements antérieurs en établissement, qui sont fortement reliés à la maladie mentale, présente plusieurs problèmes. Par exemple, dans certains cas, la maladie mentale amène le sujet qui en est atteint à descendre dans l'échelle sociale (peut-être parce que sa psychose se manifeste au travail) et aussi à devenir violent. Ainsi, le fait de contrôler la variable « classe sociale inférieure » contribue, dans une certaine mesure qu'on ne peut encore déterminer, à atténuer la relation qui serait observée autrement entre la maladie mentale et la violence. Si, dans d'autres cas, la maladie mentale amène le sujet à commettre des actes de violence répétés et, par conséquent, à être placé en établissement, le fait de contrôler la variable « placements antérieurs en établissement » a aussi pour effet de contribuer, dans une certaine mesure qu'on ne peut encore déterminer, à masquer la relation qui serait observée autrement entre la maladie mentale et la violence (Monahan, 1993, p. 287-288).

Deux points ressortent clairement de ces passages. Premièrement, l'idée que les chercheurs se font de la relation entre la maladie mentale et la violence a changé. Deuxièmement, la plus grande partie des résultats observés sous la forme d'associations statistiques entre la maladie mentale et la violence dépendra dorénavant de certains détails techniques, dont la façon dont l'âge, le sexe et le statut socio-économique devraient être considérés comme des facteurs dans l'analyse statistique. Le cadre épidémiologique que nous avons adopté pour notre examen permettra d'éclaircir ces questions et de mettre en lumière les principales sources d'erreur dans les études de cette nature.

Contrôle des facteurs de confusion :

Il se produit un facteur de confusion lorsque les effets d'au moins deux facteurs sont confondus dans une série de données, rendant ainsi difficile la constatation des effets de la relation principale à l'étude, ou déformant effectivement de tels effets (Last, 1988). La mesure dans laquelle toute variable sera considérée comme un facteur de confusion dépendra de la façon dont l'enquêteur comprend le mécanisme de causalité à l'étude. Par exemple, Monahan (1993) explique l'action causale de la maladie mentale sur la violence en proposant une théorie dans laquelle le statut socio-économique serait un facteur intermédiaire dans la chaîne causale hypothétique entre ces deux variables. Selon Monahan, les personnes chez qui une maladie mentale grave apparaît descendent dans l'échelle sociale, car leur maladie altère progressivement leur capacité de travailler. Lorsque le statut socio-économique est traité comme une conséquence de la maladie mentale, Monahan a raison lorsqu'il soutient que le fait d'appliquer des contrôles statistiques pour éliminer les effets de la variable statut socioéconomique peut fausser considérablement les résultats. Tout facteur qui représente une étape plausible dans la chaîne causale à l'étude ne peut être considéré comme étant superflu dans l'analyse et les effets de ce facteur ne devraient pas être éliminés au cours de l'analyse (Rothman, 1986). Malheureusement, ce problème n'est pas si facilement réglé du fait que, dans certains cas, il se peut qu'une détérioration du statut socio-économique ne se produise pas ou ne soit pas attribuable à la maladie mentale. C'est donc dire que la mesure dans laquelle le contrôle du statut socio-économique déformerait les résultats serait fonction, en partie, de la population à l'étude. En cas de doute quant au caractère causal d'un facteur, le chercheur prudent peut évaluer la relation entre la maladie mentale et la violence avec et sans contrôles statistiques à l'égard du statut socio-économique afin de comparer les différences entre les résultats obtenus dans les deux cas.

Monahan soulève à tort le même argument dans le cas d'autres facteurs comme l'âge ou le sexe. Or, pour que ces deux variables puissent être considérées comme des facteurs intermédiaires, il faudrait qu'elles soient causées par la maladie mentale, ce qui est tout à fait invraisemblable. Toutefois, comme il a été établi que tous ces facteurs sont statistiquement associés à la violence, ils risquent de nous empêcher de tirer des conclusions valables au sujet de la relation entre la maladie mentale et la violence, selon la façon dont ils sont représentés dans l'étude et dans les groupes témoins. Par exemple, si le groupe de malades mentaux à l'étude comprend aussi un nombre disproportionné de jeunes hommes enclins à la violence, une simple comparaison du groupe à l'étude et du groupe témoin indiquerait qu'il y a une association statistique entre la maladie mentale et la violence. En fait, cette association apparente pourrait s'expliquer par l'effet combiné des variables âge et sexe. Pour évaluer la relation réelle entre la maladie mentale et la violence, il faudrait appliquer une des nombreuses techniques statistiques permettant d'éliminer les effets de ces deux variables, qui constitueraient dans ce cas des facteurs de confusion. Ainsi, lorsqu'on procède à un examen critique de la littérature, il convient de considérer l'âge, le sexe ou la violence antérieure comme des facteurs de confusion qui justifient l'application de contrôles minutieux.

Source de confusion par définition :

Une autre question de première importance réside dans le fait qu'il est peut-être impossible de définir la violence indépendamment de la maladie mentale. Dans le cas d'un certain nombre de troubles mentaux décrits dans le DSM-III-R (et par la suite, dans le DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1987, 1994), notamment la personnalité antisociale, la personnalité limite, le trouble explosif intermittent et le sadisme sexuel, le comportement violent constitue un critère diagnostique clé. Dans le cas d'autres troubles, comme la schizophrénie, le trouble bipolaire et la toxicomanie, le comportement violent est considéré dans le DSM comme un phénomène associé à la maladie, bien que ce ne soit pas un symptôme. Par conséquent, les manifestations de la violence peuvent contribuer à accroître la probabilité que ces troubles soient diagnostiqués (Swanson, Holzer, Ganju et Jono, 1990). Il s'agit alors, par définition, d'une source de confusion.

Harry (1985) a procédé à une analyse du contenu du DSM-I, du DSM-II et du DSM-III pour déterminer dans quelle mesure notre conceptualisation des diagnostics a changé et a eu un effet sur l'étude de la relation entre la maladie mentale et la violence. Il a examiné les paragraphes descriptifs et les critères diagnostiques de chaque trouble pour trouver des mots se rapportant aux comportements violents. Malheureusement, il n'a pas distingué les mots désignant la violence contre les autres de ceux désignant la violence contre soi. Les résultats de son examen nous seront néanmoins utiles ici pour exposer notre point de vue sur la question. Dans le DSM-I, six des 276 troubles répertoriés (2,17 p. 100) se rapportaient à la violence. Dans le DSM-II, neuf des 337 troubles répertoriés se rapportaient à la violence (2,67 p. 100). Dans le DSM-III, la proportion saute à 46,6 p. 100, c'est-à-dire 162 troubles sur 348. Dans 26,15 p. 100 des cas, c'est-à-dire 91 des 348 troubles, les critères diagnostiques étaient définis par des termes désignant la violence. Dans le DSM-III, les catégories diagnostiques comprenant le plus grand nombre de troubles « violents » étaient les toxicomanies, les troubles mentaux organiques, les troubles affectifs (généralement le suicide et l'automutilation) et les troubles qui se manifestent avant l'âge adulte.

Le DSM-I a été publié en 1952, le DSM-II l'a été en 1968 et a été utilisé jusqu'en 1980 environ, année où le DSM-III a été introduit. Un certain nombre d'auteurs ont fait des observations sur le revirement en apparence inexplicable des résultats de recherche. Dans les premières études sur la relation entre la maladie mentale et la violence, les chercheurs avaient tendance à ne pas constater de liens entre les deux, alors que les études réalisées au cours des quinze dernières années ont renversé cette tendance (Link, Andrews, Cullen, 1992; Teplin, 1985). Si nous considérons que ce revirement coïncide avec l'adoption du DSM-III, la conceptualisation différente des troubles mentaux, où la notion de violence occupe une place importante, peut être à l'origine d'un grand nombre de résultats récents.

Facteur de confusion possible attribuable à certains médicaments utilisés en psychiatrie :

Enfin, un autre facteur de confusion est l'effet de certains médicaments utilisés en psychiatrie, qui entraînent un comportement agressif. Dans un article portant sur les aspects cliniques du comportement dangereux, Menuck (1983) a décrit un certain nombre de réactions iatrogènes ou paradoxales à certains médicaments utilisés en psychiatrie.

• Les tranquillisants et sédatifs (p. ex. la benzodiazépine et les barbituriques) peuvent avoir un effet désinhibiteur sur l'affect et le comportement. Les réactions paradoxales à ces médicaments, dont le comportement violent, ont été observées chez des détenus, des malades mentaux et des personnes en santé qui se sont portées volontaires pour prendre ces médicaments.
• Les médicaments qui peuvent produire l'hypomanie peuvent aussi entraîner un comportement agressif en activant le système nerveux central. Un comportement agressif a été observé chez des personnes traitées avec de l'imipramine et de l'amitriptyline, de la phénylzine, de la prednisone et de la bromocriptine.
• Les neuroleptiques stimulent parfois l'agressivité. Ce phénomène a été observé aussi bien chez des sujets qui prenaient une faible dose que chez d'autres qui prenaient une dose élevée.

Même si une relation statistique entre la maladie mentale et la violence a pu être démontrée dans un certain nombre d'études, on ignore dans quelle mesure la violence était due à la maladie mentale plutôt qu'au traitement psychopharmacologique. Dans le contexte des soins communautaires et compte tenu de la perception qu'a le public des malades mentaux, il se peut qu'il s'agisse d'une subtilité d'une conséquence guère pratique.

Choix des sujets pour éviter tout biais de sélection :

La troisième question qui a été soulevée dans les passages que nous avons cités précédemment (Monahan, 1993) et qui mérite réflexion a trait à la procédure à suivre pour tenir compte des placements antérieurs en établissement qui peuvent avoir un lien avec la violence.

Les épidémiologistes reconnaissent cette difficulté, qui se présente au moment du choix des sujets à l'étude. Ils emploient le terme « biais de sélection » pour désigner la distorsion des résultats pouvant découler de ce problème (Rothman, 1986). Dans le présent contexte, et comme l'exemple présenté par Monahan l'illustre bien, il y a un biais de sélection si les sujets à l'étude représentent des sous-groupes de malades mentaux qui sont plus susceptibles d'être violents.

Le biais de sélection est un problème universel dans les études qui portent sur des personnes qui suivent un traitement pour une maladie mentale, en particulier les malades mentaux hospitalisés, ou sur des personnes incarcérées pour des crimes avec violence. Étant donné que ces deux groupes peuvent être plus sujets à la violence, les études qui portent sur des malades traités peuvent entraîner une surestimation de l'effet de la maladie mentale. Ni l'un ni l'autre de ces groupes sont représentatifs des populations dont ils font partie (c'est-à-dire les malades mentaux d'une part et les détenus d'autre part).

Le biais de sélection est un problème insurmontable dans ces études, parce qu'il a été démontré que :

1. les malades mentaux prestataires de services de santé, en particulier dans les hôpitaux, peuvent être plus enclins à la violence. Les critères d'internement civil régissant l'hospitalisation psychiatrique involontaire ont été modifiés au cours des deux dernières décennies. Auparavant, ces décisions reposaient sur le jugement du clinicien, qui déterminait si le sujet avait besoin ou non d'un traitement, alors qu'aujourd'hui, elles doivent être prises selon le critère de la dangerosité (Monahan, 1984). Au Canada, l'Alberta a été la première province à adopter le critère de la dangerosité dans sa loi sur la maladie mentale (Mental Health Act) en 1972 (Davis, 1992). Les études qui font état d'une augmentation de la violence chez les malades mentaux hospitalisés concordent, chronologiquement, avec l'entrée en vigueur des lois dans lesquelles la dangerosité est le critère d'admission.

2. Les personnes qui entrent en contact avec la police parce qu'elles ont un comportement violent ou perturbateur peuvent être plus susceptibles de souffrir d'une maladie mentale. Certains considèrent que les critères d'internement civil plus restrictifs ont contribué de façon importante à la désinstitutionnalisation des malades mentaux, qui ne sont plus soignés dans les hôpitaux psychiatriques, mais dans la collectivité. Par exemple, aux États-Unis, entre 1955 et 1975, la population des hôpitaux psychiatriques publics a diminué de plus de 365 000 (Morrissey et Goldman, 1981). Au Canada, entre 1961 et 1976, 34 000 patients des hôpitaux psychiatriques ont réintégré la collectivité. Des tendances semblables ont été observées à travers l'Europe (Holley et Arboleda-Flórez, 1988), mais la décroissance a probablement été plus progressive (Morrissey et Goldman, 1981).

Selon une analyse récente des lois en matière de santé mentale au Canada (Arboleda-Flórez et Copithorne, 1994, mises à jour, 1995), il est clair que ces lois confèrent aux policiers un pouvoir discrétionnaire considérable sur les malades mentaux dans la collectivité. Toutes les lois provinciales en matière de santé mentale donnent aux policiers une alternative. Si l'individu semble souffrir d'un trouble mental et présenter un danger pour lui-même ou pour les autres, le policier peut décider de l'amener dans un établissement psychiatrique pour qu'il fasse l'objet d'un examen et, s'il y a lieu, d'un traitement. Ou encore, le policier peut porter une accusation et procéder à une arrestation. Des services psychiatriques peuvent alors être demandés en vertu des diverses dispositions du Code criminel applicables aux délinquants atteints de troubles mentaux (voir Kunjukrishnan et Bradford, 1985 pour plus de détails à ce sujet). Depuis que les critères d'internement civil ont été resserrés, certains ont soutenu que le recours au système de justice pénale était devenu le moyen tout indiqué de mettre les personnes atteintes de troubles mentaux à l'écart de la collectivité tout en leur donnant accès aux services de santé mentale.

L'idée selon laquelle il y aurait un « déplacement » des malades mentaux du système de santé mentale au système de justice pénale a été exposée pour la première fois en 1939 par un chercheur britannique nommé Penrose. Ce dernier a expliqué l'association apparente entre la maladie mentale et la criminalité en démontrant, avec données à l'appui, qu'il y avait une relation inverse entre les populations carcérales et les populations des hôpitaux psychiatriques dans 18 pays européens. Là où les populations carcérales étaient très importantes, les populations des hôpitaux psychiatriques étaient faibles, et vice versa. La théorie de Penrose repose sur le principe que le nombre de personnes ayant besoin de soins en établissement demeure relativement stable et qu'en fait, les malades mentaux quittent les hôpitaux psychiatriques et entrent dans les établissements correctionnels, et vice versa, selon l'évolution des normes et des politiques (Holley et Arboleda-Flórez, 1988).

Weller et Weller (1988) ont représenté graphiquement les données sur les populations des hôpitaux psychiatriques et les données sur les admissions dans les prisons en Angleterre, en 1950 et 1985. Ils ont obtenu un coefficient de corrélation de -94, ce qui indique une forte relation inverse entre les deux séries de données, confirmant la théorie de Penrose. En d'autres termes, la connaissance de la population des hôpitaux psychiatriques au cours de cette période aura permis de prévoir l'ampleur des populations carcérales, à l'exception d'un écart de seulement 11,6 p. 100 de la population carcérale qui n'a pu être expliqué dans les prévisions. Les auteurs ont souligné qu'il est difficile d'avancer des explications convaincantes à l'égard d'une relation aussi forte, sinon en déduisant de ces résultats que les hôpitaux psychiatriques avaient relogé leurs patients dans les prisons. Les études qui n'ont pas révélé de différences entre les patients ayant fait l'objet d'un internement civil et les patients des unités médico-légales par rapport aux comportements violents (p. ex. Beran et Hotz, 1984), celles qui ont révélé des taux d'arrestation ou de condamnation élevés chez les personnes atteintes d'une maladie mentale (p. ex. Hodgins, 1992; Lindqvist et Allebeck, 1990) et celles qui ont indiqué une forte prévalence de la maladie mentale chez les détenus (p. ex. Arboleda-Flórez, 1994; Bland, Newman, Dyck et Orn, 1990; Gingell, 1991) confirment toutes la thèse selon laquelle un sous-groupe de personnes passe du système de la santé mentale à celui de la justice pénale.

La forte prévalence de la maladie mentale dans les populations carcérales au Canada (p. ex. Arboleda-Flórez, 1994; Bland et coll., 1990) a été expliquée de diverses manières bien précises. Il est possible que le taux d'arrestation chez les délinquants atteints de troubles mentaux soit disproportionné à leur nombre, comparativement au taux enregistré chez les délinquants ne souffrant pas de troubles mentaux. Il est possible également que les personnes atteintes d'une maladie mentale commettent leurs crimes avec moins d'habileté ou se fassent prendre plus facilement. Ou encore, une fois qu'elles ont été arrêtées, il se peut qu'elles soient plus susceptibles de plaider coupable parce qu'elles sont incapables de se payer les services d'un avocat ou qu'elles n'en comprennent pas l'importance (Davis, 1992).

Étant donné les nombreuses explications plausibles, non étiologiques, avancées à l'égard de la forte prévalence de la maladie mentale dans les populations carcérales ou de la fréquence élevée de la violence chez les patients psychiatriques, il est clair que seules les études portant sur des échantillons représentatifs des personnes définies comme étant atteintes d'une maladie mentale ou comme étant violentes peuvent être utilisées pour établir des relations étiologiques entre la maladie mentale et la violence. Il est malheureux que les chercheurs qui ont procédé récemment à des examens de la littérature (p. ex. Monahan, 1993, Torrey, 1994) aient omis de signaler les limites de ces recherches sur le plan étiologique.

Comme Gunn (1977, p. 317) l'a fait remarquer :

Les observations sur les délinquants atteints de troubles mentaux portent généralement sur des délinquants qui sont dans des hôpitaux ou des prisons ou sur des délinquants qui ont commis des crimes graves, notamment ceux qui sont violents ou qui ont un comportement sexuel déviant. Eu égard à la complexité des questions dont nous avons parlé précédemment, cette spécificité est compréhensible, mais il ne faut jamais oublier qu'elle entraîne l'exclusion de la majorité des malades mentaux et la majorité des criminels dans ces études.

Classification de la maladie mentale et de la violence
(biais d'information) :

Les erreurs systématiques dans l'obtention de l'information qui est utilisée pour classer les sujets selon les facteurs reliés à la cause présumée ou à la conséquence présumée peuvent entraîner des conclusions non valides (Rothman, 1986). Par exemple, un grand nombre des chercheurs qui ont examiné la relation entre la maladie mentale et la violence se sont appuyés sur des registres d'établissement pour classer les malades mentaux à l'étude, comme les registres d'admission d'un établissement psychiatrique, ou se sont basés sur les données sur les arrestations ou les condamnations pour crime avec violence pour classer les actes de violence. Or, il est certain que ces données ne comprennent pas toutes les personnes qui souffrent d'une maladie mentale, ni tous les actes de violence. La relation entre la maladie mentale et la violence peut alors être surestimée ou sous-estimée, selon les erreurs de classification qui ont été commises (Rothman, 1986). Pour illustrer le problème de la sous-déclaration, Dietz (1981) a fait état de données indiquant que, dans les cas d'agression ne comportant ni vol ni viol, 62 p. 100 des tentatives d'agression et 46 p. 100 des agressions commises n'ont pas été signalées à la police. Lion, Synder et Merrill (1981) signalent des difficultés semblables dans les populations de malades psychiatriques.

Gunn (1977) souligne les difficultés associées au fait de s'appuyer sur des données secondaires (comme les registres d'un établissement) pour classer les sujets :

Nous savons tous que l'existence même de la maladie mentale a été mise en question et que les définitions sont extrêmement difficiles à formuler. Cependant, la plupart d'entre nous croyons, bien que nous nagions parfois dans la confusion, qu'il y a une réalité biologique de la maladie mentale et que cette réalité est une combinaison complexe de divers facteurs, certains organiques, certains fonctionnels, certains innés, certains appris et certains acquis, et que certaines maladies sont curables et que d'autres ne le sont pas. Il serait étonnant qu'une telle combinaison de facteurs ait une relation bien définie avec un paramètre social quelconque, en particulier un paramètre qui serait déterminé arbitrairement par les législateurs. Un comportement criminel est tout simplement la violation d'une loi criminelle en vigueur au cours d'une période donnée.

Trop souvent, les statistiques officielles reflètent des partis pris politiques et des tendances sociales qui peuvent influer sur ces mesures et leur interprétation. Par conséquent, de nombreux chercheurs ont conclu que les données primaires recueillies dans la population générale grâce au recours à l'auto-déclaration, plutôt que dans les échantillons officiels, fournissent un portrait plus exact de la nature et de l'étendue de l'activité criminelle et de la violence (Convit, O'Donnell et Volavka, 1990).

Les sondages de la population qui comprennent la collecte de données primaires permettent aux chercheurs d'éviter les problèmes reliés à l'utilisation de données secondaires, mais ils présentent eux aussi certains problèmes. La sous-déclaration peut être un problème général lorsque les chercheurs utilisent des données auto-déclarées sur la violence, surtout s'il s'agit de violence contre des enfants (pour laquelle la loi prévoit des sanctions sévères) ou contre le conjoint (Swanson et coll., 1990). De plus, ce biais de déclaration peut être différent dans le cas des personnes qui souffrent d'une maladie mentale, comparativement à celles qui n'en souffrent pas. Par exemple, Convit et coll. (1990) ont examiné la validité des mesures des arrestations basées sur les déclarations faites par les patients psychiatriques à l'étude en les comparant aux données officielles sur les arrestations, et ils ont constaté que leurs mesures n'étaient que légèrement meilleures que celles qu'ils auraient obtenues en se fiant uniquement au hasard. Sur les 41 patients à l'étude, 66 p. 100 ont fait des déclarations exactes, 12 p. 100 ont nié avoir été arrêtés alors que leur dossier indiquait qu'ils l'avaient été et 22 p. 100 ont déclaré avoir été arrêtés alors que les dossiers officiels indiquaient qu'ils ne l'avaient jamais été. Même si cette étude était basée sur un échantillon sélectif extrêmement petit, elle soulève la question du biais de classification erronée et elle souligne l'importance de prendre des mesures pour réduire ce biais au minimum au moment de la conception de l'étude et d'interpréter les résultats avec prudence, surtout si les chercheurs établissent des relations étiologiques.

Ordre temporel des facteurs :

Pour que la maladie mentale puisse être considérée comme une cause de violence, elle doit apparaître avant la manifestation de la violence. Ainsi, pour inférer à partir de données empiriques qu'il existe un lien de causalité, l'ordre temporel des facteurs doit être clairement établi.

Dans une étude de cohortes (étude de suivi), deux ou plusieurs groupes de sujets qui diffèrent à l'égard du facteur causal présumé (les sujets qui subissent l'influence de ce facteur sont dits « exposés ») sont suivis pendant une certaine période et comparés à l'égard d'un phénomène qui représente la conséquence présumée de ce facteur. L'étude de cohortes se caractérise, notamment, par le fait que le phénomène en question n'est observable dans aucun des groupes au moment où débute la recherche (Rothman, 1986), de sorte qu'il est possible d'établir l'ordre temporel des facteurs avec une certitude absolue. Dans le présent contexte, cela voudrait dire que les cohortes ou groupes de sujets doivent être définis en fonction de la présence ou de l'absence d'une maladie mentale, et qu'ils ne comprennent aucun sujet ayant des antécédents de violence au moment où débute la recherche.

Steadman, Vanderwyst et Ribner (1978) ont souligné l'importance d'exclure les sujets ayant des antécédents de violence. Ces auteurs ont comparé les taux d'arrestation chez d'anciens patients psychiatriques avec les taux d'arrestation enregistrés chez des criminels mis en liberté dans le même territoire administratif de l'État de New York (États-Unis). Ils ont constaté que le taux d'arrestation global était beaucoup plus élevé chez les anciens patients que dans la population générale. Cependant, ces résultats masquaient le fait que les anciens patients différaient fort considérablement entre eux lorsqu'on considérait le nombre de fois qu'ils avaient été arrêtés par le passé. Environ les trois quarts d'entre eux n'avaient jamais été arrêtés avant que ne débute l'étude et, au cours de la période de suivi, le taux d'arrestation enregistré dans ce groupe était semblable ou inférieur à celui de la population générale. En revanche, chez les sujets qui avaient déjà été arrêtés, les taux d'arrestation étaient plus élevés que dans la population générale. Les auteurs ont conclu que la modification de la population des hôpitaux psychiatriques publics par suite de la désinstitutionnalisation, population qui comprend maintenant une plus forte proportion d'individus ayant des antécédents criminels, explique l'augmentation du taux de criminalité chez les anciens patients psychiatriques. Dans ce genre d'étude, les épidémiologistes considèrent qu'une des cohortes est « à risque » par rapport au phénomène à l'étude qui correspond à la conséquence présumée. Les individus chez qui ce phénomène était observable au début de la recherche sont exclus de l'étude parce qu'ils ne sont plus « à risque » (Rothman, 1986).

Dans une étude cas-témoins, les sujets sont choisis en fonction du phénomène à l'étude (dans ce cas-ci, la violence), puis des données sont recueillies sur le facteur auquel les sujets sont exposés (dans ce cas-ci, la maladie mentale). Dans ce contexte, les cas seraient définis en fonction de la présence de la violence et les témoins seraient définis en fonction de l'absence de la violence. L'ordre temporel des facteurs est parfois difficile à établir dans ces études, car les chercheurs doivent se fier à la mémoire des sujets, qui doivent déterminer le moment où les événements considérés se sont produits. Comme il peut y avoir des « erreurs de mémoire », il est nécessaire que les résultats des études cas-témoins soient corroborés par les résultats d'autres types d'études (idéalement des études de cohortes) pour que les épidémiologistes puissent établir des relations étiologiques.

Dans une étude transversale, les chercheurs étudient un échantillon représentatif et ils obtiennent en même temps les données relatives à l'exposition et les données relatives au phénomène qui correspond à la conséquence présumée. Comme les deux séries de données sont mesurées simultanément, il peut être difficile de déterminer lequel des deux facteurs a précédé l'autre. Aussi considère-t-on, en épidémiologie, que les études transversales sont celles qui fournissent les résultats les moins probants sur le plan de la causalité (Rothman, 1986).

Pour les épidémiologistes, les résultats les plus fiables proviennent des associations statistiques démontrées dans le cadre d'études de cohortes bien conçues et bien exécutées. Les études cas-témoins peuvent fournir des données convaincantes, mais les preuves recueillies ne sont généralement pas jugées suffisamment convaincantes pour pouvoir porter un jugement sur le caractère causal des facteurs à l'étude. Les études transversales descriptives sont utilisées pour formuler des hypothèses devant être vérifiées. Elles ne sont jamais utilisées pour établir un lien de causalité.

Plausibilité des hypothèses sur le plan biologique :

Enfin, la plausibilité de l'hypothèse à l'étude sur le plan biologique est une question importante en épidémiologie dans le contexte de l'étude de la causalité. Quand il est question de plausibilité des hypothèses sur le plan biologique, il s'agit en fait de vérifier si une relation statistique peut être interprétée en fonction des théories de biologie qui ont cours. Cette dimension est parfois difficile à évaluer car l'état actuel des connaissances peut être tel que les mécanismes biologiques en cause dans un phénomène ne sont pas toujours connus, ce qui fait que l'absence d'une hypothèse biologiquement plausible n'a pas pour effet d'invalider les conclusions sur la nature causale d'une relation. Inversement, la présence d'une hypothèse biologiquement plausible donne un certain poids aux conclusions sur la nature causale d'une relation fondée sur des preuves empiriques convaincantes (Rothman, 1986). Par conséquent, lorsqu'on s'intéresse à la causalité, il est utile de savoir si l'hypothèse formulée au sujet du lien entre la maladie mentale et la violence repose sur l'existence présumée de mécanismes biologiques.

Des maladies génétiques et héréditaires, des influences pernicieuses pouvant avoir un effet sur le cerveau en développement dans le milieu intra-utérin, des dommages au cerveau pendant la période prénatale, des conditions particulières associées à certains troubles du système nerveux central et certains psycho-syndromes organiques qui semblent être le substrat d'un dysfonctionnement épisodique ont été observés chez des personnes présentant une symptomatologie psychiatrique et ayant des comportements violents. Certains chercheurs ont proposé une association entre la psychopathie et la violence, mais cette théorie devra être développée plus à fond.

En 1950, Sandberg a découvert l'existence d'un chromosome Y excédentaire chez un homme (décrit dans Heilbrun et Heilbrun, 1985). Cette anomalie chromosomique est connue sous le nom de « syndrome XYY ». Étant donné que les femmes possèdent deux chromosomes X et que les hommes possèdent un chromosome X et un chromosome Y, c'est le chromosome Y qui transmet la « masculinité ». Les hommes ayant deux chromosomes Y, comme celui étudié par Sandberg, ont été dès lors décrits comme des « surhommes », et on leur a attribué des caractéristiques particulières, comme le fait d'être très grand et très agressif. Il n'a pas été long avant que des établissements psychiatriques et des établissements correctionnels fassent état d'un grand nombre d'hommes de grande taille, au sein de leur population, ayant commis des crimes avec violence particulièrement atroces et ayant le génotype XYY. Les avocats des hommes de grande taille qui avaient commis des crimes graves avec violence ont commencé à plaider l'inhabilité, en faisant valoir que leurs clients avaient un chromosome Y excédentaire et que c'était cette anomalie biologique qui les avait amenés à commettre leur crime. Comme on pouvait s'y attendre, ces affaires judiciaires ont soulevé une controverse dans les milieux scientifiques et juridiques au sujet de la valeur de la relation entre le syndrome XYY et la criminalité, en particulier les crimes avec violence. Une étude épidémiologique de grande envergure menée au Danemark, dans la collectivité, a mis fin à cette controverse. Les chercheurs danois ont étudié une cohorte de naissance composée de 31 436 hommes. Ils ont examiné les plus grands d'entre eux pour vérifier s'ils avaient un chromosome Y excédentaire. Le génotype XYY a été décelé chez seulement 12 des sujets, et aucun de ces 12 sujets n'avait commis un seul acte de violence. Mednick et Finello (1983), des chefs de file dans le domaine de la biologie criminelle, ont observé des similarités dans les résultats des études menées dans différents pays et continents, portant sur les antécédents et les variables en corrélation avec le comportement antisocial. Ils ont signalé, en particulier, plusieurs pistes intéressantes :

1. la solidité de certains résultats obtenus dans des milieux culturels différents, qui indiquent que le système nerveux autonome d'un certain nombre de délinquants juvéniles, de délinquants adultes et de détenus aurait une caractéristique commune, une déficience de la capacité réactionnelle;

2. des recherches transnationales indiquant que des anomalies neuropsychologiques et l'hyperactivité seraient des caractéristiques des délinquants violents;

3. la faible fréquence de l'activité électrique cérébrale a servi de mesure pour prévoir le comportement criminel.

Dans leur propre recherche, Mednick, Gabrielli et Hutchings (1984) ont comparé 14 427 enfants adoptifs avec leurs parents biologiques et leurs parents adoptifs par rapport à la variable « condamnations ». Ils ont constaté une corrélation statistiquement significative entre les enfants adoptifs et leurs parents biologiques à l'égard des condamnations pour des crimes contre les biens, mais non dans le cas des condamnations pour des crimes avec violence. Fait plus important encore, ils ont constaté que les enfants de mêmes parents qui avaient été adoptés par des familles différentes avaient tendance à présenter des similarités à l'égard du facteur « condamnations », surtout si leur père biologique avait commis des actes criminels.

La théorie, proposée il y a plus de 50 ans, selon laquelle il y aurait dans le système nerveux central (SNC) un mécanisme neuroanatomique qui interviendrait dans l'expression des émotions et le comportement, a conduit à des résultats selon lesquels des altérations de la sérotonine du SNC, un neurotransmetteur, sont associées au comportement violent chez les animaux. Ces résultats ont été confirmés par de nombreux chercheurs à travers le monde. L'hypothèse selon laquelle les troubles affectifs chez les humains seraient associés à des comportements suicidaires et à des comportements violents a conduit à de nombreuses répétitions, dans plusieurs pays, des expériences ayant révélé une association entre une faible concentration dans le liquide céphalo-rachidien de l'acide hydroxy-5 indole-acétique, un métabolite relié à la sérotonine, et les comportements impulsifs, destructeurs et violents (Brown, Linnoila, 1990; Apter et coll., 1990). De même, des chercheurs et des cliniciens de nombreux pays ont décrit les effets bénéfiques de divers médicaments sur l'activité du SNC, notamment le lithium, le propranolol, la chlorpromazine, la clozapine et d'autres antipsychotiques, qui sont utilisés pour traiter le comportement violent, qu'il soit ou non associé à une maladie mentale (Greendyke, Schuster et Wooton, 1984; Craft et coll., 1987; Herrera et coll., 1988). Paradoxalement, on a constaté que certains anxiolytiques, comme les benzodiazépines, déclenchaient des réactions de violence (Lader et Petursson, 1981).

En dépit du fiasco entourant l'étude du prototype XYY et de la difficulté que pose ce genre de recherches, dont certaines reposent davantage sur des raisons d'ordre sociopolitique et éthique que sur des raisons d'ordre technique, on peut constater une solidification progressive de la théorie et des connaissances entourant l'hypothèse selon laquelle certains troubles mentaux, ou certaines dimensions émotionnelles de base, seraient en corrélation avec la manifestation de comportements violents. De plus en plus de résultats de recherche indiquent la présence d'une atteinte du cerveau chez les personnes souffrant de troubles mentaux majeurs comme la schizophrénie et les troubles affectifs, et ces résultats convergent de plus en plus, sur le plan biologique, vers l'idée d'un substrat semblable, au niveau du SNC, pour la maladie mentale et la violence.

Malheureusement, l'étude biologique de la violence n'a pas progressé au même rythme que l'étude biologique de la maladie mentale. Par conséquent, il est encore trop tôt pour affirmer que nous possédons des preuves irréfutables à l'appui de cette thèse. Néanmoins, l'hypothèse d'un lien entre la maladie mentale et la violence demeure une hypothèse biologiquement plausible qui mérite une étude attentive.

Un lien démontré ou un stéréotype?

La maladie mentale cause-t-elle la violence ou s'agit-il d'un malheureux stéréotype?

Dans ses observations sur l'hypothèse de la « criminalisation », Teplin (1984) souligne la tendance de certains scientifiques et de certains décideurs à accepter les hypothèses reposant en grande partie sur l'intuition et l'observation non systématique, sans les soumettre à des vérifications empiriques appropriées. Elle indique que les décisions d'orientation des pouvoirs publics devraient reposer sur des preuves scientifiques solides. Dans ses observations sur la désinstitutionnalisation, Arboleda-Flórez (1993) fait aussi observer que les décisions d'orientation en matière de santé mentale ont été fondées sur des énoncés philosophiques et des valeurs sociales plutôt que sur des données empiriques et des théories solides.

Jusqu'à ce jour, la conception de la relation entre la maladie mentale et la violence a reposé en grande partie sur l'intuition et l'observation non systématique et les vérifications empiriques de cette relation demeurent insuffisantes. Depuis que Monahan (1992) a pris position sur cette question, la maladie mentale est vue comme une cause probable de la violence et de la criminalité. Des articles publiés récemment (Monahan, 1992; Torrey, 1994) laissent au lecteur l'impression que les progrès scientifiques réalisés récemment nous autorisent à conclure qu'il y a effectivement un lien causal entre la maladie mentale et la violence. Le fait de remonter jusqu'aux origines les plus anciennes de la civilisation occidentale pour découvrir les racines socio-historiques de l'idée que la maladie mentale serait une cause de violence (Monahan, 1992) peut contribuer à renforcer à nos yeux la validité de cette conclusion.

Cependant, antérieurement, des examens plus critiques (Davis, 1991; Teplin, 1983) avaient permis de mettre en évidence certaines difficultés d'ordre méthodologique qui semblent avoir constitué des obstacles majeurs dans cette sphère de recherche. Notre examen critique de la littérature montre qu'il y a eu peu d'améliorations.

Les études portant sur la violence chez les malades mentaux traités ont largement démontré que les taux de criminalité et de criminalité violente peuvent être plus élevés chez ces patients (et plus particulièrement chez les toxicomanes) que dans la population générale. Dans presque toutes ces études, les chercheurs ont évalué la criminalité d'après les données officielles sur les arrestations pour faciliter les comparaisons avec la population et ils ont présumé que le crime avec violence constituait une mesure appropriée de la violence. Cependant, certains soutiennent que même les arrestations et les condamnations sont des mesures inappropriées de la criminalité car il arrive que les accusés atteints d'un trouble grave ainsi que ceux ayant déjà été hospitalisés dans un établissement psychiatrique soient confiés au système de santé mentale et hospitalisés à nouveau, plutôt qu'arrêtés. Par ailleurs, comme la plupart des crimes ne donnent pas lieu à des arrestations et que la plupart des arrestations ne donnent pas lieu à des condamnations, le fait de s'appuyer sur les taux d'arrestation entraîne une sous-estimation du nombre d'incidents pouvant théoriquement entraîner une arrestation, ainsi qu'une surestimation du nombre de verdicts de culpabilité. Les études portant sur les contacts entre policiers et citoyens permettent de surmonter ces problèmes. Il est curieux de noter, cependant, que les deux études qui ont porté sur la relation entre la maladie mentale et les crimes avec violence dans des échantillons représentatifs de contacts entre policiers et citoyens (Holley et Arboleda-Flórez, 1988; Teplin, 1984) n'ont pas révélé de différence entre les délinquants atteints de troubles mentaux et les autres délinquants à l'égard de la fréquence des infractions avec violence.

Les études portant sur la maladie mentale chez les détenus indiquent que la prévalence des maladies mentales graves et des toxicomanies est élevée dans les populations carcérales. Bien que ces études soient en grande partie descriptives et que les chercheurs n'aient pas utilisé de groupes témoins pour déterminer dans quelle mesure la prévalence de la maladie mentale chez les détenus est plus élevée que ce à quoi on pourrait s'attendre vu les taux enregistrés dans la population générale, les taux de prévalence d'environ 60 p. 100 enregistrés dans ces populations au Canada (Arboleda-Flórez, 1994; Bland et coll., 1990) nous autorisent à penser que les détenus constituent un groupe à risque élevé. On peut considérer, par ailleurs, que les études portant sur la violence chez les malades mentaux hospitalisés ont conduit à des résultats semblables, en dépit de la difficulté de mesurer la violence avec exactitude dans ces populations. La logique qui sous-tend ces études est simple : s'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence, alors la prévalence de la maladie mentale chez les détenus et la fréquence de la violence chez les malades mentaux hospitalisés devraient être élevées. Bien que cela soit vrai, les études qui ont porté exclusivement sur des personnes placées en établissement ne peuvent nous fournir de preuves empiriques étayant ce lien de causalité parce que la majorité des malades mentaux ont été systématiquement exclus de ces études. Étant donné que ces études portent sur des sous-groupes de malades mentaux qui sont plus susceptibles de manifester des comportements violents, les résultats de ces études ne peuvent servir qu'à infirmer la thèse du lien de causalité (c'est-à-dire si la fréquence de la violence qui a été enregistrée était moins élevée que prévu).

Link et Stueve (1995) soutiennent que l'uniformité des constatations dans les diverses populations étudiées, en dépit de leurs limites bien précises, doit être considérée comme une preuve du lien de causalité. Les faiblesses dans la méthodologie dans un secteur viennent annuler ces mêmes faiblesses dans un autre secteur. Cette perspective ne tient pas compte de l'importance du biais de sélection comme l'une des explications de l'uniformité des résultats signalés. Seules les études qui portent sur la relation entre la maladie mentale et la violence dans des échantillons non sélectifs et représentatifs de l'ensemble des malades mentaux sont de nature à nous éclairer sur la causalité. Jusqu'à ce jour, seulement deux études (appuyant trois analyses) ont porté sur la relation entre la maladie mentale et la violence dans des échantillons représentatifs d'adultes vivant au sein de la collectivité, l'une au Canada (Bland et Orn, 1986) et l'autre aux États-Unis (Swanson, 1993; Swanson et coll., 1990). Dans ces deux études, les chercheurs ont utilisé le questionnaire DIS (Diagnostic Interview Schedule) pour établir les diagnostics selon le DSM-III. Ils ont appliqué les méthodes épidémiologiques les plus perfectionnées pour les recherches en psychiatrie. Comme ils ont surmonté le problème du biais de sélection en ayant recours à des échantillons de personnes vivant au sein de la collectivité, leurs résultats peuvent être utiles pour tirer des conclusions sur la nature causale du lien entre la maladie mentale et la violence d'un point de vue épidémiologique.

Les deux études ont révélé une relation statistique entre les troubles mentaux et la violence, surtout chez les personnes atteintes de toxicomanie. Il y a cependant un point qui n'est pas clair dans ces résultats : dans quelle mesure cette relation statistique peut-elle s'expliquer par la confusion qui découle des définitions adoptées (problème évoqué précédemment), plus précisément le fait que près de la moitié des troubles répertoriés dans le DSM-III, en particulier les toxicomanies, sont définis en partie en fonction de comportements violents. Le problème est d'autant plus complexe que, dans les deux études, les chercheurs ont choisi d'utiliser, pour mesurer la violence, les items du DIS qui ont trait aux comportements violents, mais qui ont pour but d'établir le diagnostic. Les items du DIS que Swanson et ses collègues (1990) ont utilisés et qui ont trait aux comportements violents ont été extraits des sections du questionnaire qui ont pour but d'établir les diagnostics de personnalité antisociale, d'abus d'alcool et de dépendance à l'alcool. Il n'est donc pas étonnant que les chercheurs aient constaté une relation statistique significative entre les toxicomanies (seule ou dans le contexte de la comorbidité) et la violence. Bland et Orn (1986) ont procédé de façon semblable, mais ils ont limité leur analyse à trois catégories diagnostiques : la personnalité antisociale, les toxicomanies et la dépression grave.

De plus, comme ces études étaient transversales, il est difficile d'établir, avec tant soit peu de certitude, l'ordre temporel des facteurs. Dans l'étude réalisée aux États-Unis (Swanson, 1993), la prévalence de la maladie mentale et la fréquence de la violence ont été mesurées sur une période d'un an; ainsi, les personnes qui répondaient aux critères associés à l'un de ces deux facteurs au cours des douze mois précédant l'enquête ont été comptées comme des sujets présentant la caractéristique à l'étude. Par conséquent, la violence pouvait s'être manifestée avant l'apparition de la maladie mentale, ou vice versa. Dans l'étude réalisée à Edmonton (Bland et Orn, 1986), les chercheurs ont mesuré la prévalence à vie, c'est-à-dire que les personnes répondant aux critères diagnostiques à un moment ou un autre de leur vie ont été comptées comme des sujets présentant la caractéristique à l'étude. On ne peut savoir, là non plus, si la maladie mentale avait précédé la violence.

L'étude américaine avait été conçue de façon à obtenir des données longitudinales. Les sujets ont été contactés et interviewés à nouveau un an après la première interview. Les études longitudinales portant sur des événements rares, comme la violence, exigent des échantillons de très grande taille. Dans cette étude, les chercheurs ont surmonté ce problème en combinant des échantillons représentatifs prélevés dans cinq villes, de façon à obtenir un échantillon comprenant au total plus de 20 000 sujets. La taille de l'échantillon était suffisante pour que des données puissent être obtenues sur les nouveaux cas de maladie mentale sans antécédents de violence. Si le problème relié aux définitions pouvait être résolu et que la maladie mentale pouvait être mesurée indépendamment de la violence, cette étude pourrait fournir des renseignements importants permettant de tirer des conclusions sur la relation entre la maladie mentale et la violence, d'un point de vue étiologique.

Enfin, un mot sur l'opportunité d'appliquer à des populations canadiennes les résultats des études réalisées aux États-Unis, où la plupart des recherches ont été menées. Borzecki et Wormith (1985) ainsi que Davis (1992) ont traité de cette question. Au Canada, le mouvement de désinstitutionnalisation a été aussi marqué qu'aux États-Unis; la population des hôpitaux psychiatriques a accusé une baisse considérable dans les deux pays. Des politiques d'admission restrictives, basées sur le critère de la dangerosité, ont été adoptées dans les deux pays, de sorte que les personnes qui ne sont pas dangereuses pour elles-mêmes ou pour les autres peuvent refuser d'être hospitalisées. Cependant, les deux pays diffèrent grandement du point de vue de l'accessibilité des malades à des soins appropriés dans la collectivité. Au Canada, l'accès universel aux soins de santé, conjugué aux sommes plus élevées consacrées aux programmes de santé mentale dans la collectivité, permet de croire que les pressions exercées pour que le système de justice pénale prenne en charge les malades mentaux qui vivent dans la collectivité sont moins fortes (Borzecki et Wormith, 1985). Cependant, la forte prévalence de la maladie mentale observée dans les populations carcérales au Canada (Arboleda-Flórez, 1994; Bland et coll., 1990), ainsi que la concordance des résultats des études sur les contacts entre policiers et citoyens dans les études menées au Canada (Arboleda-Flórez et Holley, 1988) et aux États-Unis (Teplin, 1985) semblent indiquer que des pressions semblables sont exercées dans les deux pays.

Conclusions

Compte tenu des résultats de notre examen critique de la littérature et des considérations que nous venons d'exposer, il est possible de distinguer ce dont nous sommes relativement certains de ce que nous n'avons pu encore confirmer ou infirmer.

Compte tenu des problèmes méthodologiques qui ont nui à l'avancement des connaissances dans cette sphère de recherche, il n'est pas possible d'établir un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence, et ce, pour les raisons suivantes :

1. Les études qui portent sur la relation entre la maladie mentale et la violence ont été, en grande partie, limitées à des populations de détenus ou de patients. À cause des échantillons non représentatifs sur lesquels elles reposent, ces études ne fournissent pas de résultats suffisants pour permettre de porter un jugement sur le caractère causal de cette relation, c'est-à-dire d'affirmer que la maladie mentale contribue à la violence en général. Ces résultats indiquent simplement que ces deux facteurs sont associés dans des sous-groupes de personnes qui sont amenées à recevoir des services parce qu'elles sont, au départ, plus prédisposées à la violence.

2. Les études portant sur la population en général qui ont permis de surmonter ce biais de sélection ont révélé une association statistique entre la maladie mentale et la violence. Cependant, comme il s'agissait d'études transversales, les résultats n'ont pas permis d'établir l'ordre temporel des facteurs à l'étude. Par conséquent, elles pourraient, au mieux, fournir de faibles preuves à l'appui d'une relation étiologique. Cependant, il est possible que l'association statistique observée résulte en partie de la manière dont la maladie mentale et la violence ont été définies. Dans ces études, les chercheurs n'ont pas réussi à établir des mesures de la maladie mentale qui soient indépendantes de la violence. Par conséquent, les résultats de ces études ne peuvent constituer le fondement d'une explication étiologique.

Faute d'études épidémiologiques bien contrôlées, nous ne possédons pas de données suffisantes nous autorisant à conclure qu'il existe une relation étiologique entre la maladie mentale et la violence.

Compte tenu de l'examen qui précède, nous sommes relativement certains que :

1. la prévalence de la maladie mentale (en particulier les toxicomanies) dans les populations carcérales est élevée, ce qui dénote une population qui a particulièrement besoin de services;

2. le risque de violence et d'arrestation peut être élevé chez les anciens patients psychiatriques qui vivent dans la collectivité, surtout s'ils ont des antécédents criminels ou des antécédents de violence, ou s'ils ont des symptômes de psychose;

3. les membres de la famille (mais non les citoyens en général) sont les plus susceptibles d'être la cible des actes de violence commis par d'anciens patients psychiatriques;

4. le risque de violence est élevé chez les malades mentaux hospitalisés, particulièrement si ceux-ci ont des antécédents de violence ou s'ils ont des symptômes de psychose.

Orientation possible des recherches futures :

• Il n'est guère probable que des recherches supplémentaires fondées sur des échantillons choisis de patients ou de détenus nous renseignent davantage sur cette question. Les recherches futures devront se faire tout autrement que par le passé et une attention devra être accordée à un certain nombre de questions critiques concernant la conception, y compris :

1. l'élaboration de mesures de la maladie mentale qui soient indépendantes de la violence et qui puissent être utilisées dans le contexte de la collecte de données primaires afin d'éviter la confusion qui découle des définitions adoptées jusqu'ici;

2. la mesure de la relation entre la maladie mentale et la violence à l'aide d'importants échantillons représentatifs, assortis d'exclusions ou de sujets témoins pertinents dans le cas des personnes ayant des antécédents de violence;

3. l'établissement clair de l'ordre temporel des facteurs, de façon à pouvoir affirmer sans équivoque que la maladie mentale a précédé, chez les sujets, toute manifestation de violence.

• Le manque de littérature incorporant la perspective des personnes souffrant d'une maladie mentale doit aussi être mentionné. Les opinions du consommateur et de la famille enrichiraient l'examen de la violence telle qu'elle est vécue par ces personnes dans la collectivité et en milieu hospitalier, ainsi qu'entre pairs. Du travail reste à faire dans ce domaine.
• En passant en revue la recherche parue dans le cadre de la présente analyse critique, les auteurs en sont venus à s'interroger sur la considération qui est accordée aux questions suivantes, même s'il ne s'agit pas là de l'objet principal de la présente analyse :

• le dépistage approprié de la maladie mentale et des toxicomanies chez les délinquants incarcérés dans des établissements correctionnels;
• la gestion des comportements troublants souvent manifestés par les malades mentaux à l'égard des membres de leurs familles; de telles méthodes sont maintenant employées dans les milieux hospitaliers;
• l'accès convenable aux ressources communautaires pour les patients ex-psychiatrisés qui vivent dans la collectivité;
• le caractère adéquat des traitements pour les malades mentaux dans les milieux correctionnels et communautaires.

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