Maladie mentale et violence : Un lien démontré ou un stéréotype?

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Appendice A : bibliographie commentée cont.

Rapports de synthèse et exposés de position

Les articles résumés ci-après comprennent un examen de la littérature sur la question qui nous intéresse ou encore des idées novatrices concernant l'interprétation des résultats des études. Un grand nombre de ces articles sont largement cités dans les revues scientifiques. D'autres sont moins souvent cités, mais comportent néanmoins des idées ou des points de vue intéressants, par exemple ceux dont les auteurs ont cherché à déterminer si les résultats pouvaient s'appliquer à la situation canadienne. Les auteurs de ces articles n'ont pas toujours examiné les aspects méthodologiques et cliniques des études qu'ils ont examinées. Ils ont parfois accepté des résultats discutables avec peu de scepticisme. En dépit de ces problèmes, ces articles fournissent une liste exhaustive des publications pertinentes sur la question de la relation entre la maladie mentale et la violence, ainsi que des références complètes dans ce domaine. Comme il ne s'agit pas d'études empiriques, nous ne les avons pas résumées selon un mode de présentation structuré et uniforme. Nous avons souligné les points fondamentaux qui sont pertinents dans le cadre de notre examen critique et, lorsque nous l'avons jugé approprié, nous avons formulé des observations.

American Psychiatric Association (1994), FACT sheet - violence and mental illness.

Ce document est une mise au point vulgarisée sur l'état de la question de la relation entre la maladie mentale et la violence publiée par la APA. La feuille de renseignements précise que la recherche récente donne à penser que certaines maladies mentales augmentent le risque de violence, particulièrement chez les patients souffrant de troubles neurologiques et de psychoses, mais que les milieux familiaux chaotiques et violents où la consommation d'alcool ou de substances est commune, les conflits continuels entre les membres de la famille et une atmosphère d'emprise sont associés à de la violence chez des personnes souffrant de troubles mentaux. Le feuillet précise aussi que les membres de la famille sont plus susceptibles d'être victimisés par leurs parents qui sont atteints de troubles mentaux que ne l'est le grand public, et qu'il n'existe aucun lien bien précis entre la violence sociétale et l'apparition de troubles mentaux particuliers.

Borzecki, M. et Wormith, J.S. (1985). The criminalization of psychiatrically ill people : A review with a Canadian perspective, Revue de psychiatrie de l'Université d'Ottawa, vol. 10, n^o 4, p. 241-247.

Les auteurs examinent les différents raisonnements et les diverses études empiriques présentés au Canada et ailleurs à l'appui de la thèse selon laquelle les malades mentaux seraient de plus en plus criminalisés, c'est-à-dire pris en charge par le système de justice pénale. Fait à souligner, ils présentent des données statistiques recueillies au Canada qui illustrent bien le phénomène de la désinstitutionnalisation des malades mentaux entre 1962 et 1981. Les dépenses gouvernementales consacrées aux programmes psychiatriques ont augmenté au cours de cette période et, selon les auteurs, il est probable que la plus grande partie de ces fonds a été consacrée aux soins psychiatriques de courte durée en milieu hospitalier. Selon eux, ces données indiquent que la désinstitutionnalisation des malades mentaux ne constitue peut-être pas, au Canada, un échec aussi grand qu'elle ne semble l'avoir été aux États-Unis. Ils soulignent que le Canada a probablement des établissements de santé communautaires supérieurs et que les services y sont probablement plus accessibles, en raison du principe de l'accès universel aux soins de santé en milieu hospitalier et en clinique externe. Il faut donc faire preuve de prudence lorsqu'on généralise les résultats d'études américaines en les appliquant au contexte canadien.

Bradford, J. (1994). Violence and mood disorder : Forensic issues and liability concerns. The Canadian Review of Affective Disorders, vol. 5, n^o 2, p. 1-7.

Cet examen de la question de la violence et de la maladie mentale fait allusion aux études épidémiologiques sur les aires de recrutement des États-Unis, plus particulièrement à l'analyse des données par Swanson et ses collaborateurs (1990), en ce qui concerne le rôle indépendant que joue la psychose comme déclencheur du comportement violent. Bradson mentionne aussi certaines des études sur la TEP, ainsi que les études mettant en cause les faibles concentrations de sérotonine dans la violence. Bradford fait ensuite une digression pour traiter de questions médico-légales plus spécifiques concernant les aspects cliniques de la violence dans la dépression, des préoccupations liées à la prise en charge, des responsabilités légales, particulièrement de la prédiction et du devoir de prévenir.

Cohen, C.I. (1980). Crime among mental patients — A critical analysis, Psychiatric Quarterly, vol. 52, n^o 2, p. 100-107.

Cohen fait une excellente critique de la littérature sur le plan méthodologique; il montre à quel point les recherches antérieures portant sur la criminalité chez d'anciens patients psychiatriques ont été caractérisées par des erreurs méthodologiques, de sorte que nous n'avons toujours pas résolu une question fondamentale, à savoir si les anciens patients psychiatriques sont plus dangereux que les autres individus. Parmi les difficultés d'ordre méthodologique qu'il a relevées, il mentionne : a) le manque de comparabilité des résultats des études pour ce qui est du temps, du lieu et de la géographie, b) l'absence de contrôles appliqués pour éliminer les effets des facteurs de confusion pertinents, comme les variables démographiques et les antécédents criminels, c) la taille de certains échantillons, qui sont trop petits pour permettre de déceler de façon sûre des événements rares tels que la violence, d) le fait de ne pas différencier suffisamment les catégories diagnostiques, e) le fait de s'appuyer dans une trop grande mesure sur les rapports d'arrestation pour mesurer la criminalité, sans tenir compte des crimes commis ou des condamnations réelles. Il conclut que, en l'absence d'études plus soigneusement contrôlées, nous devons examiner avec prudence la thèse selon laquelle les anciens patients psychiatriques seraient responsables de nombreux crimes.

Davis, S. (1991). An overview : Are mentally ill people really more dangerous? Social Work, vol. 36, n^o 2, p. 174-180.

Davis fait un excellent examen de la littérature d'un point de vue méthodologique, mettant en lumière les faiblesses des études antérieures qui sont de nature à fausser les conclusions. Il soutient qu'une étude objective et systématique de la question de la relation entre la maladie mentale et la dangerosité est fondamentale pour l'établissement de politiques appropriées et efficaces sur la prestation de services communautaires en santé mentale. Il souligne qu'il est maintenant « de bon ton » de laisser entendre que les malades mentaux sont en quelque sorte plus dangereux que les personnes ne souffrant pas d'une maladie mentale. Les défenseurs des malades mentaux ont souligné que les médias avaient exagéré les taux de criminalité chez les malades mentaux et avaient renforcé ce stéréotype en choisissant de diffuser certains reportages plutôt que d'autres. Bien que des études objectives contribueront dans une large mesure à résoudre ce problème, les recherches menées jusqu'ici dans ce domaine comportent de nombreux problèmes méthodologiques. Par exemple, la plupart des études portent sur des échantillons biaisés composés de sujets placés en établissement, qui ont généralement plus de déficiences que les malades mentaux en général et qui ont davantage tendance à « passer à l'acte ». Il est possible que ces études comportent une surestimation de la relation entre la maladie mentale et la violence. De même, le fait d'étudier des patients qui ont reçu leur congé d'un établissement psychiatrique peut avoir pour effet de sous-estimer le risque de violence, car seuls les patients qui présentent les meilleurs pronostics sont autorisés à quitter l'hôpital. Par ailleurs, la définition et la mesure de la dangerosité ont aussi présenté des problèmes. Dans la plupart des études, les chercheurs se sont fondés sur les taux d'arrestation, alors que certaines études semblent indiquer que les malades mentaux seraient plus susceptibles de se faire arrêter que les personnes non atteintes de troubles mentaux. Il est donc possible que la criminalité chez les malades mentaux ait été surestimée dans ces études. Un troisième problème tient au fait que les facteurs qui permettent de prévoir la criminalité dans la population générale (p. ex. l'âge et le sexe), qui constituent dans ces études des facteurs de confusion, ne sont pas toujours contrôlés. Lorsque les chercheurs tiennent compte de ces facteurs de façon appropriée, la plus grande partie de l'écart entre les groupes de malades mentaux et les groupes témoins disparaît. Par ailleurs, il est possible qu'un petit sous-groupe de criminels qui ont, à tort, « fait l'objet d'une psychiatrisation » soient responsables de la plupart des crimes commis. Davis conclut que, dans l'état actuel des connaissances, la question de la relation entre la maladie mentale et la violence demeure non résolue.

Davis, S. (1991). Violence by psychiatric inpatients : A review, Hospital and Community Psychiatry, vol. 42, n^o 6, p. 585-590.

Davis commence son examen de la littérature sur la violence chez les malades mentaux hospitalisés par une analyse de l'incidence et de la prévalence de la violence chez ces personnes et des taux variables qui ont été enregistrés. Il classe ensuite les facteurs ayant une influence sur ces taux en trois catégories : 1) les facteurs individuels, 2) les facteurs conjoncturels et 3) les facteurs structurels. En ce qui concerne l'incidence et la prévalence de la violence chez les malades hospitalisés, Davis conclut que compte tenu des différentes méthodes utilisées, il est difficile de déterminer l'ampleur de la violence dans les établissements psychiatriques. Il explique qu'il est difficile de comparer les résultats des diverses études portant sur la violence chez les malades hospitalisés parce que les chercheurs définissent la violence de différentes manières et que les études ont eu lieu dans différents types d'établissements, par exemple des hôpitaux généraux, des hôpitaux psychiatriques ou des unités médico-légales. En général, la fréquence des agressions commises par des malades hospitalisés varie entre 2,54 agressions par lit par année et 7 à 10 p. 100 des patients qui seraient impliqués dans des agressions au cours d'une période d'observation d'un à trois mois. En général, les agressions majeures sont rares. Plusieurs chercheurs ont constaté qu'une minorité de patients sont responsables de la majorité des incidents.

Des comparaisons entre différents pays indiquent que les taux de violence ont tendance à être plus élevés aux États-Unis que dans d'autres pays. Par exemple, une étude a révélé que le nombre total d'incidents de violence survenus en une année dans les 28 établissements psychiatriques de l'État de New York s'élevait à 2 000, comparativement à seulement 311 agressions physiques dans tous les établissements comparables du Royaume-Uni au cours d'une période de trois ans et demi. Selon Davis, des études ont révélé que plusieurs facteurs peuvent constituer des variables prédictives de la violence chez les malades mentaux hospitalisés, notamment la présence d'une psychose et la phase de la maladie. Si on le compare à l'âge et aux antécédents de violence, le sexe ne semble pas être une variable discriminante très utile. Dans les établissements psychiatriques, où certains patients font l'objet d'un placement involontaire et refusent le traitement proposé, une certaine quantité d'actes de violence est probablement inévitable. D'autres facteurs peuvent aussi avoir une influence sur la violence, notamment le surpeuplement, la provocation de la part des membres du personnel ou des autres patients, les attentes et le manque d'expérience du personnel ainsi que la mauvaise gestion. Des facteurs d'ordre structurel peuvent aussi avoir une incidence sur la fréquence de cette violence, par exemple un manque de lits et de ressources communautaires.

Davis conclut, en se fondant sur les données recueillies jusqu'ici, que la violence résulte de facteurs multiples en interaction. Il expose un modèle général de la violence comportant des facteurs individuels, des facteurs conjoncturels et des facteurs structurels.

Davis, S. (1992). Assessing the « criminalization » of the mentally ill in Canada, Revue canadienne de psychiatrie, vol. 37, p. 532-538.

Davis indique qu'aucune des études menées au Canada jusqu'ici n'a porté sur la criminalisation des malades mentaux et il met en garde contre la tendance de généraliser les résultats obtenus aux États-Unis en les appliquant au contexte canadien. Il analyse les facteurs qui ont contribué aux résultats obtenus par les chercheurs américains et indique de façon détaillée dans quelle mesure ces facteurs peuvent intervenir au Canada. Par exemple, il est généralement reconnu que la désinstitutionnalisation, conjuguée à l'absence de réseaux de soutien communautaires, est un facteur important qui explique qu'un plus grand nombre de patients sont susceptibles de commettre des actes de violence dans la collectivité. Au Canada, en 1955, la proportion des malades mentaux hospitalisés était de 4,24 pour 1 000, alors qu'elle a chuté à 0,7 au début des années 1980. Cependant, en raison de l'accès universel aux soins de santé au Canada, les malades ont davantage accès à des services dans la collectivité qu'aux États-Unis. Davis a aussi examiné le rôle de la police, qui est chargée de diriger les malades mentaux vers des services d'urgence, et il indique que la thèse de la « psychiatrisation des criminels » peut expliquer la prévalence plus élevée de la maladie mentale dans les populations carcérales. De façon générale, peu de chercheurs ont étudié ces questions au Canada. Les chercheurs canadiens devront s'intéresser à ces questions dans l'avenir pour bien mesurer l'ampleur de ces tendances.

Garza-Treviño, E. (1994). Neurological factors in aggressive behaviour. Hospital and Community Psychiatry, vol. 45, n^o 7, p. 690-699.

Il s'agit d'un examen de la littérature sur la recherche en neurosciences et en psychiatrie clinique portant sur les facteurs biologiques dans les syndromes neuropsychiatriques. L'auteur a effectué une recherche informatisée sur les publications portant sur les composantes neurobiologiques de l'agression parues au cours des 25 dernières années (1977-1993). Il divise les études en quatre groupes : 1) les études sur les modèles animaux d'agression ayant recours aux tracés d'EEG produits au cours de la stimulation chimique et électrique de certaines régions du cerveau; 2) les études des tracés d'EEG produits chez des humains lors d'états normaux et pathologiques; 3) les études de neuropathologie et de neuroimagerie utilisant la IRM, la TDM et la TEP pour déceler les anomalies morphologiques dans le cerveau de sujets présentant une agressivité anormale; et 4) des études neuropsychologiques de la prévalence des troubles psychologiques chez des malades psychiatriques présentant une violence récurrente.

L'auteur conclut que le comportement agressif accompagnant des états psychopathologiques est déterminé de plusieurs façons. Exception faite des influences psychosociales ou économiques, les causes possibles d'une telle agression comprennent les lésions des centres inhibiteurs du cerveau, la stimulation chimique des centres de la rage par des médicaments ou des crises, l'endommagement moléculaire subtil des récepteurs qui peut être héréditaire ou acquis ou un dysfonctionnement des réseaux de neurones. Les études donnent à penser 1) que le comportement agressif est associé à un endommagement des centres du cerveau situés dans les structures limbiques, les lobes temporaux et les lobes frontaux, mis à part l'endommagement possible des connexions entre le complexe amygdalien et l'hypothalamus et entre le cortex hippocampique et les lobes frontaux; 2) l'insuffisance ou le dérèglement de la sérotonine, le syndrome de basse sérotonine et possiblement d'autres neurotransmetteurs comme la norépinéphrine, la dopamine et le glucose; et 3) les effets des crises, des médicaments et de l'alcool semblent être reliés à l'altération des mécanismes inhibiteurs et à l'apparition subséquente de modèles de comportement préexistants par le truchement d'un processus d'embrasement.

Gunn, J. (1977). Criminal behaviour and mental disorder, British Journal of Psychiatry, vol. 130, p. 317-329.

Comme Mesnikoff et Lauterbach (1976) (voir ci-dessous), Gunn fait un résumé détaillé des résultats des études antérieures, mais n'a pas procédé à une véritable critique de l'approche méthodologique adoptée par les chercheurs. Cependant, il a souligné les problèmes reliés à la définition de la violence et de la criminalité, ainsi que le problème du prélèvement des échantillons dans des populations en établissement, qui entraîne une exclusion systématique de la majorité des malades mentaux et des criminels. Il conclut qu'il est sans doute préférable d'éviter les généralisations sur les troubles mentaux et la criminalité et qu'il faut se concentrer plutôt sur les problèmes de comportement associés spécifiquement à certains troubles mentaux.

Haller, R.M. et Deluty, R.H. (1988). Assaults on staff by psychiatric inpatients : A critical Review, British Journal of Psychiatry, vol. 152, p. 174-179.

Les auteurs examinent la littérature portant sur les agressions commises par des malades mentaux durant leur séjour à l'hôpital, en tenant compte du contexte et des caractéristiques des patients ayant commis ces agressions. Ils concluent qu'un risque plus élevé de commettre des agressions était attribuable à divers facteurs : 1) le manque de personnel dans les unités de psychiatrie, 2) la désinstitutionnalisation, 3) l'augmentation du nombre des réadmissions et des admissions involontaires, 4) le droit des patients de refuser des médicaments — ce qui entraîne souvent une augmentation des affrontements entre les patients et les membres du personnel, 5) le groupement de patients ayant des problèmes de nature variée et 6) le fait que les patients soient plus jeunes que par le passé et plus difficiles à « gérer ». Même si les agressions contre les membres du personnel semblent s'être multipliées au cours des dernières années, un certain nombre d'études indiquent que la grande majorité des patients psychiatriques ne commettent pas d'agression. Il semble qu'il y ait une faible minorité de patients, généralement 7 à 10 p. 100 de la population totale, qui manifestent un comportement agressif suffisamment dangereux pour que le personnel infirmier juge nécessaire d'en faire état dans ses rapports, ou suffisamment grave pour causer des blessures et donner lieu à la production d'un rapport portant sur une agression ayant causé des blessures.

Hodgins, S. (1994). Editorial : Schizophrenia and violence : Are new mental health policies needed? Journal of Forensic Psychiatry, vol. 5, n^o 3, p. 473-477.

Hodgins constate que de plus en plus de résultats d'études indiquent que les patients atteints de schizophrénie sont susceptibles d'avoir un comportement agressif envers les autres lorsqu'ils vivent dans la collectivité et elle résume les résultats de plusieurs études qui confirment cette thèse. Elle soutient que le mouvement de désinstitutionnalisation des malades mentaux, qui a conduit à la fermeture d'hôpitaux psychiatriques et au traitement dans la collectivité de malades souffrant de troubles mentaux majeurs, peut être considéré comme un échec. Elle souligne l'importance d'établir des politiques régissant le traitement des personnes atteintes de schizophrénie en tenant compte du droit du public à la sécurité, mais elle ne précise pas en quoi devraient consister ces politiques.

Link, B.G. et Stueve, A. (1995). Evidence bearing on mental illness as a possible cause of violent behaviour, Epidemiological Reviews, vol. 17, n^o 1, p. 172-181.

Il s'agit d'un excellent examen à jour de la littérature sur le sujet. Les auteurs soulignent qu'il y a trois raisons pour lesquelles il est important de déterminer s'il y a ou non une relation entre la maladie mentale et la violence : la sécurité publique, la qualité de vie et le bien-être des malades mentaux, de même que les conséquences que doivent subir les personnes qui commettent des actes violents (poursuites judiciaires, emprisonnement, opprobre, etc.).

Les auteurs indiquent que plusieurs types d'études font ressortir l'existence d'un lien. Voici la liste de ces études, de même que les observations des auteurs.

1. Les études sur les taux d'arrestation chez les malades psychiatriques ayant obtenu leur congé. Les critiques relatives à ces études se rangent dans trois catégories : la « criminalisation de la maladie mentale » où les taux d'arrestation en disent plus long sur le processus d'arrestation que sur l'existence d'une association entre la maladie mentale et la criminalité, la « psychiatrisation du comportement violent » qui tient à la tendance de compter comme maladie mentale aiguillable vers la psychiatrie les comportements qui étaient auparavant considérés comme étant surtout antisociaux et criminels, et les questions de « conception » où ces études ont tendance à comparer les patients psychiatriques des établissements publics (c'est-à-dire hautement sélectifs) aux taux enregistrés dans la population générale.

2. Les études des taux de condamnation chez des cohortes de naissance basées sur les registres de cas (comme les études menées dans les pays scandinaves). Ces études ont montré qu'il y a un risque plus élevé de criminalité chez les sujets souffrant de troubles mentaux. Link et Stueve font remarquer que même si les études de cohortes de naissance permettent une plus grande généralisation des études des taux d'arrestation, elles n'éclairent toutefois pas l'ordre temporel des facteurs (qu'est-ce qui est survenu en premier, la criminalité ou la maladie mentale?) et, partant, ne peuvent être utilisées pour inférer un lien de causalité.

3. Les études des taux d'arrestation basées sur une étude de la prévalence de la maladie mentale (comme certaines des études menées dans le cadre des études épidémiologiques des aires de recrutement). Ce type d'étude observe les répondants habitant dans la collectivité et tente de déterminer si les personnes ayant des antécédents de maladie mentale sont plus susceptibles d'avoir des antécédents d'arrestations. Ces études évitent les biais de sélection et permettent l'examen de facteurs de confusion multiples. L'établissement de l'ordre temporel des facteurs, la criminalité non spécifiée (par opposition à un simple comportement violent) et les mesures sur toute une vie de certains troubles mentaux sont considérés comme des faiblesses de ce type d'étude.

4. Les études qui font état d'un comportement violent auto-déclaré tout en utilisant des témoins de la collectivité (comme certaines des études menées dans le cadre des études épidémiologiques des aires de recrutement). À l'opposé des trois premiers types d'études qui reposent sur les taux d'arrestation, les études sur la violence autodéclarée ne comprennent pas nécessairement les arrestations et sont donc plus complètes. Selon les auteurs, les différences entre le comportement violent observé chez des patients et celui constaté chez des sujets normaux, comme il est précisé dans les études, ne sont pas « artéfactuels, mais réels ». Cependant, les auteurs indiquent que ces études accusent aussi des faiblesses méthodologiques et comportent un ordre temporel des facteurs qui n'est pas clair.

5. Les études sur les symptômes de « menaces ou de neutralisation des mécanismes de contrôle ». Il s'agit d'études guidées par une théorie présentée comme démontrant une association entre la maladie mentale et la violence lorsqu'il y a une perception de menaces ou de neutralisation des mécanismes de contrôle personnel. Les auteurs soutiennent que ce type d'étude contrôle les facteurs comme la désirabilité sociale et le lien de causalité inverse et, partant, permet d'appuyer fortement une association entre la maladie mentale et la violence.

Les auteurs terminent leur examen en indiquant qu'il y a quatre perspectives relatives à l'association : a) il n'y a pas d'association, surtout causale, et ceci est réfuté par la preuve contraire croissante; b) il y a une association, mais elle est illusoire en raison des limites d'ordre méthodologique et l'uniformité des résultats d'une étude à l'autre contrebalance ce phénomène de sorte que les limites de certaines sont contrôlées par les forces d'autres, et vice versa; c) l'association est causale et cette affirmation est confirmée par l'uniformité des résultats des différentes approches méthodologiques et par l'échec d'une hypothèse concurrente de rechange; et d) il y a une association, mais des facteurs sociaux multiples s'y rattachant constituent des variables intermédiaires. Les auteurs indiquent que cette perspective pourrait fort bien fournir l'explication nécessaire pour établir une association et qu'« il est possible que la maladie mentale ne mène à un comportement violent que dans certaines conditions ». Ils en arrivent à la conclusion que ce contexte « gagnerait à être examiné de plus près et bien délimité ». Finalement, les auteurs recommandent d'entreprendre des études épidémiologiques prévoyant de meilleures mesures et des modèles adéquats. De façon plus précise, ils recommandent un modèle épidémiologique de cohortes qui a) précise les troubles mentaux visés; b) prévoit le suivi d'échantillons représentatifs de sujets n'ayant pas d'antécédents de maladie mentale; et c) compare la participation subséquente des groupes à des actes violents.

Mesnikoff, A.M. et Lauterbach, C.G. (1976). The association of violent dangerous behaviour with psychiatric disorders : A review of the research literature, Journal of Psychiatry and the Law, vol. 3, p. 415-445.

Les auteurs font un résumé détaillé des recherches portant sur les quatre questions suivantes : a) les troubles mentaux chez les criminels, b) la violence chez les anciens patients des hôpitaux psychiatriques, c) la violence reliée à un dysfonctionnement cérébral organique et d) la prévision de la violence chez les patients psychiatriques. Fait intéressant, ils observent que les études réalisées avant 1960 indiquaient que la fréquence des comportements criminels violents chez les anciens patients n'était pas supérieure ou inférieure à celle enregistrée dans la population générale. Cependant, les études menées ultérieurement indiquent que les anciens patients des hôpitaux psychiatriques qui vivent dans la collectivité commettent autant de crimes avec violence que les autres citoyens et que, dans certains groupes, les taux sont plus élevés que dans la population générale. Malheureusement, les auteurs n'ont pas procédé à un examen critique des méthodes appliquées par ces chercheurs. Ils ne proposent aucune explication concernant l'écart constaté dans les résultats de ces deux séries d'études.

Monahan, J. (1984). The prediction of violent behaviour : Toward a second generation of theory and policy, American Journal of Psychiatry, vol. 141, n^o 1, p. 10-15.

Dans cet article, Monahan brosse un tableau des travaux de recherche publiés au cours des dernières décennies qui avaient pour but de déterminer les variables prédictives de la violence chez les malades mentaux. Les études de la première génération, qui ont été réalisées dans les années 1970, démontrent que les dispensateurs de soins en santé mentale n'ont pas réussi à déterminer avec précision les facteurs permettant de prévoir la violence ou la dangerosité chez les malades mentaux. Même dans des circonstances idéales où ils ont pu procéder à des évaluations détaillées, leurs conclusions se sont révélées deux fois plus souvent erronées que justes. Un grand nombre de personnes s'appuient sur cette recherche pour affirmer qu'il faudrait modifier le critère de la dangerosité sur lequel reposent la plupart des lois en matière d'internement civil. Au sein du système de justice pénale, cette recherche a soulevé des questions importantes concernant la possibilité d'infliger des peines d'emprisonnement d'une durée indéterminée à certains types de délinquants dangereux. Les auteurs des études de la deuxième génération ont reconnu que, s'il n'est pas possible de prévoir la violence en général, il est néanmoins possible de prévoir la violence avec un degré de précision acceptable dans certaines circonstances. Ainsi, les chercheurs de la deuxième génération font preuve d'un optimisme prudent et croient que certaines améliorations sont possibles dans le domaine des prévisions cliniques. Monahan soutient que les chercheurs devront s'intéresser à l'avenir aux prévisions actuarielles, qui permettent de prendre en considération les variables cliniques et les variables conjoncturelles pertinentes, et aux prévisions de la violence à court terme dans les échantillons prélevés dans la collectivité.

Monahan, J. (1992). Mental disorder and violent behaviour, American Psychologist, vol. 47, n^o 4, p. 511-521.

Dans un article publié en 1983 (voir ci-dessous), Monahan et Steadman avaient entrepris de démontrer qu'il n'y a pas de relation entre la maladie mentale et la violence. Or, dans l'article présenté ici, Monahan expose le point de vue contraire. Il présente les résultats et les conclusions sur lesquels il s'est appuyé pour réviser son opinion sur la question. Il commence par examiner la façon dont la maladie mentale et la violence ont été perçues à différentes époques et dans différentes cultures et fait remarquer qu'un lien entre ces deux phénomènes a persisté à travers les générations et de nombreux milieux sociaux différents. Il indique que les conceptions modernes de la maladie mentale et de la violence sont peut-être façonnées par la télévision, car on a constaté que 17 p. 100 des émissions dramatiques diffusées à la télévision américaine durant les heures de grande écoute présentent un personnage atteint de maladie mentale et que, dans 73 p. 100 des cas, ce personnage est violent, alors que seulement 40 p. 100 des personnages non atteints de troubles mentaux sont violents. Vingt-trois pour cent des personnages atteints de troubles mentaux commettent un homicide, comparativement à 10 p. 100 des personnages ne souffrant pas d'une maladie mentale. En ce qui concerne les opinions des professionnels sur cette question, Monahan indique qu'il y a seulement deux groupes de professionnels qui sont d'avis que les malades mentaux ne sont pas plus violents que les autres individus : les groupes de défense des malades mentaux et les scientifiques de l'école béhavioriste.

Il résume ensuite des résultats d'études publiées dans un certain nombre de domaines, en s'intéressant en particulier aux résultats suivants : a) la fréquence des comportements violents chez les personnes atteintes de troubles mentaux dans des échantillons de patients et des échantillons prélevés dans la collectivité et b) la prévalence des troubles mentaux chez les personnes qui commettent des actes de violence dans des échantillons de criminels et des échantillons prélevés dans la collectivité. Comme les études réalisées sur chacun de ces phénomènes démontrent qu'il y a une relation entre la maladie mentale et la violence, Monahan conclut que la maladie mentale peut, effectivement, être associée à la violence.

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