Maladie mentale et violence : Un lien démontré ou un stéréotype?

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Appendice A : bibliographie commentée

Introduction :

La bibliographie qui suit contient des commentaires sur des articles clés qui comportent une analyse quantitative ou qualitative et qui ont trait à des questions centrales reliées à la maladie mentale et à la violence. Pour faciliter la consultation de cette bibliographie, les articles ont été groupés en fonction de la population à l'étude. Le groupement des études s'est fait aussi en fonction des différents champs d'enquête et des preuves accumulées dans le domaine. Ainsi, les études empiriques ont été classées selon les catégories suivantes :

• études portant sur la collectivité,
• études portant sur les patients psychiatriques,
• études portant sur les détenus,
• autres études empiriques présentant de l'intérêt,
• rapports de synthèse et exposés de principe clés.

Les articles de chaque groupe sont présentés par ordre alphabétique, selon le nom de l'auteur et le titre. Un court glossaire des principaux termes techniques est fourni à l'appendice B.

Pour aider les lecteurs qui n'ont pas de formation scientifique à faire des comparaisons pertinentes entre les articles, toutes les études empiriques ont fait l'objet d'un examen critique et ont été résumées selon un mode de présentation uniformisé : a) objectif, b) méthode de recherche, c) lieu, d) sujets, e) mesures, f) principaux résultats, g) conclusions, h) critique de la méthode et i) causalité. Par ailleurs, il y a à la section « Autres études empiriques présentant de l'intérêt » une rubrique supplémentaire, Observations. Dans la section consacrée aux « Rapports de synthèse et exposés de principe clés », les points saillants se rapportant à l'analyse critique sont soulignés et, quand il y a lieu, commentés.

Causalité

La rubrique « Causalité » indique si les résultats de l'étude permettent d'établir un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence. Nous avons jugé de la causalité en nous fondant strictement sur des critères épidémiologiques. Dès le départ, il importe de souligner qu'aucune étude n'a fourni de preuves concluantes à l'appui d'un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence.

Études portant sur la collectivité : études empiriques basées sur des échantillons de la population générale

Les chercheurs préfèrent généralement les études empiriques basées sur des échantillons représentatifs de la population générale pour tirer des conclusions au sujet d'un lien de causalité possible, sauf si ces études présentent des problèmes d'ordre méthodologique, car elles permettent d'éviter les « biais de sélection » (Rothman, 1986). Un biais de sélection est une erreur systématique qui se glisse dans une étude lorsque les sujets sont choisis parmi des sous-groupes de personnes soumises à un traitement ou placées en établissement chez qui le risque de violence est plus élevé. Lorsque les taux de violence enregistrés à l'égard de ces groupes sont comparés à ceux de la population générale, on constate souvent qu'ils sont plus élevés. Cette différence tient habituellement au fait que les sujets de ces groupes sont au départ davantage sujets à la violence, et non au fait qu'il y a un lien de cause à effet entre la maladie mentale et la violence. En général, dans n'importe quel domaine d'enquête, les études basées sur des échantillons de la population générale sont peu nombreuses, car elles sont longues et complexes. De plus, elles sont onéreuses parce qu'il faut de gros échantillons pour obtenir le nombre de sujets ayant des problèmes de santé mentale et de violence qui sera suffisant pour étayer l'analyse statistique.

Les études portant sur les contacts entre policiers et citoyens ont été incluses dans la présente section afin de tenir compte du rôle central que jouent les policiers lorsqu'ils ont à décider du sort des malades mentaux qui, lorsqu'ils vivent dans la collectivité, y manifestent un comportement anormal ou violent. Ceux-ci sont dirigés soit vers un organisme du système de justice pénale, soit vers un établissement psychiatrique aux fins d'évaluation et de traitement. En raison du pouvoir discrétionnaire dont jouissent les policiers, il est possible que les personnes qui semblent souffrir d'un trouble mental et qui ont un comportement violent soient arrêtées plus souvent que les délinquants qui ne souffrent pas d'un trouble mental. Les relations statistiques établies entre la criminalité violente et la maladie mentale dans les populations de détenus tiennent peut-être à ce pouvoir discrétionnaire. On emploie l'expression « criminalisation des malades mentaux » pour désigner cette possibilité de diriger vers le système de justice pénale les délinquants atteints d'un trouble mental. Ainsi, lorsque des chercheurs qui étudient la relation entre la maladie mentale et la violence a) utilisent comme mesure de la violence les arrestations ou les condamnations pour infraction avec violence ou b) sélectionnent leurs sujets au sein d'une population d'individus arrêtés ou incarcérés, les études comportent nécessairement un biais de sélection important.

Arboleda-Flórez, J. et Holley, H.L.(1988). Criminalization of the mentally ill : Part II. Initial Detention, Revue canadienne de psychiatrie, vol. 33, p. 87-95.

Voir aussi : Holley, H.L. et Arboleda-Flórez, J. (1988). Criminalization of the mentally ill : Part I, Police perceptions, Revue canadienne de psychiatrie, vol. 33, p. 81-86.

Objectif : Comparer les sujets que la police considère comme des « malades mentaux » avec ceux qu'elle considère comme « normaux », en fonction de variables socio-démographiques, juridiques et cliniques et de la variable « issue de l'incident ». Les auteurs ont cherché à vérifier l'hypothèse selon laquelle les groupes de sujets se distingueraient par rapport à d'importantes variables sociales et cliniques.

Méthode de recherche : Étude longitudinale prospective.

Lieu : Calgary (Alberta) Canada.

Sujets : Les sujets étudiés étaient 350 personnes qui étaient entrées en contact avec la police au cours des deux dernières semaines d'octobre 1984.

Mesures : Les policiers devaient évaluer le comportement observable des sujets sur une échelle dont l'une des extrémités correspondait à un comportement normal (score de 0) et l'autre, à un comportement très anormal (score de 7). Les policiers devaient ensuite indiquer ce qu'ils estimaient être la cause de ce comportement anormal, c'est-à-dire l'alcool, la drogue, une maladie mentale ou autre chose, et s'ils jugeaient qu'un examen psychiatrique était justifié. Les données relatives aux arrestations ont été recueillies dans les rapports de police.

Principaux résultats : Selon les déclarations des policiers, 89 individus avaient un comportement anormal au moment de leur arrestation et 261 s'étaient conduits normalement, compte tenu des circonstances. Les sujets qui paraissaient être des malades mentaux aux yeux des policiers n'avaient pas commis un plus grand nombre de crimes contre la personne ou contre les biens ni fait l'objet d'un plus grand nombre d'accusations d'autre nature, comparativement aux sujets que les policiers avaient jugés normaux. Les personnes que les policiers avaient déclaré être des malades mentaux avaient commis un moins grand nombre de crimes sans victime et un peu plus d'infractions aux règlements de la circulation. Les policiers avaient un peu plus tendance à recommander la détention dans le cas des sujets jugés malades mentaux, mais la différence était faible. Ces sujets n'étaient pas plus susceptibles d'être incarcérés que les sujets dits normaux.

Conclusions : Étant donné que les différences observées entre les groupes de sujets étaient faibles, les auteurs ont accepté la conclusion selon laquelle les groupes ne différaient pas de façon importante sur les plans social, clinique et juridique.

Critique de la méthode : On ne sait dans quelle mesure les erreurs de classement commises par les policiers dans le cas des délinquants atteints de troubles mentaux peuvent expliquer les faibles différences constatées entre les groupes. Par ailleurs, comme l'étude portait sur des individus qui étaient entrés en contact avec la police, on ne peut conclure, à partir de ces résultats, qu'il existe une relation étiologique entre la maladie mentale et la violence. Il est néanmoins curieux de constater que malgré l'emploi d'une méthode différente, ces résultats concordent avec ceux que Teplin (1985) a obtenus dans le cadre de son étude sur les contacts entre policiers et citoyens.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Bland, R. et Orn, H. (1986). Family violence and Psychiatric disorder, Revue canadienne de psychiatrie, vol. 31, p. 129-137.

Objectif : Étudier la relation entre la violence familiale et les troubles mentaux au sein de la population générale.

Méthode de recherche : Enquête transversale.

Lieu : Edmonton (Alberta) Canada.

Sujets : Échantillon représentatif de 1 200 personnes vivant dans la collectivité.

Mesures : Les troubles mentaux ont été mesurés à l'aide du Diagnostic Interview Schedule (DIS), un questionnaire structuré pour les intervieweurs non professionnels, dont les codes informatiques permettent l'établissement d'un diagnostic en fonction des catégories du DSM-III-R. L'étude portait sur la prévalence à vie de trois troubles : 1) la personnalité anti-sociale, 2) la dépression majeure et 3) l'abus d'alcool ou la dépendance à l'alcool. Tous les sujets ayant manifesté des symptômes d'un de ces troubles à un moment ou à un autre de leur vie étaient inclus dans la catégorie des sujets atteints de troubles mentaux. La violence familiale a été mesurée à l'aide des questions du DIS qui portent sur les relations avec le conjoint ou un partenaire, la violence ou la négligence envers les enfants et la violence à l'extérieur du milieu familial. Ce questionnaire était axé sur la violence physique (plutôt que sur la violence émotive ou psychologique), laquelle était mesurée par des questions sur les comportements comme le fait de frapper quelqu'un ou de lancer des objets. Ces questions ont été formulées de façon à mesurer la fréquence de ces comportements au cours de la vie.

Principaux résultats : Approximativement 55 p. 100 des personnes présentant un diagnostic avaient des comportements violents, comparativement à 15,5 p. 100 de celles ne présentant pas de diagnostic. Les personnes présentant plus d'un de ces trois diagnostics étaient 6,5 fois plus susceptibles de se livrer à la violence que les personnes ne souffrant pas de ces troubles. Le risque de violence était fort élevé chez les personnes diagnostiquées avec un trouble comorbide d'abus de l'alcool. Ainsi, quand à l'alcool s'ajoutait un trouble de la personnalité antisociale ou la dépression, ou les deux, l'incidence de violence passait à 80 à 93 p. 100.

Conclusions : Les auteurs ne proposent pas l'hypothèse d'un simple lien de causalité pour expliquer leurs résultats. Ils recommandent plutôt aux cliniciens d'être vigilants lorsqu'ils sont en présence de personnes souffrant d'un trouble mental, car il est possible que ces personnes aient aussi un problème de violence familiale. Cette mise en garde concerne tout particulièrement les personnes diagnostiquées avec un trouble comorbide d'alcoolisme.

Critique de la méthode : Comme les auteurs l'ont souligné, les résultats de cette étude ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre les troubles mentaux et la violence. Comme il s'agit d'une étude transversale comportant des données sur la prévalence à vie des troubles mentaux et des données sur la fréquence de la violence familiale, aucune hypothèse ne peut être avancée concernant l'ordre temporel de ces facteurs. Ainsi, il est possible que la violence ait précédé la maladie mentale. En outre, la personnalité antisociale et l'alcoolisme sont deux des troubles qui sont le plus susceptibles d'être définis par rapport aux comportements violents selon les critères diagnostiques du DSM-III. Par conséquent, il est probable que toute association observée entre ces troubles et la violence résulte de la manière dont les troubles ont été définis.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Bonovitz, J.C. et Bonovitz, J.S. (1981). Diversion of the mentally ill into the criminal justice system : The police intervention perspective, American Journal of Psychiatry, vol. 138, n^o 7, p. 973-976.

Objectif : Évaluer les effets de la Pennsylvania Mental Health Procedures Act adoptée en 1976. Les auteurs ont émis l'hypothèse que la police serait appelée à intervenir dans un plus grand nombre d'incidents impliquant des malades mentaux après l'adoption de cette loi et que les policiers se serviraient du code criminel pour faire enfermer les malades mentaux qui sont à l'origine de problèmes dans la collectivité.

Méthode de recherche : Bien que les auteurs n'aient pas précisé leur méthode de recherche, la méthode de collecte des données porte à croire qu'il s'agissait d'une étude historique de cohortes.

Lieu : Un service de police de banlieue desservant une population de 100 000 habitants dans le Upper Darby Township de l'État de Pennsylvanie, aux États-Unis.

Sujets : Les auteurs ont étudié un nombre non précisé d'incidents impliquant des malades mentaux et ayant nécessité l'intervention de la police.

Mesures : Les chercheurs ont consulté les archives policières des années 1975 à 1979 pour y trouver des rapports dans lesquels des sujets étaient clairement décrits comme des individus souffrant de troubles mentaux. Au cours d'une période de six mois en 1979, 248 incidents ont été étudiés plus à fond pour connaître leur issue.

Principaux résultats : Les incidents impliquant des malades mentaux ont augmenté de 227,6 p. 100 de 1975 à 1979, alors que les incidents n'impliquant pas de malades mentaux ont diminué de 9 p. 100 au cours de la même période (à l'exception des crimes, qui ont augmenté de 5,6 p. 100). Au cours de la période à l'étude, le nombre d'inconduites a augmenté de 82 p. 100, en partie parce que les critères de classification ont été modifiés. Les 248 incidents qui se sont produits durant les six mois de 1979 ont donné lieu à 13 arrestations.

Conclusions : Les auteurs n'ont pas commenté l'augmentation des incidents impliquant des malades mentaux au cours de la période à l'étude, mais ils ont fait remarquer que leurs résultats n'étayaient pas l'hypothèse selon laquelle les policiers auraient tendance à arrêter et à incarcérer les malades mentaux ne pouvant être internés dans le but de les mettre à l'écart de la collectivité.

Critique de la méthode : Les auteurs ont donné très peu de détails d'ordre méthodologique; par exemple, ils n'ont pas précisé le nombre total d'incidents étudiés. Les résultats de leur étude révèlent néanmoins qu'un nombre croissant de délinquants atteints de troubles mentaux entrent en contact avec la police parce qu'ils troublent l'ordre social. Ils indiquent aussi que la police, par son pouvoir discrétionnaire, joue un rôle important à cet égard, puisque c'est elle qui règle les incidents. Les policiers de cette collectivité avaient reçu une formation spéciale devant leur permettre de reconnaître les signes de trouble mental et d'améliorer leurs techniques de résolution des incidents. Ainsi, peut-être croyaient-ils fermement que les individus impliqués dans les incidents ne devaient pas être arrêtés ou être tenus responsables des infractions criminelles mineures commises. Ces résultats ont des répercussions importantes sur l'étude des délinquants incarcérés, car ils démontrent clairement l'importance des décisions prises par la police et font ressortir le caractère sélectif des échantillons composés de personnes incarcérées.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Hodgins, S. (1992). Mental disorder, intellectual deficiency, and crime : Evidence from a birth cohort, Archives of General Psychiatry, vol. 49, p. 476-483.

Objectif : Examiner la relation entre les troubles mentaux et la criminalité, ainsi que la relation entre les déficiences intellectuelles et la criminalité.

Méthode de recherche : L'auteure indique qu'elle a mené une étude longitudinale prospective portant sur une cohorte de naissance composée de sujets suivis jusqu'à l'âge de 30 ans. Cependant, les données ont été recueillies à partir des dossiers d'un registre central en 1983. Par conséquent, il serait plus approprié de parler d'une étude historique de cohorte.

Lieu : Stockholm, Suède.

Sujets : Les sujets à l'étude ont été choisis parmi les 15 117 personnes nées à Stockholm en 1953 et résidant toujours dans cette ville en 1963.

Mesures : Dans le cadre de cette étude, les sujets étaient considérés comme étant des malades mentaux s'ils avaient déjà été hospitalisés dans un établissement psychiatrique (N=603). Les sujets atteints d'une déficience intellectuelle (N=192) étaient ceux qui avaient été placés dans une classe spéciale pour handicapés à l'école secondaire, mais qui n'avaient jamais été admis dans une unité de psychiatrie. Le groupe témoin était composé de toutes les personnes qui n'avaient jamais été admises dans une unité de psychiatrie ou dans un établissement ou une classe pour déficients intellectuels. La criminalité était mesurée au moyen de données sur les condamnations au criminel tirées d'un registre central. Les crimes avec violence comprenaient toutes les infractions comportant de la violence physique ou des menaces de violence physique (p. ex. voies de fait, viol, vol qualifié, menaces ou attentat à la pudeur).

Principaux résultats : Par rapport au risque comparable établi pour le groupe témoin, le risque d'avoir été reconnu coupable d'une infraction avec violence était 4,16 fois plus élevé chez les hommes souffrant d'un trouble majeur (IC de 95 p. 100 compris entre 2,23 et 7,78) et de 27,45 fois plus élevé chez les femmes souffrant d'un trouble majeur (IC de 95 p. 100 compris entre 9,8 et 76,88). Il est à noter que l'intervalle de confiance est plus large chez les femmes en raison de leur nombre moins élevé dans l'échantillon.

Conclusions : L'auteure a estimé que les résultats de son étude appuyaient la thèse selon laquelle l'agressivité serait associée à la maladie mentale.

Critique de la méthode : Cette étude avait des chances de révéler une relation entre la maladie mentale et la violence, car les résultats étaient fondés sur un sous-groupe de malades mentaux (ceux ayant été admis dans un établissement psychiatrique) que l'on sait plus susceptibles d'être dangereux. Ainsi, ces résultats ne peuvent être utilisés pour tirer des conclusions étiologiques au sujet de la relation entre la maladie mentale et la violence en général. De plus, bien que la méthode de recherche aurait pu permettre d'établir l'ordre temporel des facteurs, on ne peut affirmer dans tous les cas que les crimes ont été commis après l'apparition de la maladie mentale. L'auteure a précisé que les crimes commis par les sujets ayant souffert d'un trouble mental majeur au cours de leur vie avaient souvent eu lieu au début de l'adolescence, bien avant que le trouble mental ne soit diagnostiqué. Cette précision indique que l'ordre temporel des facteurs n'a pas été établi.

Dans une lettre au chef de la rédaction de la revue, Weiler [1994, Archives of General Psychiatry, vol. 51, p. 71] souligne que 43 p. 100 des femmes et 40 p. 100 des hommes atteints d'un trouble mental majeur souffraient aussi de toxicomanie. Étant donné que le risque de condamnation était 20 fois plus élevé chez les hommes souffrant de toxicomanie et 32 fois plus élevé chez les femmes souffrant du même trouble, il est possible que la tendance à commettre un crime soit fonction de la toxicomanie et non d'un trouble mental majeur. Si les toxicomanes avaient été exclus du groupe, le taux de criminalité aurait pu vraisemblablement être inférieur chez les sujets souffrant d'un trouble mental majeur.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Monahan, J., Caldeira, C. et Friedlander, H.D. (1979). Police and the mentally ill : A comparison of committed and arrested persons, International Journal of Law and Psychiatry, vol. 2, p. 509-518.

Objectif : Fournir des renseignements indiquant comment les policiers exercent leur pouvoir discrétionnaire lorsqu'ils doivent intervenir dans des incidents impliquant des malades mentaux.

Méthode de recherche : Les auteurs n'ont pas indiqué leur méthode de recherche, mais la méthode de collecte des données permet de croire qu'il s'agissait d'une enquête transversale.

Lieu : Orange County, Californie, États-Unis.

Sujets : Les sujets étudiés étaient 100 policiers de différentes villes. Les auteurs n'expliquent pas la méthode de sélection des policiers, mais ils font mention d'un échantillon aléatoire dans leurs conclusions. Comme la stratégie d'échantillonnage n'est pas décrite, on ignore si les résultats peuvent être appliqués à l'ensemble des policiers ou s'ils reflètent simplement les opinions des 100 policiers étudiés. La moitié des policiers ont été interrogés après avoir demandé l'internement civil involontaire d'une personne et l'autre moitié, après avoir arrêté une personne faisant l'objet d'une accusation au criminel. On ignore si les expériences des policiers du dernier groupe se rapportaient à des délinquants atteints de troubles mentaux faisant l'objet d'une accusation au criminel.

Mesures : Les policiers ont fait état de leurs perceptions concernant la gravité de la maladie mentale, le degré de dangerosité ou la gravité de la déficience de chacune des 100 personnes qu'ils avaient arrêtées ou fait interner.

Principaux résultats : Les personnes internées étaient plus susceptibles d'être perçues comme des malades mentaux que les personnes arrêtées. De plus, selon les perceptions des policiers, les personnes internées étaient un peu plus susceptibles de commettre un acte de violence contre une autre personne, elles étaient cinq fois plus susceptibles d'être atteintes d'une déficience grave et vingt fois plus susceptibles de s'infliger des blessures. Dans 30 p. 100 des cas d'arrestation, les policiers auraient pu demander l'internement civil. Ils ne l'ont pas fait parce qu'ils ont jugé que le degré de gravité de la maladie mentale, de la déficience ou de la violence manifestée ne justifiait pas une demande d'internement. De même, dans 30 p. 100 des cas d'internement, les policiers auraient pu procéder à une arrestation. Ils ont opté pour l'internement parce qu'ils ont jugé que l'individu n'avait pas d'intention criminelle ou avait besoin de soins.

Conclusions : Les auteurs sont d'avis que leur étude fournit peu de preuves étayant l'hypothèse selon laquelle les personnes atteintes d'une maladie mentale grave seraient criminalisées ou que les personnes ayant commis une infraction grave feraient l'objet d'une psychiatrisation.

Critique de la méthode : Comme les auteurs n'avaient pas de mesure indépendante de la maladie mentale qui leur aurait permis de juger de la validité des perceptions des policiers à l'égard de la maladie mentale, leur conclusion selon laquelle les malades mentaux ne seraient pas criminalisés ou que les criminels ne feraient pas l'objet d'une psychiatrisation repose sur des données insuffisantes. L'aspect qui présente le plus d'intérêt dans le cadre du présent examen est que la détention dans un hôpital psychiatrique ou une prison est l'aboutissement d'une série de décisions prises par diverses autorités. Les échantillons de malades mentaux ou de criminels ne sont donc pas représentatifs de l'ensemble de la population, et il est possible que le choix des sujets dans ces établissements soit basé sur les perceptions des policiers à l'égard de la gravité de la maladie mentale ou de la propension à la violence.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Swanson, J.W. (1993). Alcohol abuse, mental disorder, and violent behavior : An epidemiologic inquiry. Alcohol, Health & Research World, vol. 17, n^o 2, p. 123-132.

Objectif : L'étude avait pour objet de vérifier les cinq hypothèses ci-après concernant la relation entre la maladie mentale, l'abus d'alcool et la violence.

1. L'hypothèse concernant l'abus d'alcool postule que la relation entre la maladie mentale et la violence peut s'expliquer en large partie par l'association entre l'abus d'alcool et la violence.

2. L'hypothèse socio-démographique postule que la relation entre la maladie mentale et l'abus de l'alcool et la violence résulte des corrélats socio-démographiques communs de ces groupes, plus particulièrement le sexe, l'âge et le statut socio-économique.

3. L'hypothèse de la comorbidité laisse supposer que l'association de l'abus d'alcool et un trouble mental entraîne un risque beaucoup plus important de violence que ne le fait l'une de ces affections à elle seule et survient plus souvent chez les hommes des échelons socio-économiques inférieurs.

4. L'hypothèse de la sélection institutionnelle postule que la relation apparente entre la maladie mentale et la violence s'explique en grande partie par un biais dans la population à l'étude. La plupart des études sont axées sur des personnes qui ont été traitées ou incarcérés involontairement et qui sont plus susceptibles d'être violentes.

5. L'hypothèse de la psychopathologie laisse supposer que les taux accrus de violence constatés chez les populations définies selon les établissements où elles se trouvent tiennent à la symptomatologie plus prononcée liée à un trouble mental et à l'abus d'alcool chez les personnes qui risquent le plus de se trouver dans ces milieux.

Méthode de recherche : Enquête transversale.

Lieu : Les données sont représentatives de deux zones de recrutement aux fins des enquêtes épidémiologiques aux États-Unis, soit Durham et Los Angeles.

Sujets : Un échantillon représentatif de 7 053 adultes.

Mesures : Comme dans les enquêtes épidémiologiques de zones de recrutement antérieures, les troubles mentaux ont été mesurés à l'aide du Diagnostic Interview Schedule (DIS), un questionnaire structuré pour les intervieweurs non professionnels, dont les codes informatiques permettent l'établissement d'un diagnostic en fonction des catégories du DSM-III-R. La prévalence de chaque trouble mental a été évaluée sur une période d'un an, c'est-à-dire qu'une personne qui répondait aux critères du DSM-III à l'égard d'un trouble donné au cours des douze mois précédant l'enquête était « incluse » dans les statistiques sur ce trouble mental. Quatre questions du DIS ont été utilisées pour définir la violence : (1) le fait de s'être servi d'une arme dans une bagarre depuis l'âge de dix-huit ans; (2) le fait d'avoir pris part à plus d'une bagarre où il y avait échange de coups de poing depuis l'âge de 18 ans; (3) le fait d'avoir donné une fessée à un enfant ou de l'avoir frappé suffisamment fort pour qu'il ait des ecchymoses; et (4) dans le cas de personnes qui étaient mariées ou qui vivaient en concubinage, le fait d'avoir frappé son épouse ou sa conjointe ou de lui avoir lancé des objets. En ce qui concerne les quatre premières questions, on a demandé aux répondants de préciser la dernière fois qu'ils avaient fait l'une des choses décrites. D'après leurs réponses, un indice de violence reposant sur quatre questions a été établi pour tenir compte du comportement violent à l'égard d'autrui au cours de la période d'un an précédant l'entrevue. Les sujets étaient inclus dans les statistiques sur la violence s'ils avaient répondu par l'affirmative à l'une ou plusieurs de ces questions.

Principaux résultats : Au total, 193 personnes ont été qualifiées de « violentes » en utilisant les mesures décrites ci-dessus. Cinq modèles statistiques ont été vérifiés — un modèle portant sur chacune des hypothèses à l'étude. Les résultats n'ont pas permis d'étayer l'hypothèse concernant l'abus d'alcool et l'hypothèse socio-démographique. Les autres hypothèses ont été appuyées de façon modérée.

Conclusions : Les grandes maladies mentales non accompagnées d'abus d'alcool ont été associées à un risque accru de violence. Les personnes souffrant à la fois de maladie mentale et de toxicomanie risquaient encore davantage d'être violentes. Il a été constaté que l'augmentation apparente de violence chez les hommes plus jeunes et de statut socio-économique inférieur était attribuable en grande partie à la prévalence accrue d'abus d'alcool et de comorbidité dans ce groupe. Il a aussi été constaté que des antécédents d'arrestations et d'hospitalisation en établissement psychiatrique étaient associés à une probabilité accrue de violence.

Critique de la méthode : Les hypothèses vérifiées dans l'étude sont conceptualisées et décrites clairement. Même si la nature transversale de l'étude ne nous permet pas de déterminer l'ordre temporel des facteurs à l'étude, et partant, de conclure à un lien de causalité clair, les résultats sont intéressants et évocateurs, particulièrement si l'on tient compte de la controverse que présente la littérature concernant le rôle de l'abus d'alcool comme agent causal de la violence chez les malades mentaux et de l'incertitude quant à la façon de traiter du statut socio-économique. Les auteurs ont tenté de tenir compte du fait que les questions utilisées pour définir la violence étaient parmi celles qui ont servi au diagnostic de certaines maladies mentales en excluant celles-ci de l'analyse. Ce qui n'est toujours pas clair, c'est la mesure dans laquelle les pratiques actuelles de diagnostic, dans l'ensemble, renforcent la relation entre la maladie mentale et la violence par le truchement de la nosologie du DSM.

Causalité : Même si elle est bien exécutée et analysée, l'étude ne fournit pas suffisamment de données pour conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Swanson, J.W., Holzer, C.E., Ganju, V.K. et Jono, R.T. (1990). Violence and psychiatric disorder in the community : Evidence from the Epidemiologic Catchment Area Surveys, Hospital and Community Psychiatry, vol. 41, n^o 7, p. 761-770.

Objectif : Examiner la relation entre la violence et les troubles mentaux chez des adultes vivant dans la collectivité.

Méthode de recherche : Enquête transversale.

Lieu : Les zones de recrutement aux fins des enquêtes épidémiologiques aux États-Unis (New Haven, Baltimore, St. Louis, Raleigh-Durham et Los Angeles).

Sujets: Des enquêtes ont été menées en 1980 et 1983 à l'aide d'échantillons représentatifs composés d'adultes résidant dans certains des secteurs susmentionnés. Les échantillons comprenaient 3 000 à 5 000 résidents par secteur. Les données de cette analyse ont été recueillies à l'aide d'échantillons prélevés à Baltimore, à Raleigh-Durham et à Los Angeles, qui comprenaient au total 10 059 personnes. Les données ont été pondérées en fonction de la probabilité que les répondants soient choisis.

Mesures : Les troubles mentaux ont été mesurés à l'aide du DIS (Diagnostic Interview Schedule), un questionnaire structuré pour les intervieweurs non professionnels, dont les codes informatiques permettent l'établissement d'un diagnostic en fonction des catégories du DSM-III-R. La prévalence de chaque trouble mental a été évaluée sur une période d'un an, c'est-à-dire qu'une personne qui répondait aux critères du DSM-III à l'égard d'un trouble donné au cours des douze mois précédant l'enquête était « incluse » dans les statistiques sur ce trouble mental. Cinq questions du DIS ont été utilisées pour définir la violence : 1) le fait d'avoir frappé son conjoint ou son partenaire ou de lui avoir lancé des objets, 2) le fait d'avoir donné une fessée à un enfant ou de l'avoir frappé suffisamment fort pour qu'il ait des ecchymoses, 3) le fait d'avoir donné des coups de poing à une personne autre que le conjoint après l'âge de dix-huit ans, 4) le fait de s'être servi d'une arme (comme un bâton, un couteau ou un fusil) après l'âge de dix-huit ans et 5) le fait de s'être battu après avoir consommé de l'alcool. Les sujets étaient inclus dans les statistiques sur la violence s'ils avaient répondu par l'affirmative à l'une ou plusieurs de ces questions et déclaré que le comportement en question s'était produit au cours des douze mois précédant l'enquête. Le statut socio-économique a aussi été mesuré (en fonction de la profession, du niveau d'instruction et du revenu du ménage).

Principaux résultats : Les sujets qui répondaient aux critères diagnostiques d'un trouble mental selon le DIS et le DSM-III étaient plus susceptibles d'avoir des comportements violents ou agressifs que les autres sujets. Ainsi, plus de la moitié des 368 personnes déclarant un comportement violent au cours de l'année précédente satisfaisaient aux critères de trouble psychiatrique, comparativement à 19,6 p. 100 des contrevenants non violents. Les taux de violence étaient les plus forts chez les toxicomanes (de 19,2 p. 100 à 34,7 p. 100, selon la catégorie). Exception faite des phobies, catégorie dans laquelle la prévalence de la violence se chiffrait à 5 p. 100, celle-ci se situait à 10,7 à 12,7 p. 100 dans toutes les autres catégories de diagnostic (p. ex. troubles de schizophrénie, troubles de dépression et troubles d'anxiété). Sauf une exception, chaque catégorie distincte de troubles (indépendamment des diagnostics multiples) était associée à un risque supérieur. Le taux de violence enregistré chez les personnes souffrant d'un trouble anxieux non accompagné d'un autre trouble était le même que chez les personnes ne souffrant d'aucun trouble. Les personnes souffrant d'un trouble affectif ne présentaient qu'un risque légèrement supérieur. Les personnes souffrant de schizophrénie présentaient un risque quelque peu élevé, mais pas aussi élevé que les gens le croient généralement. Par contre, les personnes souffrant de toxicomanie présentaient un risque beaucoup plus élevé et semblaient avoir commis des actes de violence plus graves et ce, avec une plus grande fréquence.

Le pourcentage de personnes déclarant un comportement violent était de 2,1 p. 100 chez celles ne présentant pas de diagnostic, de 6,8 p. 100 chez celles en présentant un, de 17,5 p. 100 chez celles en présentant deux et de 22,4 p. 100 chez celles en présentant trois ou plus.

Conclusions : Les malades mentaux dans la collectivité sont plus susceptibles d'être agressifs que les personnes qui ne souffrent pas de troubles mentaux. L'abus d'alcool ou de drogue, ajouté à la présence de plus d'un diagnostic, augmente considérablement le risque de violence. Ces résultats indiquent que les citoyens courent plus de risque d'être agressés par des toxicomanes que par des personnes atteintes d'une maladie mentale grave, comme la schizophrénie, bien que les craintes à l'égard de ces dernières ne soient pas totalement sans fondement.

Critique de la méthode : Bien que cette étude repose sur les méthodes épidémiologiques les plus perfectionnées appliquées en psychiatrie, les résultats indiquent simplement qu'il y a une association statistique entre la maladie mentale et la violence. Comme les données ont été recueillies dans le cadre d'une enquête transversale, il n'est pas possible d'établir l'ordre temporel des facteurs. Les troubles mentaux aussi bien que la violence ont été mesurés au cours de la même période de douze mois. Par conséquent, les résultats ne peuvent être utilisés pour conclure à un lien de causalité. Deuxièmement, comme les auteurs l'ont souligné, les mesures de la violence n'étaient certainement pas idéales car elles ont été obtenues à l'aide des questions du DIS qui ont été utilisées, en partie, pour établir les diagnostics psychiatriques. On pouvait s'attendre par le fait même à un certain degré d'association.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

Teplin, L.A. (1985). The criminality of the mentally ill : A dangerous misconception, American Journal of Psychiatry, vol. 142, n^o 5, p. 593-599.

Objectif : Évaluer le niveau relatif de criminalité chez les personnes atteintes de troubles mentaux en s'intéressant en particulier au premier contact avec le système de justice pénale, de façon à éviter les biais associés au pouvoir d'arrestation discrétionnaire de la police.

Méthode de recherche : L'auteur n'a pas indiqué la méthode appliquée. Les sujets ont été observés dans le contexte des contacts entre policiers et citoyens, puis des données sur les arrestations ont été recueillies. Il semble donc qu'il s'agissait d'une étude de suivi à court terme.

Lieu : Une grande agglomération urbaine des États-Unis (plus d'un million d'habitants).

Sujets : Des policiers (N=283) ont été choisis au hasard et observés dans le cadre de leurs relations quotidiennes avec les citoyens. Des observations ont été faites à toutes les heures de la journée, tous les jours. Les soirées et les fins de semaine ont fait l'objet d'un suréchantillonnage. Les données ont été recueillies dans deux districts de police afin d'avoir des profils socio-économiques variés.

Mesures : Les chercheurs ne pouvaient effectuer des évaluations diagnostiques structurées à grande échelle dans le contexte des contacts entre policiers et citoyens. Ils ont donc eu recours, pour mesurer la maladie mentale, à une liste de vérification des symptômes où étaient énumérées les caractéristiques des troubles mentaux graves (confusion ou désorientation, isolement ou absence de réactions, discours ou comportement paranoïde, inapproprié ou étrange, comportements autodestructeurs). Une personne était considérée comme étant atteinte d'un trouble mental si elle affichait au moins l'une de ces caractéristiques et si le chercheur lui avait attribué un score global correspondant à un trouble mental grave. Les chercheurs ont validé les résultats de cette liste de vérification en les comparant aux résultats obtenus auprès de 61 détenus choisis au hasard qui avaient été soumis au DIS (Diagnostic Interview Schedule). Le degré de concordance établi à l'égard de la définition des troubles mentaux graves s'élevait à 93,4 p. 100. La criminalité a été mesurée à l'aide des données sur les arrestations. Les infractions ont été classées dans les catégories suivantes : infractions contre la personne avec violence, conflits interpersonnels, infractions majeures contre les biens, infractions mineures contre les biens, atteintes à la santé ou à la sécurité publique ou aux mœurs et infractions contre l'ordre public.

Principaux résultats : Les policiers de l'échantillon ne sont pas souvent entrés en contact avec des personnes souffrant de troubles mentaux graves (4 p. 100 des 2 122 personnes rencontrées). Les personnes atteintes de troubles mentaux étaient plus susceptibles de faire l'objet de préoccupations ou d'avoir besoin d'aide et elles étaient seulement un peu plus susceptibles que les personnes non atteintes de troubles mentaux d'être considérées comme des suspects. Dans le cas des individus considérés comme des suspects, il n'y avait pas de lien entre le genre de crime commis et le fait que le sujet soit atteint ou non d'un trouble mental. Le taux d'infractions graves commises par les personnes atteintes de troubles mentaux n'était pas disproportionné à leur nombre.

Conclusions : Les manifestations de la criminalité chez les suspects atteints de troubles mentaux sont en grande partie semblables à celles observées chez les suspects non atteints de troubles mentaux.

Critique de la méthode : La principale force de cette étude réside dans le fait que les chercheurs ont examiné un échantillon représentatif de tous les cas de violation de la loi (c.-à-d. les contacts entre policiers et citoyens), sans tenir compte des mesures prises par les policiers dans ces cas. Cette façon de procéder a permis aux chercheurs de contrôler les taux d'arrestation biaisés résultant de la tendance des policiers à arrêter les malades mentaux plus souvent que les personnes normales, après un premier contact. La seconde force de cette étude réside dans le fait que les chercheurs se sont appuyés sur des données d'observation plutôt que sur des archives ou des données secondaires pour mesurer la maladie mentale et les arrestations. Enfin, grâce à la liste de vérification des symptômes qu'ils ont utilisée, les chercheurs ont réussi à donner de la maladie mentale une définition non reliée à la criminalité et ils ont évité ainsi les définitions qui engendrent si souvent de la confusion dans les études fondées sur l'utilisation des critères du DSM-III-R. En bref, cette étude fournit des preuves solides à l'appui de la thèse selon laquelle il n'y a pas de différences importantes entre les personnes souffrant de troubles mentaux et les autres personnes qui entrent en contact avec la police, quant aux types de crimes dont elles sont soupçonnées.

Causalité : Ces résultats ne permettent pas de conclure qu'il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence.

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