Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale : Document de discussion

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8. La recherche à l'avenir et le transfert de connaissances

Dans le présent document de discussion, nous avons conclu que nous possédions suffisamment de connaissances pour diriger une réforme des soins de la santé mentale et déterminer les stratégies permettant d'édifier des systèmes intégrés. Toutefois, de nombreuses questions demeurent en suspens. Pour aller de l'avant avec la mise en oeuvre de réformes exhaustives et étendues, on doit nécessairement envisager des façons de continuellement apprendre au sujet de leur incidence et leur efficacité.

8.1 les sources de connaissances

II existe bien des sources de connaissances pouvant servir à améliorer la vie de ceux et celles souffrant de graves troubles mentaux. Le document Construisons une structure de soutien (Trainor et al., 1993) définit quatre fondements de la connaissance des maladies mentales: l'aspect médical et clinique; l'aspect social; l'expérience; le volet coutumier et traditionnel. Le volet de l'expérience comprend l'expérience directe de personnes qui vivent avec des troubles mentaux. Si l'on élargit le concept de l'expérience pour englober l'expérience des prestataires de soins, les mêmes sources peuvent servir à mieux comprendre les démarches de prestation de services de soins et de soutien.

Au cours de l'examen de la documentation, nous avons mis l'accent sur les connaissances acquises grâce aux recherches en médecine et en sciences sociales. Les analyses de situations offrent l'occasion d'apprendre des expériences vécues lors d'applications réelles dans des conditions moins contrôlées. Les évaluations et les recherches éventuelles seront enrichies si on peut continuer à y intégrer les données tirées de l'expérience des prestataires et bénéficiaires des services de soins et de soutien qui font l'objet des études. Une des façons d'y arriver est d'effectuer des études d'efficacité en utilisant une combinaison de méthodes quantitatives et qualitatives (Goering et Streiner, 1996). La participation des clients à l'élaboration et à la réalisation des études d'évaluation rehausse davantage la pertinence et l'utilité des résultats (Everett et Boydell, 1994).

8.2 Les programmes de recherche

Les services de soins et de soutien

II nous reste encore beaucoup à apprendre au sujet des meilleures pratiques des services de soins et de soutien. Comme l'indique très clairement l'examen de la documentation, notre degré de connaissances varie beaucoup d'un domaine à l'autre. Dans les domaines où nous possédons le plus de données portant sur l'efficacité (programmes de traitement communautaire dynamique, placement en collectivité des patients hospitalisés pour une longue durée, soutien à l'emploi), on note un besoin pressant d'approfondir les éléments qui fonctionnent le mieux auprès d'un certain groupe de la population. On doit faire des recherches pour savoir mettre à l'essai les modifications aux modèles et démarches afin de déterminer si elles fonctionnent avec les populations spéciales et si elles peuvent être appliquées à divers environnements ou de manière encore plus économique. Les méthodes pour effectuer ce type de recherche évoluent, et la prochaine génération d'études devra respecter des normes encore plus élevées. Pour les services de soins et de soutien pour lesquels les données sur l'efficacité sont de moindre qualité, on doit adopter des démarches innovatrices pour évaluer leur efficacité là où les essais traditionnels contrôlés sur échantillon aléatoire sont impossibles à réaliser ou inadéquats (Orwin et Goldman, 1996). L'annexe A illustre les directions que devraient prendre les recherches à l'avenir à partir des recherches examinées au cours de la phase 1.

Les stratégies à l'échelle des systèmes

Ce n'est que récemment que les stratégies portant sur les systèmes ont fait l'objet d'études et d'évaluation empiriques. En plus d'assurer le suivi de la réforme des systèmes dans un objectif de responsabilisation et d'amélioration des services (voir les chapitres 9 et 10 de l'examen de la documentation du RCSM), on doit effectuer des recherches sur les services de santé dans le but de parvenir à une connaissance générale et valide du domaine. Mowbray (1992) aborde les conditions qui facilitent la mise en oeuvre de programmes de recherche susceptibles de jouer un rôle important dans la restructuration des systèmes publics de soins de la santé mentale. Parmi ces conditions, mentionnons la sélection des objectifs de la stratégie de réforme et les méthodes qui devraient aider à apporter le changement désiré. Le recours à des évaluations dépend également de la présence de décideurs motivés et avertis qui intégreront les constatations de recherche aux politiques et pratiques. Cela signifie que les évaluations devront être structurées de façon à aborder les grandes préoccupations des personnes occupant des postes administratifs ou gouvernementaux. L'accès, la qualité des soins, le coût et les répercussions négatives potentielles (criminalisation des malades mentaux laissés sans traitement, sans-abri, etc.) d'une réforme d'envergure du système constituent des exemples de leurs préoccupations.

Les défis de la recherche sur les systèmes de soins de la santé mentale

Le domaine émergent de la recherche sur les services de santé mentale devra relever un certain nombre de défis (Mechanic, 1996). II faudra entre autres choisir entre des priorités contradictoires, déterminer les éléments clés des interventions réussies et définir les résultats de manière plus large afin de refléter les préférences et la qualité de vie désirée des clients et des familles. À ce jour, les tentatives pour démontrer que les systèmes organisationnels intégrés obtiennent de meilleurs résultats auprès des clients et des familles n'ont connu que des succès mitigés. Les liens entre les aspects choisis de la prestation de soins et les résultats devront sans doute être mieux définis lors d'études plus spécifiques. Par exemple, si on démontre que la continuité des soins constitue une variable du processus qui est directement liée à la qualité de la vie lors d'essais contrôlés de divers services communautaires, il devient raisonnable d'utiliser la continuité des soins, que l'on peut quantifier à partir de données administratives, comme indicateur des résultats lors de l'étude des réformes de système. On peut également soutenir que les études de l'incidence des systèmes en sont à leurs débuts et que la compréhension des liens entre les changements structuraux et les résultats des clients individuels nécessite de meilleures méthodes de mesure de système. II est également possible que certaines questions pertinentes n'aient pas encore fait surface. Le National Institute on Mental Health a financé une étude sur l'incidence des modifications importantes à un système de soins en Ohio. Cette étude a démontré peu de liens directs entre les variables des services et les résultats des clients (Roth et al., 1996). Le prédicat de résultats le plus prometteur est celui des questions posées par les groupes de clients : Estiment-ils que les services correspondent à leurs besoins? Sentent-ils qu'ils participent vraiment au processus? Croient-ils avoir suffisamment de contacts au moment où ils en ont besoin?

Un certain nombre de sujets de recherche pressants touchent la réforme des systèmes, et on constate une pénurie d'études canadiennes en la matière, Les questions ci-dessous illustrent quelques-unes des nombreuses possibilités :

• D'après les clients, quels sont les éléments dont ils ont le plus besoin pour vivre avec succès dans un environnement communautaire? Quels sont les besoins que le système peut combler? Quels besoins requièrent d'autres démarches et quelles sont ces démarches? 
• Quelle est l'incidence de la régionalisation sur la qualité des services et l'accès à ces derniers?
• Les mécanismes distincts de financement par capitation (par exemple, le financement limité aux troubles mentaux graves) facilitent-ils le transfert des patients des hôpitaux provinciaux vers les collectivités?
• Quels sont les prédicats de besoins en services (selon les prestataires et les clients) qui pourraient être intégrés à des méthodes de paiements prospectifs pour le soin des patients en clinique externe et interne?
• Quelle est la relation entre les indicateurs de santé de la population et les besoins et l'utilisation de services psychiatriques?
• En quoi les incitatifs budgétaires se comparent-ils aux stratégies non budgétaires en matière de modification des pratiques et d'amélioration de la qualité des soins?
• Quelle est l'incidence de la participation de nouveaux joueurs (les familles et les clients) à la planification et à l'administration de la prestation des services?
• Quelles sont les méthodes les plus économiques pour former ou recycler le personnel professionnel en vue du travail communautaire?

Recommandation 5 On devrait commander et financer de nouvelles études sur l'efficacité des services de soins et de soutien et sur l'incidence des changements aux systèmes.

8.3 L'échange de connaissances fondées sur l'expérience et la recherche

Les sommaires de recherche

Les projets comme celui-ci peuvent jouer un rôle de première importance dans le transfert des connaissances tirées de la documentation sur la recherche aux praticiens sur le terrain, une étape cruciale du processus d'utilisation. Le recours aux publications scientifiques et aux présentations lors de colloques scientifiques comme mode d'influence des politiques et des pratiques se heurte à de sérieuses limites (Backer, Liberman et Kuehnel, 1986). Les publications scientifiques ne sont lues que par un très petit nombre de personnes et s'adressent habituellement à d'autres chercheurs plutôt qu'aux praticiens et initiateurs de politiques. Les sommaires qui colligent et évaluent toute cette documentation facilitent l'utilisation des résultats de recherche et influencent ainsi les politiques et programmes. Les descriptions d'applications qui démontrent la faisabilité des hypothèses de recherches sont également précieuses. Une étude de la réaction des initiateurs de politiques sur la santé mentale aux rapports de recherche (Weiss et Bucuvalas, 1980) conclut que ces derniers appliquent à ces résultats un test de véracité et un test d'utilité. La véracité est mesurée selon la qualité de la recherche et sa conformité aux connaissances reconnues. L'utilité est évaluée selon la faisabilité des idées proposées et le degré de conformité aux politiques en vigueur. Ces deux critères ainsi que la pertinence du sujet de recherche déterminent l'évaluation de son utilité globale.

À l'heure actuelle, Santé Canada finance certains autres projets sur la santé mentale qui touchent également la réforme du système. Les rapports qui résument nos connaissances sur des troubles communs comme la dépression (ACSM, 1995b) et l'anxiété (1996a; 1996b) constituent d'excellents recueils de documents éducatifs à l'intention du grand public et des praticiens qui désirent demeurer au courant des dernières interventions cliniques. Madame Goering a préparé deux rapports pour Santé Canada (1994; 1996c) sur la théorie et la pratique de l'évaluation des programmes sur la schizophrénie qui comprennent les applications de programmes. Les descriptions des programmes innovateurs de déjudiciarisation en place au Canada offrent des exemples et des adresses utiles à ceux et à celles qui tentent de répondre à des besoins similaires (Santé Canada, 1995a). Un rapport, publié récemment par l'ACSM et financé par Santé Canada (Ristock et Grieger, 1996), aborde le défi d'édifier un nouveau réseau reliant les professionnels de la santé et de la santé mentale, les prestataires de services sociaux, les éducateurs, les survivants à la violence familiale, les regroupements de clients et les initiateurs de politiques afin de répondre aux besoins particuliers des survivants à des actes de violence. Les rapports qui abordent les orientations de la réforme d'autres secteurs de la santé comme ceux des soins primaires et des soins de longue durée apportent d'importants renseignements sur l'évolution du monde des soins de la santé et du contexte où se situe la réforme des soins de la santé mentale (Comité consultatif sur les services de santé, 1996; Santé Canada, 1995b).

Comme nous l'avons mentionné dans l'introduction de l'examen de la documentation du RCSM, de nombreux sujets importants n'ont pu être abordés de manière adéquate au cours du présent examen, mais ils méritent pourtant que l'on s'y attarde. Les voici :

• L'interface entre la psychiatrie et les soins primaires constitue un sujet de politique qui n'a été qu'évoqué dans la présente étude.
• Les besoins de santé mentale uniques de certains segments de la population, dont les enfants, les aînés, les groupes ethniques et raciaux, les sans-abri et ceux qui souffrent de problèmes moins sévères ou chroniques, ainsi que les démarches prometteuses pour leur offrir des services, constituent d'autres exemples de sujets à approfondir. 
• Les initiatives interministérielles ou multisectorielles devraient être documentées et évaluées.
• La prestation de services de santé mentale dans les collectivités éloignées est un enjeu commun, et il existe tout un répertoire d'expériences au Canada à ce sujet qui n'ont pas encore été résumées ni partagées.
• L'incidence des modèles des facteurs déterminants de la santé sur la promotion de la santé mentale et la prévention des maladies mérite d'être davantage explorée.

Les rencontres et les colloques

Comme valeurs sûres, outre la publication et la distribution de rapports, mentionnons le rassemblement de personnes qui partagent des intérêts communs dans un but de discussion et de résolution de problèmes. De telles rencontres servent à diffuser la connaissance scientifique et à encourager le partage de l'expérience pratique qui pourrait ne jamais faire l'objet de publications, mais qui peut servir à enrichir notre compréhension du sujet et à élargir le choix des solutions qui s'offrent à nous. Les initiateurs de politiques des quatre coins du Canada doivent avoir l'occasion d'apprendre les derniers développements qui touchent leurs préoccupations comme cela s'est fait récemment lors de l'Atelier sur la réforme budgétaire et la réforme des soins de la santé mentale commandité par le groupe de recherche en politiques de santé mentale à Toronto. II est également important que les méthodes de recherche elles-mêmes fassent l'objet de délibérations comme ce fut le cas lors de l'atelier national qui a suivi la préparation d'un rapport de Santé Canada sur la mesure de la qualité de vie des personnes souffrant de maladies chroniques (Santé Canada, 1996a). De telles activités forment un complément appréciable aux autres moyens d'échange de l'information et d'apprentissage.

Recommandation 6 On devrait faciliter l'échange des connaissances tirées de la recherche et de l'expérience en commandant des sommaires de recherche et en organisant des rencontres portant sur des sujets déterminés.