Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale : Document de discussion

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6. La mise en oeuvre des meilleures pratiques dans l'ensemble des systèmes de soins

Le sommaire des meilleures pratiques tirées de la documentation offre une liste exhaustive des éléments clés que l'on devrait retrouver au sein d'un système de soins réformé pour les personnes souffrant de graves troubles mentaux. Ces éléments nous indiquent ce qui devrait être fait. Les descriptions des analyses de situations nous donnent des exemples canadiens de l'application de certaines de ces meilleures pratiques. Elles nous démontrent ce qui peut être accompli par des initiatives innovatrices et des facteurs qui facilitent ce changement. Mais, pourtant, ces descriptions se limitent à certains éléments choisis de la réforme des systèmes de soins de la santé mentale. Le volet qui mérite d'être plus attentivement étudié porte sur la façon de mettre en couvre ces meilleures pratiques dans l'ensemble des systèmes de soins. Nous devons accomplir des changements radicaux sur de multiples fronts s'étendant à l'ensemble d'une région, d'une province ou d'un territoire sans pour autant causer plus de confusion ou de désorganisation. Le meilleur exemple de succès d'une réforme de système de soins de la santé mentale à grande envergure au Canada est celui du Nouveau-Brunswick (voir le chapitre 1 sur l'analyse de la situation du RCSM). Dans ce cas, la planification et la mise en couvre étaient fondées sur une reconfiguration simultanée de la philosophie, des relations de pouvoir, des ressources et des programmes cliniques. Pour parvenir à établir un véritable système de soins, on devra accorder la priorité aux stratégies et programmes inscrits sur la liste de contrôle des meilleures pratiques qui abordent directement les problèmes de continuité existants. On doit se rappeler que les services communautaires généraux ainsi que la famille et les amis forment une partie importante de l'ensemble du soutien, et leur contribution doit être reconnue et encouragée, tout comme leur participation aux soins des personnes souffrant de troubles mentaux graves.

6.1 Avantages de l'intégration et de la responsabilisation

Depuis un certain temps, il est reconnu que le déplacement des soins en établissement vers les soins communautaires occasionne une perte de responsabilisation (Wasylenki et Goering, 1989). étant donné qu'aucune structure de responsabilisation n'est en place, les soins ont été trop souvent désorganisés et mal coordonnés, et, conséquemment, inefficaces et coûteux. Leonard Stein et ses collègues (1990) décrivent ainsi une situation typique : «Un "non-système" de soins de la santé mentale fait qu'un petit nombre de patients reçoivent plus que ce dont ils ont besoin, bon nombre de patients reçoivent moins de soins qu'ils en ont besoin, et quelques-uns n'en reçoivent pas du tout. Les patients se perdent parfois dans les méandres de ce non-système, et personne ne se sent directement responsable d'eux. Certains patients refusent parfois de suivre les règles d'un programme et sont exclus du traitement par des employés qui croient qu'ils n'ont pas d'autres choix.On déplace les patients de la communauté à l'hôpital, puis de l'hôpital à la communauté, ce qui fait que l'hôpital, la communauté, le patient et sa famille se sentent tous maltraités.» (Stein et al., 1990.) [traduction libre]    Afin de remédier à la situation, on doit non seulement mettre en place des services de soins et de soutien innovateurs, mais également s'assurer qu'ils forment un ensemble ininterrompu de soins toujours accessibles. Le remplacement d'innombrables programmes isolés requiert de solides mécanismes pour l'intégration des services afin de créer un système de soutien communautaire unifié où les responsabilités de tous les aspects des soins sont clairement établies. Ces mécanismes doivent avoir suffisamment d'influence pour se rallier les quatre solitudes, c'est-à-dire les programmes de santé mentale communautaires, les hôpitaux psychiatriques provinciaux, les hôpitaux généraux et les initiatives des clients et des familles. Ils doivent permettre de surmonter toute résistance au changement, de faciliter la réallocation de ressources du traitement en clinique interne vers les soins communautaires et de créer un système orienté vers le rétablissement des patients (Anthony, 1993).

Un système de soins de la santé mentale intégrée ² comporte de nombreux avantages sur la prolifération d'organismes non reliés (Lehman, 1989). Les systèmes intégrés offrent une continuité et une souplesse supérieures, et sont plus exhaustifs. Les lacunes et les dédoublements de services sont plus facilement détectés et réglés. Ceci réduit le fardeau imputé inutilement aux clients et à leurs familles, le risque de mauvaises décisions médicales attribuables au manque de communications et les interactions négatives entre les prestataires de services. Par ailleurs, il rehausse la coordination des interventions ainsi que l'efficacité de la prestation des services. De nouveaux services peuvent remplacer des programmes existants trop coûteux. De meilleures communications peuvent réduire les omissions coûteuses et les dédoublements de services, et diverses mesures incitatives peuvent rehausser l'efficacité. Enfin, l'intégration favorise une meilleure coordination des ressources afin d'améliorer la disponibilité de personnel qualifié.

6.2 La ponctualité de l'intégration et de la responsabilisation

De nombreuses raisons pertinentes nous poussent à créer un système de santé mentale plus intégré et plus responsable dès maintenant, alors que le système de santé entier subit d'énormes pressions et des changements sans précédent (Goering et al., 1996).

• La participation des clients et des familles à la planification et à la prestation de services de santé mentale a connu de vifs progrès au cours de la dernière décennie. Toutefois, ces personnes sont à juste titre irritées par les interminables discussions de planification qui ne donnent lieu qu'à des mises en oeuvre lentes ou inexistantes. Leur précieuse collaboration et leur bonne volonté risquent d'être perdues si les changements à apporter aux systèmes ne sont pas mis de l'avant plus rapidement et plus efficacement.
• Une meilleure intégration des systèmes de soins de la santé mentale constitue une bonne moyen de protéger et de défendre nos budgets de santé mentale limités. Par exemple, la restructuration des hôpitaux risque vraiment d'épuiser les ressources psychiatriques des hôpitaux généraux qui sont fermés ou fusionnés à moins que des moyens de contrôle externes ne soient mis en place. Au cours des dernières années, de nombreux hôpitaux psychiatriques provinciaux aux quatre coins du pays ont été fermés ou restructurés. Toutefois, les gouvernements provinciaux n'ont pas honoré leurs promesses de verser des fonds de transition ou des fonds temporaires aux services de soutien communautaires ou d'y réaffecter les économies réalisées.
• Bon nombre d'autorités administratives envisagent des propositions de changements radicaux à l'organisation des soins primaires et de longue durée ainsi qu'au mode de rémunération des médecins de famille. Les services de soins secondaires et tertiaires doivent d'abord être mieuxcoordonnés afin de mieux s'harmoniser avec les nouveaux modèles de soins communautaires.

6.3 La gestion distincte des soins de la santé mentale

La question de séparer la gestion des soins de la santé mentale de la gestion des autres soins de santé suscite un éternel débat. Au Nouveau-Brunswick, la Commission de la santé mentale a été jointe au ministère de la Santé et des Services communautaires après avoir très bien fonctionné seule pendant cinq ans. De plus les soins de santé mentale au palier régional sont devenus la responsabilité d'un directeur régional de la santé plutôt que d'un conseil régional de santé mentale (voir le chapitre 1 sur l'analyse de la situation). Le Manitoba est à créer des autorités administratives régionales de la santé qui seront notamment responsables de la santé mentale. L'Ontario décentralise actuellement sa gestion des soins de santé, mais la Commission de restructuration des services de santé constituée par le gouvernement a recommandé la création d'autorités administratives locales en santé mentale dans certaines régions administratives. Les données en provenance du Nouveau-Brunswick, de l'Angleterre et de nombreuses régions des états-Unis indiquent la nécessité de suivre un processus par étapes pour la mise en oeuvre de la réforme des soins de santé mentale. La première étape critique de ce processus est la création d'un système de soins de santé mentale plus solide (c'est-à-dire fondé sur des données fiables, intégré, responsable, efficace, axé sur les maladies les plus sérieuses et les clients, et plus compatissant). La seconde étape de ce processus verrait l'établissement d'un modèle de prestation des services de soins au sein même des «systèmes de prestation intégrés» qui serait susceptible de se développer à même le système de santé. Durant la période intérimaire, les défenseurs de la santé mentale surveilleraient attentivement toutes les activités touchant la réforme des soins primaires, des soins de longue durée et des autres secteurs des soins de santé afin de cerner les stratégies de liaison pour améliorer l'accès, la qualité et la continuité des soins.

2. Le terme «système de prestation intégré» a également été utilisé pour désigner une démarche particulière de l'organisation d'un continuum de soins qui comprend la capitation (Dickey et Cohen, 1993) et combine le financement des soins de la santé physique et mentale en un seul poste budgétaire et une seule structure organisationnelle. Cette utilisation du terme diffère de celle à laquelle nous nous référons dans le présent document. (Retour au texte)