Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale : Document de discussion

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4. La mise en oeuvre des meilleures pratiques

Les meilleures pratiques relevées à l'examen de la documentation définissent les types et l'infrastructure des services de soins et de soutien auxquels on pourrait s'attendre dans un système de soins de la santé mentale réformé. Ces meilleures pratiques peuvent servir de lignes directrices pour la planification de systèmes ainsi que comme critères généraux pour des évaluations de rendement. Elles ne constituent cependant pas un plan détaillé qu'on puisse appliquer à une région ou à une province, en précisant les quantités et les relations entre les diverses composantes du système. Les meilleures pratiques offrent plutôt une vue d'ensemble des actions qui doivent être adaptées pour convenir aux circonstances particulières là où un système de soins est mis en oeuvre.

4.1 La mise en oeuvre de programmes modèles

Le manque de correspondance exacte entre les éléments des meilleures pratiques cernées, principalement par la recherche et les exemples concrets tirés des analyses de situations, s'explique par diverses raisons, Comme nous l'a souvent rappelé Leona Bachrach, il existe d'innombrables différences entre les programmes sur papier (1980) et les systèmes synthétisés de soutien communautaire (1982) élaborés et mis à l'essai lors de projets de démonstration, et les réalités de la prestation de services dans des conditions normales. Cela signifie que l'on doit s'attendre à suivre un processus d'adaptation plutôt qu'un processus d'adoption lorsqu'on met en oeuvre un programme qui a prouvé son efficacité dans des circonstances différentes. Dans pareils cas, le principe directeur de la planification est une question de pertinence culturelle (Bachrach, 1984), c'est-à-dire d'adaptation aux conditions locales. Une démarche de soutien à domicile en Colombie-Britannique peut se révéler fort différente de celle utilisée au Vermont. Ceci est aussi vrai pour les stratégies qui s'appliquent à l'ensemble d'un système. Nous pouvons conclure que la présence d'une forme d'autorité locale en santé mentale semble prometteuse selon les études et expériences réalisées en d'autres endroits, mais il serait peu convenable de tenter de reproduire un système administratif ou des arrangements de financement dans un contexte politique et social .différent. La Commission de la santé mentale du Nouveau-Brunswick a été conçue pour une province de 738 000 habitants dotée d'un budget de soins de la santé mentale qui s'élève à 50,6 millions de dollars en 1995-1996 1 (Black, 1997). Les concepts utilisés ont une pertinence globale, mais leur application devra être sérieusement repensée pour les adapter à une province comme l'Ontario, avec une population de près de 10 750 000 habitants et dotée d'un budget de santé mentale de 1 555,7 millions de dollars en 1993-1994 (ministère de la Santé de l'Ontario, 1996). II est donc important d'extraire des descriptions des meilleures pratiques les ingrédients essentiels qui définissent cette démarche, comme nous avons tenté de le faire au cours de la phase I. Ceci signifie inévitablement que les meilleures pratiques seront confinées au rang des généralités et ne peuvent être considérées comme des recommandations opérationnelles d'usage immédiat.

II existe également des différences considérables entre les descriptions de systèmes de soutien communautaires idéaux et les systèmes qui fonctionnent dans la réalité. Les systèmes de soins dans des conditions normales sont beaucoup plus complexes et dynamiques que leurs descriptions sur papier. Dans un objectif heuristique, on divise habituellement les types de services de soins et de soutien qui forment l'essentiel du système en sous-catégories afin de pouvoir discuter des nouvelles démarches de traitement, des pro-grammes de réadaptation à l'emploi et d'aide en matière de logement, et d'autres éléments comme s'il s'agissait d'entités distinctes. Mais comme le sait toute personne qui a déjà tenté d'élaborer un inventaire de programmes, ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives ou clairement définies. Les programmes, comme d'ailleurs les diagnostics professionnels et les patients, résistent à toute classification arbitraire. Les principes d'équivalence fonctionnelle et de compromis potentiels tels que définis par Bachrach (1984) nous rappellent de nous concentrer sur la fonction, et non sur la forme, lors de toute élaboration de programmes. Cette mise en garde s'applique avec beaucoup de pertinence à la tendance répandue de faire correspondre les soins de santé mentale communautaires à des organisations commanditaires particulières. Aucune raison ne porte à croire par exemple, qu'un hôpital n'est pas en mesure de fournir d'excellents services communautaires. En réalité, tant la documentation que les analyses de situations font la preuve du contraire. L'enjeu principal de la réforme des services n'est donc pas géographique, c'est-à-dire entre l'hôpital et la collectivité, mais bien plutôt fonctionnel. II s'agit de la capacité de fournir les bons services aux bonnes personnes (Trainor et al., 1993, p. 10).

4.2 L'établissement de listes de contrôle des meilleures pratiques

Bien qu'il existe un écart entre la description des meilleures pratiques et un plan détaillé pour mettre sur pied un système de soins de la santé, cela ne signifie pas pour autant que l'on puisse choisir seulement les éléments qui nous conviennent ou qui semblent les plus aisés à appliquer. Avant de dessiner un pont, les ingénieurs doivent en connaître les caractéristiques précises (emplacement, charge, résistance aux intempéries), et ces dernières influenceront sa conception et sa construction. De même, les meilleures pratiques guideront la planification, la mise en oeuvre et l'évaluation de la réforme des soins de la santé mentale. Elles peuvent servir de liste de contrôle pour évaluer si un système correspond aux processus et enjeux critiques. Le guide de discussion sur la réforme des soins de la santé mentale, préparé par l'Association canadienne pour la santé mentale (1995a) sous la direction du groupe de travail national sur les services de santé mentale, constitue un bon outil de travail à cet égard.

Ce document de discussion a pour but de faire progresser la réforme des soins aux personnes atteintes de maladies mentales graves en pleine période de compressions budgétaires. Le guide pose une série de questions afin de cerner les réalisations des provinces et régions ainsi que les secteurs où les besoins sont les plus pressants. Les sections du guide traitent surtout du contexte global et des trois principaux résultats espérés de la réforme des soins de la santé mentale, c'est-à-dire un service efficace et équilibré, une gamme d'initiatives des clients et des familles, et la promotion de l'intégration communautaire. Ce travail est le fruit de nombreuses années de consultation auprès des divers intéressés et, notamment, de trois forums nationaux sur les politiques.  La portée et l'importance relatives des enjeux abordés dans ce guide sont quelque peu différentes de ce que l'on pourrait retrouver dans un guide fondé uniquement sur une orientation des meilleures pratiques, mais on note un chevauchement remarquable des enjeux et des démarches à surveiller.

En nous fondant sur le concept exprimé dans ce guide, nous avons intégré les constatations de la phase I dans une liste de contrôle des stratégies et programmes fondés sur les meilleures pratiques que les provinces pourront utiliser pour suivre leurs progrès en matière de réforme des soins de la santé mentale (voir tableaux 1a et 1b).

Recommandation 1
Les meilleures pratiques devraient servir de lignes directrices lors de la planification des systèmes et de critères pour l'évaluation du rendement.

©Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1994.