Lignes directrices à l'intention des professionnels de la santé

Contamination par la mélamine de produits alimentaires fabriqués en Chine

Date de modification : 2008-10-28

 

• Enjeu
• Mélamine et composés analogues (acide cyanurique, ammelide et ammeline)
• Toxicologie de la mélamine
• Rôle de la mélamine dans la formation de calculs rénaux
• Description clinique
• Principaux critères diagnostiques pour la maladie associée à la mélamine
• Détection de la mélamine dans l'urine
• Traitement clinique
• Dépistage auprès d'enfants asymptomatiques potentiellement exposés
• Renseignements complémentaires
  

Enjeu

En Chine, une éclosion de calculs rénaux et d'insuffisance rénale chez les très jeunes enfants a été associée à l'ingestion de préparations de lait pour nourrissons contaminées à la mélamine. Au 15 octobre 2008, plus de 49,000 enfants avaient été hospitalisés; au moins 150 souffraient d'insuffisance rénale et trois étaient décédés. Il a également été fait état d'une contamination par la mélamine d'autres produits contenant du lait ou des substances laitières, notamment des bonbons et une préparation de café en provenance de la Chine.

Aucune préparation pour nourrissons produite en Chine n'a été approuvée pour la vente au Canada. Santé Canada a vérifié auprès des quatre plus grands fabricants de préparations pour nourrissons vendues au Canada : ceux-ci ont confirmé qu'ils n'utilisent aucune substance laitière provenant de la Chine. Toutefois, certains produits vendus au Canada et fabriqués à partir de substances laitières provenant de la Chine contenaient de la mélamine; ils ont fait l'objet d'un rappel par l'Agence canadienne d'inspection des aliments.

Jusqu'à présent, au Canada, il n'a été fait état d'aucun problème de santé chez les nourrissons qui serait associé à la contamination de produits laitiers par la mélamine. L'Agence de la santé publique du Canada travaille en collaboration avec les pédiatres et les établissements pédiatriques pour surveiller attentivement l'apparition d'éventuels cas.

Mélamine et composés analogues (acide cyanurique, ammelide et ammeline)

Jusqu'à présent, au Canada, il n'a été fait état d'aucun problème de santé chez les nourrissons qui serait associé à la contamination de produits laitiers par la mélamine. L'Agence de la santé publique du Canada travaille en collaboration avec les pédiatres et les établissements pédiatriques pour surveiller attentivement l'apparition d'éventuels cas.

Toxicologie de la mélamine

La mélamine n'est pas métabolisée et est rapidement éliminée dans l'urine. Il n'existe aucune donnée sur la toxicité de la mélamine chez l'homme; les données dont nous disposons proviennent d'études sur les animaux. Ces études montrent que ce composé a une faible toxicité aiguë; la DL50 par voie orale chez le rat est de 3 161 mg/kg de poids corporel. Dans les études sur l'alimentation animale, l'ingestion de fortes doses de mélamine a eu des effets sur la vessie, notamment en causant des réactions inflammatoires, la formation de calculs vésicaux et de cristaux dans l'urine. L'analyse des calculs vésicaux a révélé qu'ils étaient constitués d'un mélange de mélamine, de protéines, d'acide urique et de phosphates. La plupart des études sur les animaux n'ont pas mis en évidence une toxicité rénale ou la formation de calculs rénaux bien que des cristaux puissent être décelés dans l'urine. Dans ce cas, l'analyse de l'urine permet un diagnostic étiologique.

En 2007, la FDA/USDA a procédé à une analyse du risque associé à la mélamine et en a tiré les conclusions suivantes : [Traduction] « À la lumière des renseignements et des données disponibles actuellement, les résultats de l'évaluation du risque indiquent qu'il est peu probable que la consommation de porc, de poulet, de poisson d'élevage et d'œufs provenant d'animaux ayant consommé accidentellement de la nourriture contaminée par la mélamine et ses analogues structurels constitue un risque pour la santé humaine ».

Jusqu'ici, bien que les données dont nous disposons soient limitées, il semble que la consommation de faibles doses de mélamine n'a pas de répercussions à long terme sur la santé. Les études montrent toutefois que les calculs vésiculaires causés par une exposition prolongée à la mélamine augmentent le risque de cancer de la vessie chez le rat mâle.

Rôle de la mélamine dans la formation de calculs rénaux

Les études sur les animaux n'ont pas permis de montrer que la mélamine peut, à elle seule, causer une insuffisance rénale ou la formation de calculs rénaux. Les faits observés lors du récent épisode d'insuffisance rénale aiguë chez des chats et des chiens associée à la consommation d'aliments contaminés donnent à penser qu'une combinaison de mélamine et d'acide cyanurique est toxique pour le rein. Ces deux composés, ainsi que d'autres composés de triazines, ont été trouvés dans la nourriture animale. Des études supplémentaires sur les animaux ont confirmé que l'interaction de ces deux composés joue un rôle dans la lithiase rénale. Dans la crise actuelle en Chine, la présence d'acide cyanurique n'a pas encore été confirmée.

Description clinique

Chez l'enfant :

La symptomatologie clinique chez le nourrisson est la même pour les calculs rénaux et l'insuffisance rénale :

• irritabilité d'origine imprécise;
• pleurs inexpliqués du bébé surtout au moment d'uriner, parfois des vomissements;
• arrêt du développement;
• hématurie macroscopique ou microscopique;
• polydipsie, polyurie et épisodes de déshydratation;
• calculs éliminés avec l'urine;
• hypertension artérielle, œdème, douleur à la percussion dans la région rénale;
• insuffisance rénale obstructive : oligurie et anurie.

D'autres signes et symptômes peuvent apparaître, telle une fièvre inexpliquée découlant d'une surinfection des voies urinaires/bactériémie.

Chez l'adulte

Chez l'adulte, aucun cas de maladie associée à la contamination par la mélamine n'a été signalé en Chine ou dans d'autres pays. Toutefois, les symptômes suivants pourraient signifier une lithiase rénale :

• douleurs au dos et sur le côté ou au bas-ventre;
• hématurie macroscopique ou microscopique;
• nausées et vomissements;
• polyurie, dysurie.  

Principaux critères diagnostiques pour la maladie associée à la mélamine :

1. L'exposition épidémiologique (c.-à-d. la consommation de produits contaminés).
2. Le fait de manifester un ou plusieurs des symptômes cliniques décrits ci-dessus.
3. Les résultats des analyses de laboratoire : des analyses d'urine courantes montrant une hématurie macroscopique ou microscopique; une biochimie sanguine; une exploration du foie et des reins; le rapport calcium/créatinine de l'urine (habituellement normal); une morphologie normale des globules rouges urinaires (sans hématurie glomérulaire).
4. Un examen par imagerie médicale : de préférence, une échographie en mode B du système urinaire.

 La mélamine peut être détectée dans l'urine et directement dans les tissus par chromatographie en phase liquide couplée ou non à la spectroscopie de masse en tandem. Des méthodes d'analyse rapide n'ont pas encore été validées. L'analyse des cristaux par microscopie infrarouge à transformée de Fourier et des tests par la méthode ELISA ont été décrits.

 Détection de la mélamine dans l'urine :

Une gamme étendue de tests permet de détecter la mélamine dans l'urine et dans les tissus mêmes. Hautement sensibles, la plupart des tests ont recours à la spectrométrie de masse. En règle générale, ces tests ne peuvent pas être faits dans les laboratoires cliniques ou les laboratoires de santé publique. En ce qui a trait aux analyses d'échantillons cliniques, l'Agence de la santé publique du Canada donne le conseil suivant :

À l'heure actuelle, les analyses de détection de la mélamine ne devraient être effectuées que sur des personnes présentant des symptômes qui pourraient avoir un lien épidémiologique (c.-à-d. par consommation) avec du lait contaminé provenant de Chine. Selon les données préliminaires sur le contenu en mélamine de bonbons, chocolats, préparations de café et autres produits ou autres sources de mélamine, ces préparations ne provoqueraient pas ces syndromes cliniques. Il y a un lien entre une consommation élevée de mélamine et la maladie symptomatique. Chez une personne présentant les symptômes, il faut analyser des échantillons d'urine, de calculs rénaux et, finalement, de tissu rénal.

L'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) et la plupart des laboratoires en toxicologie sont capables d'effectuer des tests de ce genre, mais à l'heure actuelle, peu d'entre eux ont mis en place les procédures d'analyse nécessaires. Le laboratoire national de microbiologie (LNM) n'effectue pas des tests de ce genre.

Si les ressources laboratoire nécessaires ne sont pas disponibles au palier provincial, les échantillons devraient être confiés à l'externe. D'après l'ACIA, en général, les échantillons doivent être analysés par des laboratoires accrédités auprès du Conseil canadien des normes (CCN). Pour obtenir des renseignements sur les laboratoires accrédités, il suffit de se rendre au http://palcan.scc.ca/SpecsSearch/TLSearchForm.do

Au besoin, le LNM fournira l'aide nécessaire pour trouver les laboratoires appropriés.

Traitement clinique :

1. Cesser immédiatement de consommer tout produit contaminé par la mélamine.
2. Traitement médical : perfusion et alcalinisation des urines pour dissoudre les calculs. Corriger tout déséquilibre hydroélectrolytique et acido-basique. Surveiller de près les tests d'urine courants, la biochimie sanguine, les fonctions rénales, les résultats de l'échographie (porter une attention particulière au bassinet du rein, à la dilatation de l'urètre et au changement dans la forme et l'emplacement des calculs). Si les calculs sont mobiles et semblables à des grains de sable, il est probable qu'ils seront expulsés avec l'urine.
3. Traitement d'une insuffisance rénale aiguë compliquée : il faut donner la priorité au traitement des complications constituant un danger de mort telle l'hyperkaliémie. Si les conditions le permettent, on peut procéder dès le début à une hémodialyse et à une dialyse péritonéale. Au besoin, en cas d'obstruction, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

Dépistage auprès d'enfants asymptomatiques potentiellement exposés

Actuellement, peu de renseignements nous proviennent de Chine; pour cette raison, il n'est pas possible de quantifier le risque de maladie associé à une exposition donnée. Il semble qu'une partie des enfants chinois nourris, pendant plusieurs mois, avec une préparation contaminée pour nourrissons ont eu des calculs rénaux.

Pour ce qui est d'un nourrisson qui viendrait tout juste d'arriver de Chine, qu'il ait été adopté ou qu'il s'agisse d'un immigrant, s'il ne présente aucun symptôme mais qu'il y a lieu de penser qu'il a déjà consommé du lait contaminé, il serait bon que le médecin demande une évaluation de la créatinine plasmatique et une échographie rénale.

Renseignements complémentaires

Surveillance

Dans le but de détecter tous les cas cliniques éventuels d'intoxication à la mélamine au Canada, les membres du personnel de l'Agence de la santé publique du Canada ont fait un bon nombre d'enquêtes au sein de la collectivité médicale; ils étudient tout moyen d'améliorer la surveillance syndromique.

Il a été demandé aux directeurs de pédiatrie, aux directeurs de services de chirurgie pédiatrique et aux établissements de soins de santé pédiatrique de fournir l'information requise sur toute hausse apparente de cas de maladies rénales chez les nourrissons. Le Programme canadien de surveillance pédiatrique a entrepris une enquête auprès des pédiatres canadiens pour savoir s'ils ont été témoins de cas qui y seraient reliés. Les activités de surveillance dans les autres pays font l'objet d'un examen; elles permettront de mieux orienter nos efforts au Canada.

Référence en ligne sur l'évaluation du risque

OMS. Mélamine et acide cyanurique. Toxicité, évaluation préliminaire du risque et orientation sur les teneurs dans les denrées alimentaires (25 septembre 2008)
http://www.who.int/topics/food_safety/melamine_guidelines/fr/index.html .