VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE

FICHE TECHNIQUE SANTÉ-SÉCURITÉ: AGENTS PATHOGÈNES

SECTION I – AGENT INFECTIEUX

NOM: Virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

SYNONYME OU RENVOI : VIH, syndrome d’immunodéficience acquise, sida^(1-20). Anciennement appelé virus lymphadéno-associé, virus lymphotropique T humain de type III (HTLV-III), virus associé à l’immunodéficience et rétrovirus associé au sida^(1-20).

CARACTÉRISTIQUES: Le VIH appartient au genre Lentivirus de la famille des Retroviridae^{(14, 16)}. C’est un virus enveloppé et icosaédrique, d’un diamètre d’environ 100 à 110 nm, dont le génome est constitué d’ARN monocaténaire, linéaire et à polarité positive^{(14, 16)}. Il existe deux souches de VIH: VIH-1 et VIH-2^{(11, 16, 17)}. Lors de son introduction dans la cellule hôte, l’ARN rétroviral est converti en ADN par une enzyme codée par le génome viral, la transcriptase inverse, et l’ADN ainsi obtenu est intégré à l’ADN chromosomique de l’hôte⁽¹⁴⁾.

SECTION II – DÉTERMINATION DU RISQUE

PATHOGÉNICITÉ ET TOXICITÉ: Le sida est caractérisé par des symptômes et des infections causés par la défaillance du système immunitaire (par suite de la destruction ou de l’altération fonctionnelle des récepteurs des cellules CD4) imputable à l’infection à VIH^{(10, 12)}. Le VIH peut infecter de nombreux types de cellules, principalement des lymphocytes mais aussi des macrophages, des microglies dans le cerveau et d’autres cellules du système nerveux, et provoquer une profonde asthénie, la démence et des lésions du système nerveux périphérique⁽¹²⁾. À cause de l’immunodéficience, les patients meurent des suites d’une infection par différents champignons, parasites, bactéries et virus et sont sujets à certains types de tumeurs^{(10, 12)}. Globalement, Mycobacterium tuberculosis est la cause de décès la plus répandue chez les individus infectés par le VIH. Les caractéristiques cliniques de l’infection à VIH varient selon le stade de la maladie⁽⁶⁾. L’infection aiguë est accompagnée de symptômes aspécifiques semblables à ceux de la grippe ou de la mononucléose tels qu’une myalgie, une arthralgie, de la diarrhée, des nausées, des vomissements, des céphalées, une hépatosplénomégalie, une perte de poids et des symptômes neurologiques^{(6, 16, 21)}. La phase précoce de la maladie est la période de latence clinique séparant le moment de la primo-infection et l’apparition de symptômes évocateurs de l’immunodéficience avancée. En général, lorsque la numération des lymphocytes CD4+ chute à moins de 500 cellules/µL, des syndromes indiquant une dépression de l’immunité à médiation cellulaire peuvent apparaître, par exemple une candidose oropharyngée et une candidose vulvo-vaginale récidivante, une angiomatose bacillaire, un zona récidivant ou un multidermatome, une listériose, des infections imputables à Rhodococcus equi, des atteintes inflammatoires pelviennes, une leucoplasie chevelue associé au virus d’Epstein-Barr, des diarrhées chroniques, un purpura thrombopénique idiopathique et une neuropathie périphérique⁽²¹⁾. La phase tardive de la maladie est la période durant laquelle la numération de lymphocytes T CD4+ du patient chute à moins de 200 cellules/µL^{(10, 21)}. L’effondrement de la réponse immunitaire à médiation cellulaire permet à des organismes à virulence limitée présents partout dans l’environnement de devenir potentiellement mortels⁽⁶⁾. Suivent quelques exemples de telles affections, selon les US Centers for Disease Control and Prevention: candidose des bronches, de la trachée, des poumons ou de l’œsophage, cancer envahissant du col de l’utérus, coccidioïdomycose, cryptococcose, cryptosporidiose, maladie à cytomégalovirus (touchant des organes autres que le foie, la rate ou les ganglions), rétinite à cytomégalovirus (avec perte de la vision), encéphalopathie liée au VIH, herpès simplex, histoplasmose, isosporose, sarcome de Kaposi, lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique, lymphome primaire du cerveau, complexe Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, pneumonie à Pneumocystis jirovecii, pneumonie récidivante, leucoencéphalopathie progressive multifocale, septicémie à salmonelle récidivante, toxoplasmose du cerveau et syndrome cachectique imputable au VIH⁽²¹⁾.

ÉPIDÉMIOLOGIE: Le VIH est un problème mondial majeur: on compte quelque 25 millions de décès liés à ce virus, auxquels s’ajoutent 40,3 (36 à 45,3) millions d’individus infectés à l’échelle de la planète⁽¹⁷⁾. Le sida a été décrit pour la première fois en 1981. Le nouveau rétrovirus (VIH-1) a été observé dans les tissus de patients atteints du sida en 1983, et le lien de causalité entre le VIH et le sida a été établi en 1984^{(3, 12)}. Le VIH-2 a été découvert en 1986 et est la forme la moins pathogène du VIH, affichant de faibles taux de transmission et causant rarement le sida⁽⁴⁾. La majorité des personnes vivant avec le VIH vivent dans les pays en voie de développement (environ 95 % des individus infectés dans le monde entier). L’Afrique subsaharienne est de loin la région du monde la plus touchée⁽¹⁰⁾. Cette région héberge un peu plus de 10 % de la population mondiale et plus de 60 % du nombre total d’individus vivant avec le VIH/sida⁽¹⁰⁾. Les nouveau-nés qui ont contracté l’infection par leur mère constituent environ 11 % de tous les cas d’infection à VIH⁽¹⁰⁾. Dix p. cent des infections dans le monde sont associées à l’utilisation de drogues injectables; 5 à 10 % sont transmises par des relations sexuelles entre deux hommes, et 5 à 10 % sont contractées dans le milieu des soins de santé⁽¹⁰⁾. Le principal mode de transmission de l’infection est la relation sexuelle entre un homme et une femme, qui est responsable de près des deux tiers des nouveaux cas d’infection et de 85 % des infections existantes dans le monde entier^{(10, 17)}. Environ 50 % de tous les nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde touchent des personnes de moins de 25 ans⁽¹⁰⁾.

GAMME D’HÔTES: Humains^{(3-6, 8, 10-13, 15-17, 20-23)}.

DOSE INFECTIEUSE: Inconnue.

MODE DE TRANSMISSION: Le VIH est transmis par contact avec la muqueuse buccale, rectale ou vaginale durant l’activité sexuelle; par inoculation intravasculaire lors d’une transfusion de produits sanguins contaminés; par l’injection de drogues au moyen de matériel contaminé; ou de la mère à l’enfant durant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement^{(6, 16)}. Il n’existe pas de différence visible sur le plan de la manifestation de la maladie entre les infections transmises par les muqueuses et celles transmises par le sang⁽⁶⁾. La transmission sexuelle est responsable de plus de 90 % des infections à VIH dans le monde^{(6, 16)}.

PÉRIODE D’INCUBATION: Variable. En général, il s’écoule de 1 à 3 mois entre l’infection et l’apparition d’anticorps détectables; cependant, d’après les observations, le temps écoulé entre l’infection par le VIH et le diagnostic de sida varie de moins d’un an à 15 ans et plus⁽¹¹⁾.

TRANSMISSIBILITÉ: Les niveaux les plus élevés de risque par acte pour ce qui concerne la transmission du VIH d’une personne à une autre sont les suivants: transfusion du sang d’un donneur infecté, partage de seringues par des utilisateurs de drogues injectables infectés, relations sexuelles anales passives et lésions percutanées avec une aiguille^{(6, 11, 12, 20)}. Les relations anales actives, le coït vaginal et le sexe oral représentent un risque par acte beaucoup plus faible^{(6, 11, 20)}. Le VIH peut également être transmis de la mère à l’enfant in utero (transmission verticale) ainsi que durant l’accouchement et par le lait maternel^{(6, 11)}. On a également observé des cas de transmission du VIH par des lésions causées par une morsure⁽²²⁾. La période de transmissibilité commence peu de temps après l’infection par le VIH, et on pense qu’elle dure pendant toute la vie de l’individu infecté⁽¹¹⁾. L’infectiosité est liée à la charge virale.

SECTION III – DISSÉMINATION

RÉSERVOIR: Humains^{(6, 8, 10-12, 16, 17, 22)}.

ZOONOSE: Non, bien que les données actuelles laissent croire que le VIH-1 et le VIH-2 se seraient introduits dans la population humaine par suite de multiples infections zoonotiques associées à des primates non humains infectés par le virus de l’immunodéficience simienne⁽¹⁷⁾.

VECTEURS: Aucune donnée de laboratoire ou épidémiologique ne permet de croire que des insectes piqueurs ont transmis l’infection à VIH^{(11, 16)}.

SECTION IV - VIABILITÉ ET STABILITÉ

SENSIBILITÉ AUX MÉDICAMENTS: On dispose à l’heure actuelle d’agents antirétroviraux appartenant à 5 classes thérapeutiques pour traiter l’infection à VIH: les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INtTI), les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), les inhibiteurs de la protéase (IP) et les inhibiteurs de fusion^{(10, 15)}.

SENSIBILITÉ AUX DÉSINFECTANTS: Le VIH est sensible au glutaraldéhyde à 2 % frais, à Jodopax (détergent et iode) à 2 %, à l’hypochlorite, à l’iode, aux dérivés phénoliques et, dans une moindre mesure, au NaOH, à l’isopropanol et à l’éthanol à 70 %^{(7, 9, 18)}.

INACTIVATION PHYSIQUE: Le VIH est inactivé par les rayons ultraviolets (UV); toutefois, le degré d’inactivation est fortement dépendant de la proximité de l’échantillon à la source de rayons UV et de la concentration des protéines dans l’échantillon. Le VIH est facilement inactivé dans un milieu exempt de cellules; toutefois, dans les échantillons associés à des cellules et dans les échantillons de sang, l’inactivation complète nécessite une exposition beaucoup plus longue à la source d’UV⁽⁷⁾. Le VIH est également inactivé à un pH supérieur ou inférieur à la valeur optimale de 7,1⁽¹⁸⁾. Une exposition à une température de 60 °C pendant 30 minutes inactivera probablement le VIH; toutefois, des températures plus élevées et des périodes d’incubation plus longues pourraient être nécessaires, selon le titre initial du virus⁽¹⁸⁾.

SURVIE À L’EXTÉRIEUR DE L’HÔTE: Le VIH peut demeurer viable pendant 42 jours dans le sang contenu dans une seringue à la température de la pièce, et jusqu’à 11 jours dans le sang et le liquide céphalorachidien prélevé dans le cadre d’une autopsie^{(1, 2)}. Si l’on sait que le séchage à l’air ambiant provoque une réduction rapide de la concentration de VIH, dans des conditions expérimentales, le VIH exempt de cellules séché sur une lamelle couvre-objet en verre dans 10 % de sérum peut survivre pendant plus de 7 jours, selon son titre initial⁽¹⁹⁾.

SECTION V - PREMIERS SOINS ET ASPECTS MÉDICAUX

SURVEILLANCE: Le diagnostic d’infection à VIH fait appel à des tests qui évaluent si le système immunitaire d’un individu a produit une réponse immunitaire spécifiquement dirigée contre ce virus⁽¹⁶⁾. Les tests les plus courants sont le test de liaison indirecte, le test de capture d’anticorps, la technique du double sandwich, le test ELISA, l’immunofluorescence, le transfert de Western, les dosages immunologiques à paramètres multiples et la PCR, ainsi que l’isolement viral⁽¹⁶⁾.

PREMIERS SOINS ET TRAITEMENT: Le sida doit être traité comme une maladie chronique. Le traitement antirétroviral est complexe et fait intervenir plusieurs médicaments administrés en association; une résistance apparaît rapidement si le traitement ne fait intervenir qu’un seul agent⁽¹¹⁾. Les 5 classes disponibles de médicaments antirétroviraux, les INTI, les INtTI, les INNTI, les IP et les inhibiteurs de fusion, peuvent être utilisées en association pour produire un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Pour de nombreux patients (mais pas tous), le HAART transforme une maladie inexorablement mortelle en maladie chronique dont le pronostic est plutôt bon^{(8, 13)}.

IMMUNISATION: Aucune.

PROPHYLAXIE: Les régimes prophylactiques post-exposition contre le VIH sont fondés sur la nature de l’exposition. La majorité des conditions d’exposition au VIH justifie un régime à deux médicaments, faisant appel à deux INTI ou à un INTI et à un INtTI. Les principales associations sont les suivantes: zidovudine (ZDV) et lamivudine (3CT) ou emtricitabine (FTC); stavudine (d4T) et 3TC ou FTC; ténofovir (TDF) et 3TC ou FTC⁽¹⁵⁾.

Dans le cas des expositions présentant un risque accru de transmission, l’addition d’un troisième ou d’un quatrième médicament doit être envisagée. Dans un tel cas, les agents de prédilection sont les inhibiteurs de la protéase tels que le lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)^{(15, 16)}.

SECTION VI - DANGERS POUR LE PERSONNEL DE LABORATOIRE

INFECTIONS CONTRACTÉES AU LABORATOIRE: Si de nombreux cas d’infection à VIH transmise lors d’activités professionnelles ont été signalés, le nombre d’infections contractées en laboratoire est faible. En 2001, aux États-Unis, on recensait au total 57 cas documentés d’infection à VIH contractée dans le cadre d’activités professionnelles chez les travailleurs de la santé⁽²⁴⁾.

SOURCES ET ÉCHANTILLONS: Sang, sperme, sécrétions vaginales, liquide céphalorachidien, liquide synovial, liquide péritonéal, liquide pleural, liquide péricardique, liquide amniotique, autres échantillons contenant du sang visible, lait maternel, produits sanguins non analysés ou traités de manière inadéquate et tissu humain infecté^{(11, 15, 16)}.

Les fèces, les sécrétions nasales, les crachats, la sueur, les vomissures, la salive, les larmes et l’urine ne sont pas considérés comme pouvant être infectieux, sauf s’ils contiennent des traces de sang visibles^{(11, 15)}.

DANGERS PRIMAIRES: Aiguilles, objets tranchants contaminés et contact direct entre la peau non intacte ou les muqueuses et des échantillons/tissus infectés par le VIH^{(15, 16)}.

DANGERS PARTICULIERS: Il faut prendre des précautions exceptionnelles en vue d’éviter le déversement et les éclaboussures de matériel infecté – il faut présumer que le VIH est présent sur tout équipement et tout dispositif entrant directement en contact avec le matériel infecté⁽²⁵⁾.

SECTION VII - CONTRÔLE DE L’EXPOSITION ET PROTECTION PERSONNELLE

CLASSIFICATION DU GROUPE DE RISQUE: Groupe de risque 3 ⁽²⁶⁾.

EXIGENCES DE CONFINEMENT : Installations et équipement du niveau de confinement 2 pour les travaux portant sur des échantillons cliniques et ne prévoyant pas la culture du virus. Installations, équipement et pratiques opérationnelles de niveau de confinement 3 pour tous les travaux prévoyant la culture du VIH et pour les activités faisant intervenir des primates non humains ou tout animal auquel l’infection à VIH a été inoculée ou transmise par voie expérimentale⁽²⁵⁾.

VÊTEMENTS DE PROTECTION : Avant d’entrer dans le laboratoire, le personnel doit enlever sa tenue de ville et ses bijoux pour ensuite mettre des vêtements et des chaussures réservés aux travaux en laboratoire, ou mettre un vêtement protecteur complet (c’est-à-dire qui couvre entièrement la tenue de ville). Une protection supplémentaire peut être portée par-dessus les vêtements de laboratoire lors de la manipulation directe de matériel infectieux, comme une blouse ne s'ouvrant pas à l'avant avec poignets serrés, des gants et une protection respiratoire. Une protection pour les yeux doit être utilisée lorsqu’il y a un risque connu ou potentiel d’éclaboussure ⁽²⁵⁾.

AUTRES PRÉCAUTIONS : Toutes les activités avec du matériel infectieux doivent s’effectuer dans une enceinte de sécurité biologique (ESB) ou dans un autre dispositif de confinement primaire adéquat, avec un équipement de protection individuelle. La centrifugation des matières infectées doit s’effectuer dans des enceintes scellées placées dans des réservoirs hermétiques ou des rotors qui sont remplis et vidés dans une ESB. L’utilisation d’aiguilles, de seringues et d’autres objets tranchants doit être strictement restreinte. Les plaies ouvertes, les coupures et les éraflures doivent être couvertes avec des pansements imperméables. Des précautions supplémentaires doivent être envisagées pour les activités avec des animaux ou à grande échelle ⁽²⁵⁾.

SECTION VIII - MANUTENTION ET ENTREPOSAGE

DÉVERSEMENTS: Laisser les aérosols se déposer et, tout en portant des vêtements de protection, couvrir délicatement le déversement avec des essuie-tout et appliquer un désinfectant approprié, en commençant par le périmètre et en se rapprochant du centre. Laisser agir suffisamment longtemps avant de nettoyer ⁽²⁵⁾ .

ÉLIMINATION: Avant la mise au rebut, décontaminer tout le matériel par stérilisation à la vapeur, désinfection chimique ou incinération⁽²⁵⁾.

ENTREPOSAGE: Le matériel infectieux doit être entreposé dans des contenants étanches, scellés et étiquetés de façon appropriée⁽²⁵⁾.

SECTION IX - RENSEIGNEMENTS SUR LA RÉGLEMENTATION ET AUTRES

INFORMATION SUR LA RÉGLEMENTATION: L’importation, le transport et l’utilisation de pathogènes au Canada sont régis par de nombreux organismes de réglementation, dont l’Agence de la santé publique du Canada, Santé Canada, l’Agence canadienne d’inspection des aliments, Environnement Canada et Transports Canada. Il incombe aux utilisateurs de veiller à respecter tous les règlements et toutes les lois, directives et normes applicables.

DERNIÈRE MISE À JOUR: Septembre 2011

PRÉPARÉE PAR: Direction de la règlementation des agents pathogènes, agence de la santé publique du Canada.

Bien que les renseignements, opinions et recommandations présentés dans cette Fiche de renseignements proviennent de sources que nous jugeons fiables, nous ne nous rendons pas responsables de leur justesse, de leur caractère exhaustif ou de leur fiabilité, ni des pertes ou blessures pouvant résulter de l’utilisation de ces renseignements. Comme on découvre fréquemment de nouveaux dangers, il est possible que ces renseignements ne soient pas tout à fait à jour.

Tous droits réservés

© Agence de la santé publique du Canada, 2011

Canada

RÉFÉRENCES:

1. Abdala, N., Reyes, R., Carney, J. M., & Heimer, R. (2000). Survival of HIV-1 in syringes: Effects of temperature during storage. Substance use and Misuse, 35(10), 1369-1383.
   
   
2. Ball, J., Desselberger, U., & Whitwell, H. (1991). Long-lasting viability of HIV after patient’s death [30]. Lancet, 338(8758), 63.
   
   
3. Barre Sinoussi, F., Chermann, J. C., & Rey, F. (1983). Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science, 220(4599), 868-871.
   
   
4. Clavel, F., Guétard, D., Brun-Vézinet, F., Chamaret, S., Rey, M., Santos-Ferreira, M. O., Laurent, A. G., Dauguet, C., Katlama, C., Rouzioux, C., Klatzmann, D., Champalimaud, J. L., & Montagnier, L. (1986). Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science, 233(4761), 343-346.
   
   
5. Coffin, J., Haase, A., Levy, J. A., Montagnier, L., Oroszlan, S., Teich, N., Temin, H., Toyoshima, K., Varmus, H., & Vogt, P. (1986). What to call the AIDS virus? Nature, 321(6065), 10.
   
   
6. Cohen, O. J., & Fauci, A. S. (2001). Pathogenesis and Medical Aspects of HIV-1 infection. In D. M. Knipe, & P. M. Howley (Eds.), Fields Virology (pp. 2043-2094). Philadelphia, PA.: Lippencott-Raven.
   
   
7. Druce, J. D., Jardine, D., Locarnini, S. A., & Birch, C. J. (1995). Susceptibility of HIV to inactivation by disinfectants and ultraviolet light. Journal of Hospital Infection, 30(3), 167-180.
   
   
8. Greene, W. C. (2007). A history of AIDS: Looking back to see ahead. European Journal of Immunology, 37(SUPPL. 1), S94-S102.
   
   
9. Hansen, P. J. (1989). Chemical inactivation of HIV on surfaces. BMJ (Clinical Research Ed.), 299(6693), 260.
   
   
10. Harris, A., & Bolus, N. E. (2008). HIV/AIDS: an update. Radiologic Technology, 79(3), 243-252; quiz 253-255.
    
    
11. Heymann, D. L. (2004). An Official Report of the American Public Health Association. In D. L. Heymann (Ed.), Control of Communicable Diseases Manual. (18th ed., pp. 75-81). Washington, D.C.: American Public Health Association.
    
    
12. Kallings, L. O. (2008). The first postmodern pandemic: 25 Years of HIV/AIDS. Journal of Internal Medicine, 263(3), 218-243.
    
    
13. Kempen, J. H. (2008). Medical management of human immunodeficiency virus infection. Indian Journal of Ophthalmology, 56(5), 385-390.
    
    
14. Knipe, D. M., & Howley, P. M. (Eds.). (2001). Fields Virology (4th ed.). Philidelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
    
    
15. Panlilio, A. L., Cardo, D. M., Grohskopf, L. A., Heneine, W., & Ross, C. S. (2005). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR.Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly Report.Recommendations and Reports / Centers for Disease Control, 54(RR-9), 1-17.
    
    
16. Schupbach, J. (2003). Human Immunodeficiency virus. In P. R. Murray, E. J. Baron, J. H. Jorgensen, M. A. Pfaller & R. H. Yolken (Eds.), Manual of Clinical mircrobiology (8th ed., pp. 1253-1281). Washinton, DC: ASM press.
    
    
17. Takebe, Y., Uenishi, R., & Li, X. (2008). Global Molecular Epidemiology of HIV: Understanding the Genesis of AIDS Pandemic
    
    
18. Tjotta, E., Hungnes, O., & Grinde, B. (1991). Survival of HIV-1 activity after disinfection, temperature and pH changes, or drying. Journal of Medical Virology, 35(4), 223-227.
    
    
19. Van Bueren, J., Simpson, R. A., Jacobs, P., & Cookson, B. D. (1994). Survival of human immunodeficiency virus in suspension and dried onto surfaces. Journal of Clinical Microbiology, 32(2), 571-574.
    
    
20. Varghese, B., Maher, J. E., Peterman, T. A., Branson, B. M., & Steketee, R. W. (2002). Reducing the risk of sexual HIV transmission: Quantifying the per-act risk for HIV on the basis of choice of partner, sex act, and condom use. Sexually Transmitted Diseases, 29(1), 38-43.
    
    
21. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. (1992). MMWR.Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly Report.Recommendations and Reports / Centers for Disease Control, 41(RR-17), 1-19.
    
    
22. Vidmar, L., Poljak, M., Tomazic, J., Seme, K., & Klavs, I. (1996). Transmission of HIV-1 by human bite [2]. Lancet, 347(9017), 1762-1763.
    
    
23. Collins, C. H., & Kennedy, D. A. (Eds.). (1983). Laboratory-acquired Infections (4th ed.). Oxford: Butterworth-Heinermann.
    
    
24. Do, A. N., Ciesielski, C. A., Metler, R. P., Hammett, T. A., Li, J., & Fleming, P. L. (2003). Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infection Control and Hospital Epidemiology: The Official Journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 24(2), 86-96. doi:10.1086/502178
    
    
25. Public Health Agency of Canada. (2004). In Best M., Graham M. L., Leitner R., Ouellette M. and Ugwu K. (Eds.), Laboratory Biosafety Guidelines (3rd ed.). Canada: Public Health Agency of Canada.
    
    
26. Human Pathogens and Toxins Act. S.C. 2009, c. 24. Government of Canada, Second Session, Fortieth Parliament, 57-58 Elizabeth II, 2009, (2009).