Lignes directrices nationales sur l'utilisation d’antiviraux dans la lutte contre les éclosions en établissement* causées par l’influenza A (H1N1), saison 2008-2009

Préface

Ces lignes directrices de l’Agence de la santé publique du Canada sont fondées sur les conseils scientifiques du Groupe consultatif sur les antiviraux contre l’influenza saisonnière (GCAIS). Le GCAIS donne au Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses (CIMRI), ainsi que le Laboratoire national de microbiologie (LNM) des conseils techniques et scientifiques dans le domaine de la santé publique.

Ces lignes directrices sont basées sur l’évolution des connaissances et sur les données de surveillance pour la saison d’influenza 2008-2009 qui démontrent un taux élevé de résistance à l’oseltamivir chez les virus A/H1N1 et un taux élevé de résistance à l'amantadine chez les virus A/H3N2 (1). Ces lignes directrices font des recommandations pour la chimioprophylaxie des résidents et des employés d’établissements afin de contrôler les éclosions d’influenza confirmées en laboratoire attribuables à l’influenza A/H1. Les monographies de médicaments (2-4) et d'autres références devraient être consultées pour de plus amples renseignements. Pour consulter les Options intérimaires pour les cliniciens considérant les antiviraux contre l’influenza dans le contexte des modèles changeants de résistance, saison 2008-2009, suivez le lien http://phac-aspc.gc.ca/influenza/vac_antiv/nitg_ldni-fra.php.

Ces lignes directrices devraient servir de supplément aux recommandations énoncées dans les politiques locales ou provinciales. En cas d’éclosion en établissement d’un syndrome grippal (SG), les recommandations finales en matière de contrôle sont laissées à la discrétion du médecin hygiéniste local.

* Dans ce document le terme établissement comprend des installations de soins de longue durée, maisons de retraite, et tout les établissements de soins dans lequel un certain nombre d'enfants et d'adultes se trouvent (par exemple pour les enfants gravement handicapés et les prisons).

Lignes directrices sur l'utilisation des antiviraux

La caractérisation des sous-types (H1 ou H3) des échantillons d’influenza A détectés lors des éclosions en établissements est essentielle afin de guider la sélection d’antiviraux appropriés. Si le laboratoire n’a pas la capacité de caractériser les sous-types, les spécimens/isolats de virus devraient être transmis à un laboratoire de référence tels que le LNM. Si l’influenza A/H1 est détectée, les tests de résistance aux antiviraux devraient être entrepris par le laboratoire désigné, soit le laboratoire provincial, soit le LNM.

Une surveillance communautaire continue, notamment par la collecte d’échantillons nasopharyngés aux sites sentinelle, assure un échantillonnage continu en milieu communautaire de détection de la résistance antivirale. Celle-ci fournit l’information épidémiologique aidant à interpréter les résultats des éclosions en établissement.

Comme les modèles de résistance aux antiviraux continuent d’évoluer, les partenaires en santé publique devraient demeurer informés des données de surveillance locale et des changements possibles dans les recommandations; ils devraient surveiller de plus près les éclosions de SG afin de détecter l’introduction ou l’émergence possible de virus d’influenza résistants. Lorsque les résultats de laboratoire ne sont pas encore disponibles, les signes d’une possible résistance à l’oseltamivir (ROs) lors d'une éclosion d’influenza en établissement, incluent l'incapacité de contenir rapidement l’éclosion malgré une utilisation appropriée d’oseltamivir (p. ex. dans les 48-72 heures qui suivent) et/ou une circulation prédominante du virus de l’influenza A/H1 au sein de la collectivité. L'identification d'une résistance possible à l’oseltamivir lors d'une éclosion d’influenza exige une étroite surveillance et peut justifier le recours à des solutions autres que l'utilisation d'oseltamivir (5).

1. Dans les éclosions d’influenza A ou B confirmés en laboratoire où une prophylaxie et/ou une thérapie antivirale sont jugées nécessaires, la prophylaxie/thérapie recommandée est l’oseltamivir (6), à moins que l’influenza A/H1 n’ait été confirmée. Les éclosions dues à l’influenza A/H1N1 ont été, à date, rares dans les établissements pour personnes âgées au Canada.
2. Lors de résistance à l’oseltamivir dans une éclosion en établissement, la sélection d’antiviraux approprié est basée sur l'efficacité du médicament (surtout si l’influenza B est aussi en circulation), sur le profil de leurs effets secondaires, sur leur facilité d'administration et sur le risque de résistance, ainsi que sur l’âge et l’état de santé sous-jacent des résidents.
3. Le zanamivir est efficace contre l’influenza A(H1N1) (y compris contre les virus ROs actuels), A(H3N2) et l’Influenza B. Il peut être administré chez les personnes âgées de 7 ans et plus, bien que l’administration du DISKHALER^® puisse être difficile chez les personnes les personnes ayant une mauvaise coordination musculaire ou les personnes atteintes d’une incapacité cognitive. Une étude canadienne a démontré que près de 80 % des résidents d'un établissement de soins de longue durée n'ont eu aucune difficulté à inhaler le zanamivir. La difficulté provenait d'un état mental et fonctionnel amoindri (7). L'usage de Zanamivir peut être facilité par l'aide de soins infirmiers. Cela est possible lorsque un nombre limité de personnes requièrent la thérapie/prophylaxie. Une administration supervisée de zanamivir peut être plus difficile si de nombreuses personnes doivent recevoir une prophylaxie, auquel cas, l'amantadine est l'alternative préférée.
   
   Le zanamivir devrait être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d’asthme/ maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sous-jacent car on a signalé des cas de bronchospasmes chez des patients souffrant de asthme/MPOC sévère ayant pris du zanamivir (7). Cependant, quelques essais cliniques ont montré qu'il n'y avait aucune différence dans les taux de bronchospasmes quand on remplaçait le zanamivir par un placebo (8).
   
   Quand le zanamivir est utilisé pour lutter contre une éclosion dans un établissement, on devrait profiter de l’occasion pour en faire l’évaluation en raison de l’expérience limitée de l’utilisation du zanamivir dans ce contexte. L’évaluation peut porter sur le processus (facilité d’administration, acceptabilité) et/ou sur les résultats (efficacité dans le contrôle de l’éclosion, conséquences sérieuses et résistance).
4. L’amantadine demeure efficace contre l’influenza A(H1N1) mais n’est plus une solution recommandée contre l’influenza A(H3N2) en raison des taux élevés de résistance à l’amantadine. L’amantadine est inefficace contre l’influenza B. Elle peut être administrée aux individus âgés de 1 an et plus, mais des posologies particulières sont requises chez les personnes âgées et les personnes ayant une insuffisance rénale. Des effets indésirables, notamment des réactions du système nerveux centrale (SNC) comme l’agitation, la confusion ou des hallucinations, peuvent se manifester chez jusqu’à 15 % des patients. Ces effets peuvent être diminués par un titrage minutieux de la posologie. La résistance à l’amantadine se manifeste rapidement, dans les quelques jours suivant le début de la thérapie. L’utilisation prophylactique de l’amantadine n’est pas efficace à domicile lorsqu’elle est également utilisée à titre de thérapie dans le cas de référence. Les personnes en établissement traitées à l’amantadine devraient être isolées des autres jusqu’à deux jours après la fin du traitement (10).
5. En règle générale, quand l’influenza A/H1 a été confirmée en laboratoire, chez une ou plusieurs personnes dans le cadre d’un établissement :
   • Chez les adultes et les enfants âgés de 7 ans et plus, au Canada, le zanamivir est recommandé pour la prophylaxie ou le traitement si son administration peut être bien gérée. Si la facilité d’administration est une préoccupation, il y a lieu d'envisager un mode d'administration assistée ou supervisée pour le traitement. Les exceptions comprennent les cas sévères d’asthme/ MPOC (4). Aux États-Unis, le zanamivir est approuvé à des fins prophylactiques pour les personnes âgées de 5 ans et plus (9).
   • L’amantadine est la seule solution de rechange approuvée pour les enfants âgés de 1 à 6 ans. Lorsque l’amantadine est utilisée à des fins thérapeutiques, le patient devrait être placé en isolement jusqu’à deux jours après la fin du traitement (10).
   Le tableau 1 montre les choix recommandés dans des situations particulières, si la résistance à l’oseltamivir est détectée ou soupçonnée. Des considérations spéciales s'appliquent en milieu carcéral.
   
   Tableau 1- Liges directrices sur l’utilisation d’antiviraux contre les éclosions d’influenza A/H1 en établissement.
   
   

   SCÉNARIO I. Établissements pour personnes âgées en résidence

   	Thérapie	Prophylaxie	Justification / Commentaires
   Personnes âgées	Zanamivir	Zanamivir ou amantadine*	L'administration de zanamivir par moyen du dispositif DISKHALER® peut être difficile chez les personnes ayant une mauvaise coordination musculaire ou atteintes d’une incapacité cognitive.  L’administration de zanamivir supervisée par une infirmière peut être difficile si de nombreuses personnes doivent recevoir une prophylaxie. Dans cette situation, l’utilisation de l’amantadine pourrait être préférable. *Si, l’amantadine est aussi utilisée pour le traitement des cas, ceux-ci devraient être isolés. En cas d’éclosion mixte (H1 + H3/B), le médecin hygiéniste local devrait être consulté si l'on envisage d'utiliser de l'amantadine.
   Personnel	Zanamivir	Zanamivir	Le zanamivir devrait être utilisé avec prudence chez les personnes souffrant d’asthme/MPOC.

   
   
   

   SCÉNARIO II. Établissements pour enfants en résidence (p. ex., le manoir Ronald McDonald, les foyers de groupe)

   	Thérapie	Prophylaxie	Justification / Commentaires
   Enfants de 1-6 ans	Amantadine#	Amantadine†	# Les cas traités à l’amantadine devraient être isolés. † Aux États-Unis, le zanamivir est approuvé à titre prophylactique (mais non à titre thérapeutique) chez les personnes de 5 ans et plus. En cas d’éclosion mixte (H1 + H3/B), le médecin hygiéniste local devrait être consulté si l'on envisage d'utiliser de l'amantadine.
   Enfants de 7 ans et plus	Zanamivir	Zanamivir ou amantadine*	L'administration de zanamivir par moyen du dispositif DISKHALER® peut être difficile chez les personnes ayant une mauvaise coordination musculaire ou atteintes d’une incapacité cognitive. L’administration de zanamivir supervisée par une infirmière peut être difficile si de nombreuses personnes doivent recevoir une prophylaxie. Dans cette situation, l’utilisation de l’amantadine pourrait être préférable. *Si, l’amantadine est aussi utilisée pour le traitement des cas, ceux-ci devraient être isolés. En cas d’éclosion mixte (H1 + H3/B), le médecin hygiéniste local devrait être consulté si l'on envisage d'utiliser de l'amantadine.
   Personnel	Zanamivir	Zanamivir	Le zanamivir devrait être utilisé avec prudence chez les personnes souffrant d’asthme/MPOC.

   
   
   

   SCÉNARIO III. Établissements pour adultes en résidence (p. ex. prisons, logements de transition)

   	Thérapie	Prophylaxie	Justification / Commentaires
   Adultes	Zanamivir	Zanamivir ou amantadine*	En milieu carcéral, à la discrétion du directeur médical de l'établissement et en consultation avec le médecin hygiéniste local, les risques liés à l’utilisation du DISKHALER® devraient être évalués au regard des effets secondaires de l'amantadine. En cas de ROs, le zanamivir est recommandé à titre thérapeutique, si c'est gérable. *Si, l’amantadine est aussi utilisée pour le traitement des cas, ceux-ci devraient être isolés. En cas d’éclosion mixte (H1 + H3/B), le médecin hygiéniste local devrait être consulté si l'on envisage d'utiliser de l'amantadine.
   Personnel	Zanamivir	Zanamivir	Le zanamivir devrait être utilisé avec prudence chez les personnes souffrant d’asthme/MPOC.

Remerciements :

Ces lignes directrices ont été adaptées avec permission par le Groupe consultatif des antiviraux contre l’influenza saisonnière (GCAIS), à partir du document élaboré par le Centre épidémiologique de la C.-B. intitulé “Facility Influenza Outbreak Control – BC Guidelines for Antiviral Use in the Event of H1N1 Oseltamivir Resistance”.

Les membres actuels et anciens suivant du Groupe consultatif des antiviraux contre l’influenza saisonnière (GCAIS) ont contribué au développement de ces lignes directrices : Upton Allen, Fred Aoki, Samina Aziz, Nathalie Bastien, Tim Booth, Michel Couillard, Shalini Desai, Gaston deSerres, Kathleen Dunn, Myrna Dyck, Travis Hottes, Naveed Janjua, Yan Li, Allison McGeer, Jennifer.McTaggart, Louise Pelletier, George Samuel, Shelly Sarwal, Claire Sevenhuysen, Tammy Simpson, Danuta Skowronski, Grant Stiver, Susan Tamblyn, Anne-Luise Winter.

Références :

1. Agence de la santé publique du Canada. Rapport hebdomadaire “FluWatch” de l’influenza au Canada, disponible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index-fra.php
2. Santé Canada Base de données sur les produits pharmaceutiques. Pharmel. 2004. Monographie du produit amantadine. Disponible à : http://webprod.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/language-langage.do?url=t.search.recherche&lang=fra
3. Santé Canada Base de données sur les produits pharmaceutiques.  Hoffman-LaRoche. 2008. Monographie du produit oseltamivir. Disponible à : http://webprod.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/language-langage.do?url=t.search.recherche&lang=fra
4. Santé Canada Base de données sur les produits pharmaceutiques. GlaxoSmthKline. 2008. Monographie du produit zanamivir. Disponible à : http://webprod.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/language-langage.do?url=t.search.recherche&lang=fra
5. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Recommendations for the Use of Influenza Antiviral Medications in the Setting of Oseltamivir Resistance among Circulating Influenza A (H1N1) Viruses, 2008-09 Influenza Season. Disponible à http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm
6. Déclaration de vaccination antigrippale pour la saison 2008-2009. Déclaration d'un comité consultatif (DCC). Can Commun Dis Rep 2008 Juil 15:34(DCC-3):1-46. Disponible à http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/08pdf/acs-3.pdf
7. Lee C, Loeb M, Phillips A, Nesbitt J, Smith K, Fearon M, McArthur MA, Mazzulli T, Li Y, McGeer A. Zanamivir use during transmission of amantadine-resistant influenza A in a nursing home. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Nov;21(11):700-4. Disponible à http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/501727
8. Allen UD, Aoki F, Stiver HG et al. The use of antiviral drugs for influenza: Recommended guidelines for practitioners. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:273-79. Disponible à http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=18382639
9. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 July 17;57:1-60. Disponible à: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e717a1.htm
10. Déclaration de vaccination antigrippale pour la saison 2008‑2009. Déclaration d'un comité consultatif (DCC). Can Commun Dis Rep 2008 Jun 15;31(ACS-6):1-32. Disponible à http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/05pdf/acs-dcc3106.pdf