Fiche de renseignements sur la santé de la famille en cas d'urgence

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Pendant une pandémie de grippe ou toute autre urgence sanitaire, on pourrait vous demander de donner aux fournisseurs de soins de santé des renseignements précis sur votre santé ou celle des autres. Ces renseignements sont essentiels pour évaluer le meilleur moyen de vous traiter, vous et votre famille. À l'aide du tableau suivant, écrivez tout ce que vous savez sur chacun des membres de votre famille.

Nom	Date de naissance	Numéro de la carte-santé provinciale	Groupe sanguin	Allergies	Conditions médicales existantes	Médicaments (y compris le dosage)	Noms et renseignements du médecin traitant actuel

Liste de personnes-ressources

Personne à contacter en cas d'urgence
Dans l'éventualité où vous ou un membre de votre famille tombiez malade, vous voudrez peut-être avertir un parent ou un ami de votre situation. Ces personnes pourraient être en mesure de fournir d'autres renseignements aux personnes vous soignant ou d'aider à prendre soin de vous.
Nom :	Nom :
Numéro de téléphone : Lien (avec vous ou votre famille) :	Numéro de téléphone : Lien (avec vous ou votre famille) :
Hôpitaux
Nom de l'hôpital : Numéro de téléphone :	Nom de l'hôpital : Numéro de téléphone :
Pharmacie	Info-Santé
Nom de la pharmacie : Numéro de téléphone :	Numéro de téléphone :

Si vous ou une membre de votre famille êtes malade, vous devrez peut-être demander à quelqu'un d'autre d'aviser votre employeur ou l'école de vos enfants. En outre, pendant une pandémie, vous devrez vérifier régulièrement si ces endroits ont suspendu ou non leurs activités.

Travail	Écoles
Nom de la personne à contacter : Numéro de téléphone :	Nom de l'école : Numéro de téléphone :
	Nom de l'école : Numéro de téléphone :