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Guide de l'utilisateur : Déclaration d'effets secondaires suivant l'immunisation (ESSI)

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Section 9 : Détails des MCI

Indiquez les détails sur la MCI déclarée en cochant toutes les cases qui s’appliquent. Consignez tous les renseignements additionnels pertinents (p. ex. fièvre concomitante, examens, traitements, etc.) à la section 10. Par souci de commodité et d’uniformité, des définitions détaillées sont fournies pour la majorité des manifestations - énumérés à la section 9. Toutefois, si la MCI est suivi d’un astérisque (*), cette manifestation  pourrait être diagnostiquée par un médecin. Si non, fournissez des informations suffisantes (à la section 10) pour supporter la (les) manifestation(s) choisie(s).

Pour toutes le MCI, indiquez le délai (entre l’immunisation et l’apparition du 1er symptôme ou signe) et la durée (de l’apparition du 1er symptôme/signe à la disparition de tous les symptômes/signes). Consultez l’annexe III pour obtenir les définitions nationales de cas des MCI d’intérêt spécial.

Délai d’apparition et durée des signes et symptômes  : Le délai d’apparition et la durée des signes et symptômes de la MCI déclarée doivent être consignés conformément aux lignes directrices ci-dessous, pour toutes les MCI :

  • Si le délai d’apparition ou de disparition des signes et symptômes est inférieur à une (1) heure, indiquez-le en minutes.
  • Si le délai d’apparition ou de disparition des signes et symptômes est égal ou supérieur à une (1) heure, mais inférieur à un (1) jour, indiquez-le en heures.
  • Si le délai d’apparition ou de disparition des signes et symptômes est égal ou supérieur à un (1) jour, indiquez-le en jours.

Section 9a : Réaction locale au niveau ou prés du point d’injection

Cocher dans la liste descriptive ci-dessous toutes les réactions locales au point d’injection ou à proximité de celui-ci

Abcès infecté  : amas de pus collecté dans une cavité formée par la désintégration des tissus généralement causée par l’invasion des tissus par des microorganismes.

Abcès stérile  : abcès dont le contenu n’est pas causé par une bactérie pyogène.

Cellulite  : processus inflammatoire diffus dans les tissus solides, caractérisé par un œdème, une rougeur, de la douleur et un dysfonctionnement, dont l’origine est généralement une infection causée par des streptocoques (Lien externe) Site externe (en anglais seulement), des staphylocoques (Lien externe) Site externe (en anglais seulement) ou des microorganismes semblables.

Nodule  : petite masse ferme de tissu au point d’injection, circonscrite ou dont les limites sont bien définies, qui n’est pas associée à la formation d’un abcèsa, à la présence d’un érythème ou de chaleur (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale).

a La définition de cas nationale d’abcès se trouve à l’Annexe III.

Atteinte articulaire  : réaction touchant au moins une articulation adjacente prés du point d’injection.

Lymphadénite  : inflammation d’un ganglion lymphatique (Lien externe) Site externe (en anglais seulement) ou plus, généralement causée par un foyer d’infection situé ailleurs dans l’organisme.

Autre  : Précisez à la section 10 les réactions au niveau ou prés du site d’injection qui ne sont pas déjà présentes à la section 9a. Les « autres » réactions locales devant être déclarées comprennent la nécrose, les papules, etc.

Pour toutes les réactions locales au niveau ou prés du point d’injection ou à proximité de celui-ci, cochez dans la liste ci-dessous tous les signes et symptômes présents. Les renseignements additionnels seront consignés à la section 10.

Enflure  : gonflement visible au point d’injection pouvant être observé par n’importe qui (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale).

Douleur  : sensation déplaisante, d’intensité variable, qui peut être décrite comme inconfortable, souffrante ou atroce. 

Sensibilité  : douleur au toucher ou à la pression.

Érythème  : rougeur anormale de la peau.

Chaleur  : impression ou perception d’une température accrue.

Induration  : épaississement, fermeté ou durcissement des tissus mous perçu par palpation, évaluéb par un fournisseur de soins de santé (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale).

b « Évalué par un fournisseur de soins de santé » signifie qu’un professionnel de la santé qualifié a soit examiné le patient, soit évalué une description verbale de la réaction.

Éruption  : réaction cutanée temporaire.

Diamètre le plus grand de la réaction au site d’injection  : Indiquez le diamètre (en centimètres) de la réaction au point d’injection le plus étendu.

Site(s) de la réaction  : site(s) de la réaction locale signalée s’il est connu (utilisez les abréviations énumérées à la section 4c).

Fluctuation palpable  : mouvement ondulatoire du contenu liquide perçu par palpation. (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale d’abcès).

Visible par imagerie  :accumulation de liquide détectée à l’aide d’un appareil d’imagerie (p. ex. IRM, CT, échographie)).

Drainage spontané  : écoulement de liquide sans intervention. S’ils sont connus, consignez les résultats de la coloration de Gram/culture à la section 10.

Drainage chirurgical  : retrait de liquide par ponction ou par incision complète ou partielle (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale d’abcès). S’ils sont connus, consignez les résultats de la coloration de Gram/culture à la section 10.

Résultats microbiologiques  : utilisation de tests pour déterminer les microorganismes responsables de l’affection ou de l’infection.

Traînées lymphangitiques  : traces rouges douloureuses et enflammées sous la surface de la peau (elles suivent le trajet du drainage lymphatique par les vaisseaux lymphatiques à partir du site de l’infection jusqu’aux ganglions lymphatiques locaux).

Adénopathie régionale  : accroissement anormal du volume des ganglions lymphatiques les plus près du point d’injection (p. ex. adénopathie inguinale associée à une injection intramusculaire dans la cuisse, adénopathie axillaire associée à une injection intramusculaire dans le deltoïde, etc.).

Sections 9b : Réaction allergique et autres MCI allergiques

Cocher une seule réponse :

L’«  anaphylaxie  » est un syndrome clinique caractérisé par une apparition soudaine et une progression rapide de signes et symptômes touchant plus d’un système ou appareil (p. ex. peau/muqueuses et/ou appareil cardiovasculaire et/ou appareil respiratoire et/ou appareil digestif). Elle englobe les manifestations graves et légères d’anaphylaxie. La déclaration des signes et symptômes de manière exacte contribue à établir avec certitude qu’un processus évolutif est bien une réaction anaphylactique. La définition nationale de cas de l’anaphylaxie est présentée à l’Annexe III. Il n’est pas nécessaire de connaître la définition avant de remplir le formulaire de déclaration de la MCI et l’effet devrait immédiatement faire l’objet d’une prise en charge appropriée.

« Syndrome oculorespiratoire (SOR) » : ensemble de signes et symptômes touchant les yeux et l’appareil respiratoire suivant l’administration du vaccin contre la grippe. Cochez dans la liste ci-dessous tout ce qui s’applique à la MCI déclarée :

« Autres MCI allergiques » comprennent toutes les réactions allergiques qui ne correspondent pas à l’anaphylaxie.

Pour un événement choisi, décrivez les signes et les symptômes en vérifiant tout ce qui s'applique á la liste ci-dessous. Fournissez tous les détails supplémentaires dans la section 10.

Peau/muqueuses :

Choisissez tout ce qui s'applique á la liste fournie ci-dessous et indiquez le site de la réaction :

Urticaire  :papules circonscrites causant des démangeaisons intenses; leurs contours sont érythémateux et saillants et leur centre, blanc (Australien immunisation handbook, 9e édition). L’urticaire peut être présent au point d’injection (à quelques centimètres du site d’injection) et/ou généralisé (présent ailleurs que dans la région de l’injection).

Érythème  : rougeur anormale de la peau.

Prurit  : sensation cutanée déplaisante provoquant un besoin de frotter et/ou de gratter la région atteinte pour obtenir un soulagement.

Sensation de picotement  : picotement ou sensation de brûlure.

Éruption  : un changement au niveau de la peau ou de la muqueuse (éruption  provisoire) (Référez-vous à l’Annexe III pour la définition de cas nationale). Utilisez cette case à cocher en déclarant l’éruption qui est de nature allergique  Pour l'éruption localisée au site d'injection, indiquez dans la section 9a et, pour l'éruption liée à la Varicelle, la Rougeole, ou d'autre de nature non allergique, indiquez dans la section 9.

  Angioed ème : œdème localisé des couches profondes de la peau, des tissus sous-cutanés ou des muqueuses tapissant la gorge, les voies respiratoires et le tube digestif. Dans la plupart des cas, le visage, autour des yeux et de la bouche, ou les mains et les pieds sont atteints, mais la langue, la gorge, la luette ou le larynx peuvent également l’être. Il est important qu’un professionnel de la santé confirme l’enflure par inspection visuelle et non seulement en se fiant à la description du patient (« j’ai l’impression que ma langue est enflée »). Cochez sur le formulaire de déclaration de la MCI toutes les régions du corps où l’angioedème est présent et si « autre » est coché, précisez lesquelles à la section 10.

Rougeur  des yeux (unilatérale ou bilatérale)  : dilatation des vaisseaux sanguins de la conjonctive, de l’épiclère ou des vaisseaux ciliaires.

Démangeaison des yeux  : une sensation provoquant une envie de frotter et/ou de gratter la région atteinte pour obtenir un soulagement.

Cardiovasculaire  :

Cochez tous les signes et symptômes présents.

Hypotension mesurée  :pression artérielle anormalement faible (pression systolique < 100 mm Hg) établie par une mesure adéquate.

Pouls faible  : diminution de la force du pouls liée à une baisse du volume de sang dans les vaisseaux sanguins.

Temps de remplissage capillaire >3 sec  : Le temps de remplissage capillaire correspond au temps requis pour que la peau retrouve sa couleur normale après l’application d’une pression. Il est généralement mesuré en appuyant sur le lit d’un ongle pour le décolorer et en calculant le temps que prend le sang pour revenir dans le tissu, indiqué par le retour de la couleur rosée de l’ongle. Il est en général <3 secondes.

Tachycardie  : fréquence cardiaque extrêmement rapide, plus élevée que la norme établie en fonction de l’âge. Il s’agit généralement d’une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute chez les adultes.

Tableau des fréquences cardiaque et respiratoire
Âge Fréquence cardiaque (pouls), limite supérieure en battements par minute Fréquence respiratoire sur une minute, limite supérieure
0-1 mois 180 60
2-12 mois 160 50
12-24 mois 140 40
2-6 ans 120 30
6-12 ans 110 20
> 12 ans (adultes) 100 20

Adapté de: Emergency Medicine: A comprehensive study guide 6th edition. (2004). McGraw Hill.

Diminution du niveau de conscience  : baisse de la vigilance ou de la conscience du monde extérieur.

Perte de conscience  : absence totale de réaction (interruption de la relation consciente avec le monde extérieur, incapacité à percevoir et à réagir). Indiquez la durée de manifestation

Respiratoire  :

Cochez dans la liste détaillée ci-dessous tous les signes et symptômes présents :

Éternuement  : expulsion d’air involontaire (réflexe) soudaine, violente et sonore par la bouche et le nez.

Rhinorrhée  :écoulement de mucus nasal clair.

Voix rauque  : voix anormalement éraillée, grave ou enrouée.

Sensation de serrement de la gorge : impression d’obstruction ou d’occlusion de la gorge gênant la respiration. 

Stridor  :sifflement aigu produit à l’inspiration par le passage de l’air dans un passage obstrué.

Toux sèche  : expulsion rapide d’air des poumons pour dégager les voies respiratoires ne s’accompagnant pas d’expectoration (toux non productive).

Tachypnée  : respiration anormalement rapide et superficielle.

Respiration sifflante  : sifflement, couinement, son musical ou halètement se produisant à l’expiration par le passage de l’air dans le gosier, la glotte ou des voies trachéobronchiques rétrécies (bilatéral, deux poumons). On peut entendre la respiration sifflante sans instrument ou à l’aide d’un stéthoscope.

Tirage/rétraction  : mouvement vers l’intérieur des muscles intercostaux. Il s’agit généralement d’un signe de difficulté respiratoire.

Expiration laborieuse : expiration laborieuse en raison d’une obstruction des voies respiratoires.

Cyanose  : coloration bleutée ou violacée de la peau et des muqueuses causée par une mauvaise oxygénation du sang.

Mal de gorge  : sensation déplaisante ou douleur à la gorge.

Difficulté à avaler  : impression d’avoir de la nourriture coincée dans l’œsophage à la hauteur de la gorge ou de la partie supérieure du thorax.

Difficulté à respirer  : respiration laborieuse ou inconfortable ou impression de manquer d’air.

Oppression thoracique  : sensation déplaisante au niveau de la poitrine ou douleur n’importe où à l’avant du corps, entre le cou et la partie supérieure de l’abdomen.

  Digestif :

Cochez dans la liste détaillée ci-dessous tous les signes et symptômes présents : 

Diarrhée  : évacuation anormalement fréquente de selles molles et/ou liquides. Décrivez-la à la section 10.

Douleur abdominale  : sensation déplaisante, souffrante ou atroce dans la région abdominale.

Nausées  :sensation déplaisante située vaguement dans la région épigastrique (région supérieure de l’abdomen) et l’abdomen, associée à une tendance à vomir.

Vomissements  : éjection réflexe par la bouche du contenu de l’estomac. Décrivez-les à la section 10.

Section 9c  : Manifestations neurologiques

Cochez dans la liste ci-dessous toutes les manifestations neurologiques présentes. 

* Méningite  : Doit être diagnostiquée par un médecin. Consignez les résultats des analyses du liquide céphalorachidien et les renseignements pertinents à la section 10.

* Encéphalopathie/Encéphalite  : Doit être diagnostiquée par un médecin. Cochez toutes les cases qui s’appliquent sur le formulaire de déclaration de MCI et consignez les renseignements pertinents à la section 10.   

* Syndrome de Guillain-Barré  : Doit être diagnostiqué par un médecin. Indiquez si une électromyographie (EMG) et/ou une rachicentèse (ponction lombaire) ont été effectuées et présentez un résumé des résultats. Faites de même pour tout autre examen pertinent, y compris la recherche de la cause, notamment les bactéries du genre Campylobacter, à la section 10.  

* Paralysie de Bell  : Doit être diagnostiquée par un médecin. Consignez les renseignements pertinents à la section 10.

* Autre paralysie  : Doit être diagnostiquée par un médecin. Consignez les renseignements pertinents à la section 10.

Convulsion(s) : épisodes d’hyperréactivité du cerveau causant des contractions musculaires soudaines et involontaires, un comportement anormal et une diminution du niveau de conscience ou une perte de conscience (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale des convulsions généralisées).

*Autre  diagnostic neurologique  : Précisez et décrivez à la section 10.

Indiquez tous les signes, symptômes et résultats d’examen liés à la manifestation neurologique déclarée en cochant toutes les cases qui s’appliquent dans la liste ci-dessous et décrivez en détail à la section 10.

Diminution/altération de l’état de conscience, léthargie ou changement de la personnalité pendant   24 heures  : altération de la conscience de soi et de l’environnement, somnolence anormale ou modification des réponses comportementales individuelles.

Signe(s) neurologique(s) en foyer ou à foyers multiples  : déficience neurologique causée par une atteinte d’un foyer précis ou de plusieurs foyers dans le système nerveux central.

Fièvre (≥ 38,0 °C) : température 38,0 °C associée à des symptômes neurologiques.

Anomalie du LCR (liquide céphalorachidien) : altération des valeurs normales du LCR. 

Anomalie à l’EEG (électroencéphalographie)  : enregistrement de variations anormales de potentiel (Lien externe) Site externe (en anglais seulement) électrique dans diverses zones du cerveau.

Anomalie à l’EMG (électromyographie)  : résultats anormaux de l’enregistrement et de l’étude des propriétés électriques intrinsèques des muscles squelettiques.

Anomalie à la neuroimagerie  : résultats anormaux aux examens (tomodensitométrie, IRM, TEP, etc.) visant à détecter des anomalies ou à retracer les voies d’activité nerveuse du système nerveux central. 

Anomalie histopathologique du cerveau/de la moelle épinière  : modifications microscopiques des tissus cérébraux/spinaux atteints.

Détails des convulsions  : Cochez toutes les cases qui s’appliquent et consignez les renseignements supplémentaires à la section 10. Indiquez si l’épisode a été observé par un professionnel de la santé en cochant « oui », « non » ou « ne sait pas ».

Observées par un professionnel de la santé  : Un professionnel de la santé (p. ex. médecin, infirmière, etc.) a été témoin des convulsions.

Perte de conscience soudaine  : absence totale de réaction soudaine (interruption de la relation consciente avec le monde extérieur, incapacité à percevoir et à réagir).

Focales  : convulsions d’origine corticale localisées et causant divers symptômes neurologiques en fonction de la région du cerveau touchée. 

Généralisées  : bilatérales et contractions musculaires plus que mineures.

Toniques : contraction musculaire accrue et continue d’une durée de quelques secondes à quelques minutes.

Cloniques : contractions musculaires soudaines, involontaires et brèves (< 100 millisecondes) des mêmes groupes musculaires à un rythme d’environ 2 à 3 contractions/seconde.

Tonicocloniques : épisode comprenant une phase tonique suivie d’une phase clonique.

Atoniques : perte soudaine de tonus des muscles posturaux, souvent précédée d’un spasme myoclonique et déclenchée par l’hyperventilation (en l’absence d’épisode hypotonique-hyporéactif, de syncope ou de spasmes myocloniques).

Antécédents de convulsions  : Le sujet a souffert de convulsions à n’importe quel moment avant cette vaccination.

Fébriles : en association avec de la fièvre 38,0 °C. 

Afébriles : en l’absence de fièvre.

Nature inconnue : On ne sait pas si les convulsions étaient fébriles ou afébriles. Consignez tous les renseignements connus à la section 10.

Section 9d : Autres MCI d’intérêt définies

Épisode hypotonique-hyporéactif (âge <2 ans) : apparition soudaine, chez un enfant de moins de 2 ans, d’une hypotonie (flaccidité) et d’une diminution de la réactivité accompagnées soit d’une pâleur, soit d’une cyanose (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale). Si le patient est âgé de 2 ans ou plus, cochez « Autre(s) manifestation(s) grave(s) ou habituelles non indiquée(s) ci-dessus » et décrivez l’épisode à la section 10

Cochez dans la liste ci-dessous toutes les caractéristiques s’appliquant à la MCI  déclarée :

Flaccidité  : manque de fermeté et de force, absence de tonus musculaire.

Pâleur  : décoloration non naturelle de la peau (perte anormale de couleur par rapport à la peau normale).

Cyanose  : coloration bleutée ou violacée de la peau et des muqueuses causée par une mauvaise oxygénation du sang.

Diminution de la réactivité/Absence de la réactivité  : modification de la réactivité habituelle aux stimuli sensoriels (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale de Épisode hypotonique-hyporéactif).

Pleurs persistants  : pleurs constants et inchangés qui durent 3 heures ou plus (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale).

* Intussusception  : prolapsus d’une section de l’intestin dans la lumière d’une section adjacente, causant une obstruction intestinale partielle ou complète. Elle doit être diagnostiquée par un médecin. Consignez tous les renseignements pertinents à la section 10.

Arthrite  :inflammation des articulations. Cochez toutes les caractéristiques s’appliquant à la MCI déclarée dans la liste ci-dessous :

Rougeur articulaire  : rougeur de la peau au niveau des articulations.

Chaleur de l’articulation au toucher  : température supérieure à la température corporelle perçue (au toucher) au niveau de l’articulation.

Gonflement articulaire  : augmentation anormale de la taille des articulations.

Modification inflammatoire du liquide synovial  : réaction inflammatoire notée à l’analyse en laboratoire du liquide synovial ou liquide articulaire.

Parotidite  : inflammation de la glande parotide associée à de la douleur et/ou de la sensibilité au toucher.

Éruption  : apparition ou exacerbation d’une atteinte de la peau ou des muqueuses (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale). Cochez la description la plus appropriée dans la liste ci-dessous. Indiquez une éruption au point d’injection à la section 9a et une éruption liée à une réaction allergique à la section 9b/9c.

Décrivez, si possible, l’éruption dans la section 10 à l’aide de la terminologie de la définition de cas des éruptions présentée à l’Annexe III

Éruption généralisée  :éruption touchant deux parties du corps ou plus.

Localisée ailleurs qu’au point d’injection  :éruption localisée sur une partie du corps éloignée du point d’injection.

* Thrombocytopénie  : doit être diagnostiquée par un médecin. Une numération plaquettaire inférieure à 150 X 109/litre associée à des éruptions pétéchiales  ou autres  signes cliniques et/ou des symptômes d’hémorragie spontanée (Référez-vous à l'Annexe III pour la définition de cas nationale). Indiquez la plus faible numération plaquettaire sur le formulaire de déclaration de MCI et inscrivez les renseignements additionnels pertinents à la section 10.

Anesthésie  : La perte de sensation (Lien externe) Site externe (en anglais seulement) normale.

Paresthésie  : Sensation physique anormale comme picotement, brûlure, fourmillements, formication, etc.

Pour l’anesthésie/paresthésie, décrivez les symptômes en vérifiant tout ce qui s'applique á la liste entre parenthèses, indiquez le site de réaction.

Fièvre (≥ 38,0 °C)  : température 38,0 °C associée à tout autre effet déclaré, à l’exception des effets neurologiques.

Autre(s) manifestation(s) grave(s ou habituelles(s)  non indiquée(s) ci-dessus  :

Consignez tous les renseignements pertinents à la section 10

Section 10 : Information supplémentaire

Il faut utiliser la section 10 pour consigner les renseignements pertinents concernant les MCI qui n’ont pas été totalement inscrites ailleurs ou qui doivent être explicitées. Donnez tous les renseignements connus sur les examens et les traitements associés à la MCI  déclarée. Précisez la section du formulaire de déclaration de MCI à laquelle les renseignements se rapportent, le cas échéant, lorsque vous consignez des renseignements à la section 10.

Section 11 : Recommandations pour immunisations futures selon les meilleures pratiques provinciales/territoriales

Cette section doit être complétée par le professionnel de la santé. Dans certains P/Ts, seul le MH ou le MD peut fournir des recommandations pour des immunisations futures. Dans d'autres, des IA ont aussi été formées pour fournir les recommandations. 

Indiquez, en cochant toutes les cases appropriées à la section 11, les recommandations concernant les immunisations futures chez ce patient et précisez-les au besoin. Une section pour les commentaires a été ajoutée, toutefois, utilisez la section 10 si vous avez besoin de plus d’espace.

Remplissez au complet la section relative à l’information sur le déclarant,  y compris votre nom au complet et votre statut professionnel (MH : médecin hygiéniste, MD : médecin, IA : infirmière autorisée). Si votre statut professionnel ne fait pas partie de la liste, cochez la case « Autre ». Inscrivez également un numéro de téléphone où l’on peut vous joindre. Signez et datez le formulaire de déclaration des MCI à l’endroit prévu.

Section 12 : Renseignements  supplémentaires après la déclaration initiale

Remplissez la section 12 lorsqu’un sujet ayant présenté une MCI après l’administration d’un vaccin a reçu une dose subséquente du même vaccin.

Cochez une des réponses présentées ci-dessous pour décrire le résultat de l’administration de la dose subséquente du vaccin et inscrivez les renseignements pertinents à la section 10.

Vaccin administré sans MCI : Aucun MCI n’est survenue après l’administration de la dose subséquente du vaccin.

Vaccin administré avec récidive d’un MCI : Administration d’une dose subséquente du vaccin suivie à nouveau d’une MCI antérieurement subie par le patient. Veuillez remplir un nouveau formulaire de déclaration pour la MCI  subséquente.

Vaccin administré, autre MCI observée : Administration d’une dose subséquente du vaccin suivie d’un effet secondaire différent de celui antérieurement subi par le patient. Veuillez remplir un nouveau formulaire de déclaration pour la MCI  subséquente.

Vaccin administré sans renseignements sur la MCI : Administration d’une dose subséquente du vaccin, sans que l’on sache si elle a été suivie par une  MCI.

Vaccin non administré : Aucune dose subséquente du vaccin n’a été administrée.

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