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Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite d'une immunisation

Les lecteurs qui désirent consulter le rapport en format PDF peuvent le télécharger ou le visualiser :

Formulaire de rapport des effets secondaires suivant l'immunisation (Document PDF - 939 ko - 4 pages)

Directives : Pour des directives et des définitions plus détaillées, consulter le Guide de l'utilisateur pour remplir et soumettre les rapports de déclaration de MCI.

Déclarer les MCI qui présentent un lien temporel avec un vaccin et qui ne peuvent être manifestement attribuées à d'autres causes. Il n'est pas nécessaire de prouver l'existence d'une relation de cause à effet, et le fait de présenter une déclaration ne suppose en rien l'existence d'une telle relation.

D'intérêt particulier sont les MCI qui :

  1. Réunissent un ou plusieurs critères de gravite
  2. Sont inattendues indépendamment de la gravite

Consulter la section des renseignements généraux du guide de l'utilisateur pour plus d'informations.

Nota :

  • Les numéros ci-dessous correspondent aux numéros des sections du formulaire.
  • Toutes les dates doivent être inscrites de la manière suivante : AAAA / MM / JJ.
  • Sur la déclaration de MCI, cocher l'une des cases en haut à droite de la première page du formulaire pour indiquer s'il s'agit d'une déclaration INITIALE ou d'une déclaration de SUIVI. Pour toutes les déclarations de suivi, indiquer le numéro d'épisode unique.
  • 1a) Le Numéro d'épisode unique est attribué par la province/le territoire. Le laisser en blanc, à moins d'être autorisé à attribuer un numéro.
  • 1b) Le Numéro de région est le numéro correspondant à l'unité de santé publique locale. Le laisser en blanc si cela ne s'applique pas à votre région.
  • 2) Le NIL d'impact est attribué par les infirmières du programme de surveillance IMPACT (NIL : Numéro Inventaire Local).
  • 3) Les renseignements fournis dans cette section sont confidentiels. Ils ne doivent pas être transmis à l'Agence de la santé publique du Canada.
  • 4a) Indiquer la province/le territoire où le vaccin a été administré. Les abréviations sont acceptées.
  • 4c) Donner tous les renseignements demandés dans le tableau. Pour le « N° de dose », indiquer le rang dans la série (1, 2, 3, 4 ou 5) ou « R » s'il s'agit d'une dose de rappel. Dans le cas d'un vaccin contre l'influenza, à moins que le patient ait reçu deux doses pendant la même saison, le « N° de dose » devrait être 1.
  • 7a) Indiquer le principal impact des MCI sur les activités quotidiennes du patient évalué par le patient ou le parent/tuteur. 7c) Décrire en détail tout examen et traitement dans la section 10. Si le patient était déjà hospitalisé au moment de l'immunisation et que l'immunisation a entraîné une prolongation de l'hospitalisation, indiquer « A entraîné une prolongation de l'hospitalisation » et préciser le nombre de jours additionnels d'hospitalisation. Pour toutes les hospitalisations, indiquer la date de l'admission et la date du congé.
  • 8) MH : médecin hygiéniste, MD : médecin, Inf : infirmière.
  • 9) Choisir, à la section 9 (détails sur les MCI), la description qui correspond le mieux aux MCI déclarées. Consigner le temps écoulé avant l'apparition des signes/symptômes ainsi que leur durée en utilisant l'unité de temps qui convient le mieux : Jours, Heures ou Minutes. Consigner les détails supplémentaires concernant tout examen, traitement ainsi que toute autre information pertinente à la section 10.
  • 11) Cette section doit être remplie par le MH, le MD, l'Inf ou une personne désignée qui formulera des recommandations en matière de santé publique selon les meilleures pratiques provinciales/territoriales.
  • 12) Les renseignements de cette section ne sont pas recueillis par l'ensemble des provinces et des territoires.

Une fois rempli , le formulaire doit être expédié à votre unité locale de santé publique

Alberta (Alb.)
Colombie-Britannique (C.-B.)
Manitoba (Man.)
Nouveau-Brunswick (N.-B.)
Terre-Neuve-et-Labrador (T.-N.-L.)

Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.)
Nouvelle-Écosse (N.-É.)
Nunavut (Nt)
Ontario (Ont.)
Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.)

Québec (Qué.)
Saskatchewan (Sask.)
Yukon (Yn)
Services de la santé des Forces canadiennes (SSFC)
Agence de la santé publique du Canada (ASPC)

Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite d'une immunisation

[]Déclaration initiale

[]Déclaration de suivi (N° d'épisode unique)

1a) N° d'épisode unique :

1b) N° de région :

2) NIL d'IMPACT :

3) Identification du patient

Prénom :

Nom de famille :

N° de carte santé :

Adresse du domicile habituel :

Province/territoire :

Code postal :

Téléphone : ( ) (poste : )

Source de l'information :

Prénom :

Nom de famille :

Lien avec le patient :

Coordonnées, si différentes :

4) Information nformation au moment de l' immunisation immunisation et de l'apparition des MCI

4a) Au moment de l'immunisation

Province/territoire où l'immunisation a eu lieu :

Date de l'administration du vaccin (A / M / J): (h :  am / pm)

Date de naissance (A / M / J):

Âge:

Sexe : []Masculin []Féminin []Autre

4b) Antécédents médicaux (jusqu'à l'apparition des MCI)

(Cocher tout ce qui s'applique et préciser à la section 10)

  Médicament(s) pris en concomitance

  Problèmes de santé/allergies connus

  Maladie/lésion aiguë

Informations sur l'agent d'immunisation
4c) Agent immunisant Nom commercial Fabricant N° de lot N° de dose Posologie Voie d'adm Site
          /    
          /    
          /    
          /    
          /    
          /    

5) Erreurs d'immunisation

Ces MCI sont-elles survenues à la suite d'une erreur d'immunisation? []Non []Inconnu []Oui
(Si Oui, cocher tout ce qui s'applique et préciser à la section 10)

  Vaccin donné en dehors des limites d'âge recommandées

  Produit périmé

  Mauvais vaccin administré

  Mauvaise voie d'administration

  Dose dépassait celle recommandée pour l'âge

  Autre, préciser :

6) MCI antérieures

Des MCI sont-elles survenues après l'administration de doses précédentes de l'un des produits immunisants indiqués ci-dessus (tableau 4c)? (Cocher une seule réponse)

[]Non

[]Oui (Préciser à la section 10)

[]Inconnu

[]Ne s'applique pas (aucune dose antérieure)

7) Répercussions des MCI, évolution et niveau de soins obtenus

7a) Répercussions des MCI : (Cocher une seule réponse)

[]Ne nuisent pas aux activités quotidiennes

[]Nuisent aux activités mais n'empêchent pas les activités quotidiennes

[]Empêchent les activités quotidiennes

7b) Évolution au moment du rapport :

[]Décès Date (A / M / J):

[]Invalidité/incapacité permanente*

[]Pas encore rétabli*

[]Rétablissement complet

[]Inconnu

(Préciser à la section 10 pour les items identifiés)

7c) Plus haut niveau de soins obtenus : (Cocher une seule réponse)

[]Inconnu

[]Aucun

[]Consultation téléphonique d'un professionnel de la santé

[]Consultation non urgente

[]Consultation à l'urgence

[]Hospitalisation (  jours) OU []Prolongation de l'hospitalisation en cours (de   jours)

[]Date de l'admission : (A / M / J):

[]Date du congé : (A / M / J):

7d) Traitement reçu :

[]Non

[]Inconnu

[]Oui (Fournir des détails à la section 10, incluant les autotraitements)

8) Information sur le déclarant

[]Lieu de travail :

[]Cabinet du médecin

[]Santé publique

[]Hôpital

[]Autre, préciser :

Nom :

Téléphone : ( ) (poste : )

Fax : ( )

Adresse :

Ville :

Prov./terr. :

Code postal :

Date de la déclaration : (A / M / J):

Signature :

[]MD

[]Inf

[]IMPACT

[]Autre, préciser :


Nota : Discuter avec le patient ou son parent/tuteur de la raison de déclaration et de la confidentialité de l'information.

9) Détails des MCI :

Compléter toutes les sections comme approprié; pour chacune, cocher tous les signes/symptômes qui s'appliquent. Les manifestations avec astérisque (*) devraient être diagnostiquées par un médecin. Sinon, founir des renseignements suffisants pour appuyer les manifestations choisies. Utiliser la section 10 pour le détail clinique et les résultats des tests.

  9a) Réaction locale au niveau ou près du site de vaccination

Délai :   M   H  J entre l'immunisation et l'apparition du 1er symptôme ou signe

Durée :   M   H   J de l'apparition du 1er symptôme/signe à la disparition de tous les symptômes/signes

  Abcès infecté

  Abcès stérile

  Cellulite

  Nodule

  Atteinte articulaire

  Lymphadénite

  Autre, préciser :

Pour toute réaction au site de vaccination, cocher toutes les cases qui s'appliquent ci-dessous et préciser à la section 10 :

  Enflure

  Douleur

  Sensibilité

  Érythème

  Chaleur

  Induration

  Éruption

  Diamètre le plus grand de la réaction au site de vaccination :   cm, Site(s) de la réaction   (p. ex. BG, BD)

  Fluctuation palpable

  Visible par imagerie (p. ex. IRM,CT, échographie)

  Drainage spontané/chirurgical

  Résultats microbiologiques

  Traînées lymphangitiques

  Adénopathie régionale

  9b) Réaction allergique et autres MCI allergiques

Délai :   M   H   J entre l'immunisation et l'apparition du 1er symptôme ou signe

Durée :   M   H   J de l'apparition du 1er symptôme/signe à la disparition de tous les symptômes/signes

Cocher une seule réponse :

[]Anaphylaxie

[]Syndrome oculo-respiratoire (SOR)

[]Autres MCI allergiques

Peau/muqueuse

  Urticaire

  Érythème

  Prurit

  Sensation de picotements

  Éruption (Pour toute manifestation, indiquer le site de réaction)

Angioedème :

  Langue

  Gorge

  Luette

  Larynx

  Lèvres

  Paupières

  Visage

  Membres

  Autre, préciser :

Les yeux :

  Rougeur bilaterale

  Rougeur unilaterale

  Démangeaison

Cardiovasculaire

  Hypotension mesurée

  Pouls faible

  Temps de remplissage capillaire >3 sec

  Tachycardie

  ↓ ou perte de conscience (Durée)

Respiratoire

  Éternuement

  Rhinorrhée

  Voix rauque

  Sensation de serrement de la gorge

  Stridor

  Toux sèche

  Tachypnée

  Respiration sifflante

  Tirage/rétraction

  Expiration laborieuse

  Cyanose

  Mal de gorge

  Difficulté à avaler

  Difficulté à respirer

  Oppression thoracique

Digestif

  Diarrhée

  Douleur abdominale

  Nausée

  Vomissement

  9c) Manifestations neurologiques

Délai :   M   H   J entre l'immunisation et l'apparition du 1er symptôme ou signe

Durée :   M   H   J de l'apparition du 1er symptôme/signe à la disparition de tous les symptômes/signes

  Méningite*

  Encéphalopathie/encéphalite*

  Syndrome de Guillain-Barré (SGB)*

  Paralysie de Bell*

  Autre paralysie*

  Convulsion

  Autre diagnostic neurologique*, préciser :

  Diminution/altération de l'état de conscience

  Léthargie

  Changement de personnalité pendant = 24 heures

  Signe(s) neurologique(s) en foyer ou à foyers multiples Fièvre (= 38,0 °C)

  Anomalie du LCR

  Anomalie à l'EEG

  Anomalie à l'EMG

  Anomalie à la neuroimagerie

  Anomalie histopathologique du cerveau/de la moelle épinière

Détails des convulsions :

  Observées par un professionnel de la santé []Oui []Non []Inconnu

  Perte de conscience soudaine []Oui []Non []Inconnu

[]Généralisées (Préciser : []Toniques []Cloniques []Tonico-cloniques []Atoniques []Absence Myocloniques)

OU

[]Partielles

  Antécédents de convulsions, préciser:

  Fébriles

  Afébriles

  Nature inconnue

  9d) Autres MCI

Délai :   M   H   J entre l'immunisation et l'apparition du 1er symptôme ou signe

Durée :   M   H   J de l'apparition du 1er symptôme/signe à la disparition de tous les symptômes/signes

Épisode hypotonique-hyporéactif (âge < 2 ans)

  Flaccidité

  Pâleur/cyanose

  Réponse ↓ /absente

  Éruption

  Généralisée

  Localisée (Site)

Pleurs persistants (Pleurs constants et inchangés ≥ 3 heures)

  Thrombocytopénie*

  Numération plaquettaire < 150 x 10^9/L

  Éruption petechiale

  Autres signes cliniques d'hémorragie

Invagination intestinale*

  Anesthésie/Parasthésie

  Sensation de :

  Engourdissement

  Picotement brûlure

  Fourmillements

  Autre, préciser :

  Généralisée

  Localisée (Site)

  Arthrite

  Rougeur articulaire

  Chaleur de l'articulation au toucher

  Gonflement articulaire

  Modification inflammatoire du liquide synovial

  Parotidite (Enflure de la glande parotide avec douleur et/ou sensibilité)

  Fièvre ≥ 38,0 °C (Nota : À déclarer SEULEMENT si la fièvre est associée à un autre effet devant faire l'objet d'une déclaration. Signaler la fièvre associée à une manifestation neurologique à la section 9d.)

  Autre(s) MCI graves ou inattendues non mentionnées dans ce formulaire (Spécifier et fournir des détails dans la section 10)

10) Information supplémentaire

(Veuillez fournir les informations sur l'enquête et le traitement des mci) et indiquer le numéro de la section que vous commentez. s.v.p.

11) Recommandations pour immunisations futures selon les meilleures pratiques fédérales /provinciales /territoriales

(Commenter, utiliser la section 10 si l'espace est insuffisant)

  Aucun changement au calendrier vaccinal

  Référence â un spécialiste, préciser :

  Déterminer titre d'anticorps protecteurs

  Prochaine immunisation en milieu contrôlé

  Pas d'autres immunisations avec : , préciser :

  Suivi actif de récidive après le prochain vaccin

  Autre, préciser :

Nom :

Statut professionnel : []MH []MD []Inf []Autre, préciser :

Commentaires :

Téléphone : ( ) (poste : )

Date : (A / M / J):

Signature :

12) Renseignements supplémentaires après la déclaration initiale

(Préciser à la section 10)

  Vaccin administré sans MCI

  Vaccin administré avec récidive de MCI

  Vaccin administré, autre MCI observée

  Vaccin administré sans renseignement sur MCI

  Vaccin na pas eté administré