Profil de l'hépatite C et de l'utilisation de drogues injectables au Canada

Considérations liées aux interventions

En 1994, le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) a tenu une réunion nationale sur la prévention et la lutte contre l'infection à VHC. Cette réunion a été suivie d'une conférence en 1998 ("Prévention de l'hépatite C : un consensus en santé publique ") dont le but était d'examiner l'état actuel des connaissances et les interventions de santé publique à l'égard du VHC. En ce qui concerne les efforts faits pour joindre les populations d'UDI, la conclusion a été la suivante :

Bien que les services de santé publique au Canada aient mis en place quelques activités axées sur les utilisateurs de drogues injectables (UDI), leur intervention n'a pas encore eu d'effets mesurables sur l'épidémie d'hépatite C dans ce groupe. Ces activités se sont superposées aux programmes sur le VIH et les MTS qui existent déjà et qui, eux-mêmes, ne sont pas suffisants, mais on ne peut s'attendre à ce que ces derniers tiennent compte des caractéristiques particulières de l'épidémie d'hépatite C (LLCM 1999, p. 16).

Cette conclusion est conforme aux données de recherche examinées dans ce rapport.

Comme l'ont souligné les chercheurs australiens (Crofts et coll., 1997; 1999; Van Beek et coll., 1998), si le partage des seringues et des aiguilles était le principal mode de transmission du VHC, les taux auraient baissé par suite de la mise en oeuvre, à compter de la fin des années 1980, de programmes d'échange de seringues. Les analyses font état d'une baisse du nombre de cas d'infection à VIH, mais non du nombre de cas d'infection à VHC. Par exemple, la prévalence du VHC chez les utilisateurs de drogues injectables est d'environ 65 %, tandis que dans le cas du VIH, elle est inférieure à 3 %; l'incidence est d'environ 15 % par année pour le VHC et de moins de 1 % par année pour le VIH.

Un certain nombre de facteurs ont été cités pour expliquer les taux élevés d'infection à VHC chez les utilisateurs de drogues injectables et l'inefficacité relative des stratégies mise en oeuvre pour les réduire. D'abord, comparativement au VIH, le VHC se transmet plus facilement par contact de sang à sang, et l'infection survient plus rapidement après le début de l'utilisation de drogues injectables (Crofts et Aiken 1997; Crofts et coll., 1999; Tranchina, 1998; Wodak, 1997). Une quantité infime de sang peut suffire pour transmettre le VHC, de sorte que le risque associé au partage de matériel d'injection peut être plus élevé que dans le cas du VIH. Pour donner une idée de la virulence du virus, le VHC est, en moyenne, de 10 à 15 fois plus infectieux que le VIH par contact de sang à sang (Heintges et Wands, 1997; Liddle, 1996; Mather et Crofts, 1999). Cela ne signifie pas que les stratégies de prévention de l'infection à VIH comme les programmes d'échange de seringues sont inutiles, mais plutôt qu'ils ne sont pas suffisants dans leur forme actuelle.

Des bandes vidéo montrant des groupes de personnes s'injectant des drogues révèlent de nombreuses possibilités d'être exposé à du sang contaminé par le biais de matériel autre que les aiguilles et les seringues, notamment des coton-tiges, des cuillers, des bouteilles d'eau et des garrots, de même que les surfaces dans l'environnement immédiat, comme les comptoirs. Diverses pratiques d'injection augmentent également le risque de transmission (Riehman, 1996). L'une d'entre elles, appelée " booting ", consiste à prélever du sang dans le bras de l'utilisateur, à mélanger le sang prélevé à la drogue déjà contenue dans la seringue, puis à injecter le mélange dans la veine. Les gouttelettes de sang restées dans la seringue et sur l'aiguille présentent ainsi un risque pour les futurs utilisateurs du matériel. Une autre pratique, appelée " frontloading " ou " backloading ", consiste à mélanger la drogue dans une seringue, puis à transférer le mélange dans une ou plusieurs autres seringues. Même si la seringue n'est pas partagée, le VHC peut être transmis si la seringue utilisée pour faire le mélange était contaminée. Dans les circonstances, un autre moyen de lutter contre l'infection à VHC chez les utilisateurs de drogues injectables serait de les encourager à opter pour des modes d'administration autres que l'injection (inhaler, fumer, priser ou avaler) (Wodak, 1997).

Le deuxième facteur qui influe sur les taux d'infection au VHC est la drogue de choix. La cocaïne est la drogue de choix pour un grand nombre d'UDI au Canada. Étant donné qu'elle est métabolisée très rapidement dans l'organisme, le toxicomane doit s'injecter beaucoup plus souvent pour maintenir l'effet que lui procure la drogue. Les cocaïnomanes peuvent se faire jusqu'à vingt injections par jour, ce qui aggrave les problèmes associés à l'accès à des seringues propres et au partage de seringues contaminées (McAmmond and Associates, 1997).

La prévalence ambiante du virus est le troisième facteur en importance dans la propagation du VHC (Crofts et coll., 1999). La prévalence du VHC est maintenant si élevée chez les utilisateurs de drogues injectables que le moindre partage d'aiguilles et de seringues comporte un risque d'infection extrêmement élevé. Dans le cas d'un virus dont la prévalence est faible, comme le VIH, les comportements à risque élevé doivent être beaucoup plus fréquents et courants pour maintenir la propagation de l'infection. Par conséquent, il faudra déployer des efforts plus intensifs pour réduire le partage des seringues et les autres comportements à risque dans le cas du VHC que du VIH.

Certaines des études examinées indiquent clairement que les eff orts de prévention doivent cibler les nouveaux utilisateurs de drogues injectables et ceux qui songent à faire l'essai de ces drogues. Par exemple, van Beek et coll. (1998) ont souligné l'incidence extrêmement élevée du VHC chez les participants de moins de 20 ans en Australie. Selon l'étude menée par Chang et coll. (1999) à Taiwan, c'est au cours des quatre premiers mois de l'utilisation de drogues injectables que les progrès de l'infection au VHC sont les plus marqués. Ces conclusions font ressortir l'importance de mettre en oeuvre des interventions précoces axées sur la prévention et la réduction du risque d'infection à VHC. La difficulté de joindre cette population reste, bien sûr, un obstacle majeur. Il faudrait manifestement effectuer une étude pour mieux comprendre la nature de ce groupe, soit trouver des méthodes permettant de repérer les nouveaux utilisateurs et ceux qui songent à faire l'essai de ces drogues, et identifier les genres de messages et de stratégies qui peuvent réellement réduire les comportements à risque chez les toxicomanes.

La population carcérale est un autre groupe cible important. Il s'agit d'un groupe particulier en ce sens que le milieu carcéral réunit un grand nombre de personnes à risque pour l'infection à VHC ou pour la pr opagation de ce virus. Par exemple, plus des quatre cinquièmes (81 %) des utilisateurs de drogues injectables à Toronto ont été incarcérés depuis qu'ils ont commencé à s'injecter (Millson et coll., 1995). Aux États-Unis, de 30 à 40 % du 1,8 million de détenus sont infectés par le VHC (Reindollar, 1999). Non seulement le risque d'exposition au VHC est élevé dans les établissements carcéraux mêmes, mais les détenus représentent également un risque important pour l'ensemble de la collectivité une fois remis en liberté. Il est essentiel de mettre en oeuvre, à l'intention de la population carcérale du Canada, des interventions comme des programmes d'éducation, des politiques et des procédures axés sur la prévention et le traitement du VHC.

D'autres populations à risque ont été identifiées, soit les jeunes de la rue, les femmes et les Autochtones. Pour être efficaces, les futures stratégies de prévention et d'intervention devront tenir compte des circonstances et des besoins particuliers de chacun de ces groupes.

Dans le cadre d'une étude de l'UDI chez les jeunes de la rue à Toronto, Adlaf, Zdanowicz et Smart (1996) ont constaté que, pour un grand nombre de jeunes, l'utilisation de drogues était symptomatique d'un dysfonctionnement familial et des dangers de la vie dans la rue (Adlaf, Zdanowicz et Smart, 1996). Si les jeunes ne quittent pas le milieu de la rue, les chances de succès des interventions sont faibles. Les auteurs soulignent que la prestation conjointe de divers services dont des programmes de traitement des toxicomanies et d'autres programmes de counselling, de suivi et de soutien social, comme l'aide sociale, de meilleures conditions de logement et des programmes d'alphabétisation et de formation professionnelle, peut permettre d'améliorer les chances de succès des interventions.

Quoique non concluantes, certaines données indiquent que les femmes commencent à un plus jeune âge que les hommes à utiliser des drogues injectables. Pour ces femmes, la violence physique ou sexuelle peut être un important facteur sous -jacent. Leurs réseaux sociaux sont un autre facteur important, tout comme le fait que les femmes sont souvent moins capables de résister aux pressions exercées par leurs partenaires pour les convaincre de partager les seringues. D'autres aspects doivent être examinés plus en détail, à savoir les facteurs qui incitent les gens à commencer à s'injecter des drogues et les différences entre les hommes et les femmes à ce chapitre.

Les Autochtones supportent le poids d'un grand nombre de désavantages sociaux qui en font une population plus exposée aux méfaits de l'utilisation de drogues. Il faudra comprendre ces réalités particulières et en tenir compte dans les futures démarches entreprises pour prévenir la propagation du VHC dans cette population. En l'occurrence, les stratégies de prévention devront tenir compte des différences ethnoculturelles qui peuvent influer sur les comportements à risque et l'infection par le VHC.

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