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Directives provisoires – virus de la grippe aviaire A(H7N9)

Lignes directrices sur la prévention et le contrôle des infections dans les établissements de soins actifsNote de bas de pagea

L’Agence de la santé publique du Canada (l’Agence) a préparé le présent document dans le but de fournir aux organismes de soins de santé et aux travailleurs de la santé des lignes directrices sur la prévention et le contrôle des infections aux fins de gestion des patients qui se présentent dans des établissements de soins de santé au Canada après avoir voyagé en Chine et qui ont une infection soupçonnée ou confirmée au virus de la grippe aviaire A(H7N9).

Veuillez consulter Grippe aviaire H7N9 pour un résumé des informations sur les cas confirmés, y compris les lieux probables où l'infection a été acquise.

Le contenu du document repose sur des conseils techniques fournis par des membres du groupe d’experts sur la prévention et le contrôle des infections de l’Agence. Les lignes directrices, fondées sur des données scientifiques disponibles à jour, peuvent être révisées ou modifiées au fur et à mesure que de nouveaux renseignements sont connus.

Les lignes directrices devraient être interprétées de concert avec les lois, les politiques et les règlements locaux, provinciaux et territoriaux pertinents.

 

Pratiques de prévention et de contrôle des infections (PCI)Note de bas de pageb

(Consultez la section Mesures de prévention et de contrôle des infections recommandées pour obtenir plus de détails)

  • Pratiques de base
    Pour tous les patients, en tout temps, dans tous les milieux de soins de santé – y compris lors d’évaluations du risque au point de service (annexe A), et conformément à des principes d’hygiène respiratoire et d’hygiène des mains.
  • Précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes (devraient être prises de façon empirique)

    Port de gants et d’une blouse d’hôpital à manches longues dans la chambre du patientNote de bas de pagec

    Port d’un dispositif de protection faciale (masqueNote de bas de paged et lunettes de protection, écran facial, ou masque doté d’une visière)Note de bas de pagee dans un rayon de deux mètres d’un patient soupçonné d’avoir la grippe H7N9 ou chez qui cette infection est confirmée.
  • Précautions contre la transmission par voie aérienne
    Devraient être prises pendant les interventions médicales générant des aérosols (IMGA)Note de bas de pagef.

    Tous les travailleurs de la santé visitant une chambre pendant que des IMGA sont pratiquées chez un patient soupçonné d’avoir la grippe H7N9 ou chez qui cette infection est confirmée devraient porter un appareil de protection respiratoire et une protection faciale ou oculaire.

Notes

Note de bas de page a
Établissement de soins actifsÉtablissement ou milieu où une gamme de services sont offerts aux patients hospitalisés, y compris des chirurgies et des soins intensifs. Aux fins du présent document, les établissements de soins actifs englobent les services de soins ambulatoires comme les services d’urgence des hôpitaux et les centres indépendants effectuant des chirurgies ambulatoires (d’un jour) ou d’autres procédures (p. ex. endoscopies).
Note de bas de page b
Les mesures de PCI décrites dans le présent document sont considérées comme les recommandations minimales. Avant toute interaction avec un patient, le travailleur de la santé doit adopter une approche axée sur l’évaluation du risque au point de service (annexe A) afin de déterminer le niveau de protection respiratoire ou personnelle qui nécessite la prise de mesures supplémentaires, s’il y a lieu.
Note de bas de page c
Chambre du patient, cabine ou lit désigné.
Note de bas de page d
Masque chirurgical ou opératoire.
Note de bas de page e
Par le passé, les virus de la grippe A H7 étaient caractérisés par un « tropisme oculaire » marqué, et sont associés à des conjonctivites chez l’humain, certains cas pouvant même devenir parfois très graves. Il faut insister sur l’importance de porter un dispositif de protection oculaire, un écran facial ou une visière lors de la présentation des mesures de PCI à prendre contre ce virus.
Note de bas de page f
Dans la mesure du possible, les IMGA devraient être effectuées dans une chambre d’isolement pour infections à transmission aérienne.

Mesures de prévention et de contrôle des infections (PCI) recommandées

Les lignes directrices qui suivent sont principalement fondées sur les recommandations tirées des documents de l’Agence Pratiques en matière d’hygiène des mains dans les milieux de soinsNote de bas de page1, Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soinsNote de bas de page2, Mesures de prévention et de contrôle des infections à l'intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs et les établissements de soins de longue durée pour la grippe saisonnièreNote de bas de page3, Lignes directrices pour la prévention et le contrôle des infections – Prévention de la pneumonie associée aux soins de santéNote de bas de page4, et Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé : Annexe FNote de bas de page5, ainsi que des lignes directrices de l’Organisation Mondiale de la SantéNote de bas de page6.

En plus des pratiques de base, les patients soupçonnés d’être infectés par la grippe H7N9 ou chez qui cette infection est confirmée devraient être soumis à des Précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes et à des Précautions à prendre pendant les interventions médicales générant des aérosols (IMGA).

  1. CONTRÔLES ORGANISATIONNELS
    Une des principales fonctions de tous les organismes de soins consiste à diminuer le plus possible l’exposition aux microorganismes et la transmission de ceux‑ci dans les établissements de santé. Des politiques, des procédures et des programmes reposant sur les mesures techniques et administratives qui suivent permettent d’y arriver.
    1. Mesures techniques
      Le plan de l’établissement devrait comprendre des chambres individuelles pour les soins de base des patients (chambres avec toilettes privées, lavabos désignés pour les patients, distributeurs de désinfectant pour les mains à base d’alcool [DMBA] et lavabos désignés pour le lavage des mains du personnel), avec un approvisionnement adéquat en équipement de protection individuelle (EPI); poubelles mains libres pour y jeter des serviettes et des mouchoirs de papier, des gants, etc. accessibles; distributeurs de produits pour l’hygiène des mains (savon, lotion, serviettes de papier et DMBA) qui fonctionnent bien; lavabos désignés pour le lavage des mains du personnel; distributeurs de DMBA facilement accessibles au point de service.

    2. Mesures administratives
      Des politiques et des procédures devraient être élaborées et mises en œuvre pour la prévention de la transmission de microorganismes, y compris l’application de pratiques de base et de précautions additionnelles, de programmes éducatifs, de nettoyage de l’environnement, de conformité aux mesures d’hygiène des mains et de vérification. Les établissements de soins de santé devraient offrir des mouchoirs et des masques aux fins d’hygiène respiratoire, et fournir des instructions sur les façons de les jeter et de l’information sur l’importance de prendre des mesures d’hygiène des mains après avoir manipulé ces articles.
  2. TRIAGE, DÉPISTAGE ET ÉVALUATION
    Il faut poser des affiches offrant des directives aux patients qui présentent des symptômes d’infection aiguë (p. ex. toux, fièvre, vomissements, diarrhée, rhinite, éruption cutanée, conjonctivite) dans des salles d’attente réservées. Une barrière physique (p. ex. cloison en plastique au poste de triage) doit être installée entre les sources infectieuses (p. ex. patients présentant des symptômes d’infection respiratoire) et les personnes à risque d’exposition. Les patients soupçonnés d’être infectés par la grippe H7N9 ou chez qui cette infection a été confirmée devraient être examinés rapidement et soumis à des précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes. Les personnes qui les accompagnent devraient être évaluées pour symptômes d’infection respiratoire aiguë et gérées conformément aux présentes lignes directrices.
  3. SURVEILLANCE : Reportez-vous à la définition nationale de cas d’infections respiratoire aiguë sévère et au formulaire de déclaration des cas d’agents pathogènes respiratoires émergents et les infections respiratoires aiguës sévères (IRAS)
  4. ÉPREUVES DE LABORATOIRE ET DÉCLARATION DE CAS
    Toutes les demandes d’épreuves de laboratoires faites par les établissements de soins actifs devraient être acheminées à votre laboratoire provincial de santé publique. S’il y a confirmation d’infection ou que d’autres analyses s’avèrent nécessaires, le laboratoire provincial de santé publique peut envoyer l’échantillon en question au Laboratoire national de microbiologie (LNM). De pratique, les résultats produits par le LNM sont communiqués au laboratoire provincial ayant fait la demande.
  5. IMMUNISATION
    Il n’existe actuellement aucun vaccin contre le virus en question.
  6. HYGIÈNE RESPIRATOIRE
    Il faut préconiser le respect des règles d’hygiène respiratoire chez les patients et les personnes accompagnatrices qui présentent des signes et des symptômes d’une infection aiguë des voies respiratoires, dès le point de la première rencontre dans tout milieu de soins (p. ex. soins hospitaliers, triage, aires de réception et d’attente dans les services d’urgence et cliniques externes). Les règles d’hygiène respiratoire comprennent les suivantes : tousser dans sa manche ou, de préférence, se servir d’un mouchoir ou porter un masque lorsque l’on a de la toux, des éternuements ou des sécrétions nasales; jeter immédiatement les mouchoirs utilisés dans une poubelle adéquate, puis se laver les mains promptement.
  7. HYGIÈNE DES MAINS
    Les travailleurs de la santé devraient appliquer fréquemment les mesures d’hygiène des mains – plus particulièrement après avoir enlevé leurs gants et leur blouse, avant d’enlever leur masque, protection faciale ou appareil de protection respiratoire, après avoir touché des sécrétions respiratoires et après avoir quitté la chambre d’un patient – et ce, en utilisant de préférence du gel désinfectant à base d’alcool pour les mains (60-90 %) ou du savon et de l’eau si les mains sont visiblement sales.
  8. SÉPARATION SPATIALE
    Les patients présentant des signes et symptômes d’une infection soupçonnée ou confirmée de grippe H7N9 devraient se tenir à au moins deux mètres des autres patients et visiteurs. 
  9. PLACEMENT ET HÉBERGEMENT DES PATIENTS
    Les patients soupçonnés d’avoir la grippe H7N9 ou chez qui cette infection est confirmée devraient être soignés dans une chambre individuelle si possible, dotée de toilettes privées et de lavabos réservés à l’usage des patients. Si le partage d’une chambre est nécessaire, les patients chez qui la grippe H7N9 a été confirmée devraient être regroupés. Des affiches de prévention et de contrôle des infections indiquant les précautions contre la transmission par contact et par gouttelettes devraient être installées à l’entrée de la chambre. Dans la mesure du possible, les IMGA devraient être effectuées dans une chambre d’isolement pour infections à transmission aérienne.
  10. DÉPLACEMENTS ET ACTIVITÉS DES PATIENTS

    Il est recommandé de confiner à leur chambre les patients soupçonnés d’être infectés par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée et de leur interdire de participer à des activités de groupe jusqu’à ce que les symptômes aient disparu. De plus, ces patients ne devraient être déplacés ou transportés que pour subir des tests diagnostiques et des traitements essentiels. Si un patient doit sortir de sa chambre, il faut lui faire porter un masque et des vêtements propres, et s’assurer de lui donner des consignes sur l’hygiène respiratoire et l’hygiène des mains, et lui fournir de l’aide au besoin pour assurer l’hygiène des mains.

    Il faut éviter les transferts au sein des installations, sauf en cas d’indication médicale. Si un transfert est requis sur le plan médical, il faut prendre les mesures qui suivent.

    1. Le service de transport et l’unité d’accueil devraient être informés des précautions à prendre contre la transmission par contact et par gouttelettes à l’égard du patient transporté.
    2. Il faut envisager de demander que le patient soit vu rapidement pour réduire le plus possible le temps passé dans les aires d’attente.
    3. Le personnel chargé du transport doit enlever et jeter l’équipement de protection individuelle et prendre des mesures d’hygiène des mains avant de transporter les patients.
    4. Le personnel chargé du transport doit porter un équipement de protection individuelle propre pour aider le patient durant le transport et à destination.
  11. ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE
    L’équipement de protection individuelle (EPI) contre la transmission par contact et par gouttelettes doit être fourni à l’extérieur de la chambre du patient soupçonné d’être infecté par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée. Les travailleurs de la santé, les membres de la famille et les visiteurs devraient porter l’EPI suivant :

    1. Gants

      Il faut mettre des gants avant d’entrer dans la chambre du patient (pour lui prodiguer des soins et en prévision d’un contact avec l’environnement du patient). Les gants devraient être enlevés et jetés dans une poubelle mains libres.

      Il faut appliquer les pratiques d’hygiène des mains après avoir retiré les gants, après être sorti de la chambre du patient.

    2. Blouses

      Il faut mettre une blouse à manches longues avant d’entrer dans la chambre du patient. La blouse doit être enlevée et déposée dans un récipient mains libres.

      Il faut appliquer les pratiques d’hygiène des mains après avoir retiré la blouse, après être sorti de la chambre du patient.

    3. Protection faciale

      Il faut porter une protection faciale (masques et protecteur oculaire, protecteur facial, masque comportant une visière) dans un rayon de deux mètres d’un patient soupçonné d’être infecté par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée.

      Dans une chambre partagée ou une pièce où sont regroupés des patients infectés par le virus H7N9, la protection faciale peut être portée pour soigner plusieurs patients successifs.

    4. Protection respiratoire

      Le port d’un appareil de protection respiratoire est recommandé pendant la réalisation d’interventions médicales générant des aérosols sur des patients soupçonnés d’être infectés par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée (voir la section 12).

    5. Les gants, la blouse et la protection faciale devraient être retirés avant de sortir de la chambre du patient, et déposés dans un récipient mains libres.

      L’appareil de protection respiratoire devrait être retiré après avoir quitté la chambre du patient, et jeté dans une poubelle mains libres.

      Il faut appliquer les pratiques d’hygiène des mains après avoir retiré les gants, et la blouse, avant d’enlever la protection faciale et l’appareil de protection respiratoire, et à la sortie de la chambre du patient.

  12. INTERVENTIONS MÉDICALES GÉNÉRANT DES AÉROSOLS (IMGA)

    Des IMGA ne devraient être pratiquées sur des patients soupçonnés d’être infectés par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée que si cela est nécessaire sur le plan médical. Seuls les travailleurs de la santé essentiels pour l’offre de soutien et de soins au patient devraient être présents pendant une IMGA. Il est recommandé que tous les travailleurs de la santé présents dans la chambre d’un patient soupçonné d’être infecté par le virus H7N9 ou chez qui l’infection est confirmée portent un appareil de protection respiratoire et une protection faciale ou oculaire pendant une IMGA.

    Dans la mesure du possible, il faut effectuer les IMGA dans des chambres d’isolement pour infections à transmission aérienne. Si ce n’est pas possible, il faut effectuer les IMGA selon un processus et dans un environnement qui réduisent le risque d’exposition des travailleurs de la santé, et faire en sorte que les patients non infectés, les visiteurs et les autres personnes présentes dans les milieux de soins ne soient pas exposés inutilement au virus H7N9.

  13. ÉQUIPEMENT DE SOINS AUX PATIENTS

    Il faut identifier et entreposer toutes les fournitures et tout l’équipement de façon à prévenir leur utilisation par ou pour d’autres patients. L’équipement non critique réutilisable (p. ex. brassard de tensiomètre, stéthoscope, sphygmo-oxymètre, chaise d’aisance, bassin de lit et déambulateur), ainsi que les jouets, les jeux électroniques, les effets personnels, etc., devraient être réservés à l’usage du patient, et devraient être nettoyés et désinfectés avant d’être réutilisés pour un autre patient. Les appareils à usage unique devraient être jetés dans une poubelle mains libres après usage.

  14. NETTOYAGE DE L’ENVIRONNEMENT

    Les agents de nettoyage et de désinfection habituellement utilisés dans les hôpitaux conviennent au nettoyage de l’environnement dans le contexte du virus H7N9. Il faut nettoyer toutes les surfaces horizontales et les surfaces touchées fréquemment au moins deux fois par jour et lorsqu’elles sont sales. Le nettoyage de l’environnement doit se faire conformément au protocole de nettoyage final de l’établissement de soins de santé, pour ce qui a trait au nettoyage de la chambre du patient après son congé ou son transfert, ou après l’arrêt des précautions contre la transmission par contact ou par gouttelettes.

  15. MANIPULATION DE LA LITERIE, DE LA VAISSELLE ET DES USTENSILES

    Aucune précaution spéciale n’est recommandées; les pratiques de base suffisent.

  16. GESTION DE DÉCHETS

    Aucune précaution spéciale n’est recommandées; les pratiques de base suffisent.

  17. ARRÊT DES MESURES DE PRÉCAUTION

    L’arrêt des mesures de précaution contre la transmission par contact ou par gouttelettes pour les patients infectés par le virus H7N9 se fait lorsque le patient ne présente plus de symptômes ou conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales, ou à la politique de l’organisation.

    La durée des mesures de précaution doit être déterminée au cas par cas lorsque les symptômes du patient persistent ou lorsque le patient est immunodéprimé. Il faut réévaluer la présence d’une maladie sous-jacente chronique ou d’une infection secondaire chez le patient dont les symptômes persistent. Il peut être parfois nécessaire de répéter les analyses microbiologiques. La décision d’arrêter les mesures de précaution doit être prise de concert avec le spécialiste ou le responsable de la prévention et du contrôle des infections.

  18. SENSIBILISATION DES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ, DES PATIENTS, DES MEMBRES DE LA FAMILLE ET DES VISITEURS
    1. Travailleurs de la santé

      Il faut donner à tous les travailleurs de la santé de l’information sur le virus de la grippe A (H7N9), notamment sur les mesures à prendre pour limiter sa transmission et renforcer les pratiques de base, les mesures de précaution contre la transmission par contact et par gouttelettes et les pratiques de travail sécuritaires (p. ex. ne pas manger ni boire dans les aires de soins aux patients).

    2. Patients, membres de la famille et visiteurs

      Il faut expliquer aux patients, aux membres de la famille et aux visiteurs les mesures de précaution prises, la durée de ces mesures, la prévention de la transmission de l’infection à d’autres personnes, l’utilisation de l’équipement de protection individuelle approprié.

  19. GESTION DES VISITEURS

    Les personnes présentant des symptômes d’infection respiratoire aiguë devraient être référées pour une évaluation médicale. Les visites pour cette personne devraient être restreintes, sauf pour des motifs de compassion. Il faut expliquer aux visiteurs les règles d’hygiène respiratoire, l’utilisation de l’EPI et les mesures d’hygiène des mains. De plus, il faut demander aux visiteurs de se rendre directement au chevet du patient et de sortir de l’établissement immédiatement après la visite afin de limiter leurs déplacements dans l’établissement.

    Il faut indiquer aux visiteurs de parler avec le personnel infirmier avant d’entrer dans la chambre d’un patient qui fait l’objet de mesures de précaution contre la transmission par contact ou par gouttelettes, pour permettre l’évaluation du risque pour la santé du visiteur et de la capacité du visiteur à observer les mesures de précaution, notamment expliquer l’utilisation de l’EPI et l’hygiène des mains. Dans le cas des patients qui font l’objet de mesures de précaution contre la transmission par contact ou par gouttelettes, il faut garder le nombre de visiteurs au strict nécessaire (p. ex. membres de la famille immédiate ou parent, tuteur ou principal fournisseur de soins). Les visiteurs ne devraient avoir accès qu’à un seul patient qui fait l’objet de mesures de précaution contre la transmission par contact ou par gouttelettes. Si un visiteur doit voir plus d’un patient, il faut lui montrer comment utiliser l’EPI comme un travailleur de la santé et comment bien se laver les mains avant de se rendre à la chambre d’un autre patient.

  20. MANIPULATION DES DÉPOUILLES

    Les pratiques de base devraient être appliquées, ainsi que les mesures de précaution contre la transmission par contact, au besoin, durant la manipulation, la préparation pour une autopsie ou le transport des personnes décédées vers des établissements de services mortuaires.


Références

Note de bas de page 1
Agence de la santé publique du Canada. Pratiques en matière d’hygiène des mains dans les milieux de soins. Publication : mars 2013.
Note de bas de page 2
Agence de la santé publique du Canada. Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les milieux de soins. Publication : avril 2013.
Note de bas de page 3
Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices : Mesure de prévention et de contrôle des infections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs et les établissements de soins de longue durée – Grippe saisonnière, 2010. Disponible à l’adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/guide/pubs-fra.php
Note de bas de page 4
Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices pour la prévention et le contrôle des infections; Prévention de la pneumonie associée aux soins de santé, 2010. Disponible à l’adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/guide/pubs-fra.php
Note de bas de page 5
Agence de la santé publique du Canada. Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé – Annexe F, Prévention et contrôle de la grippe durant une pandémie pour tous les milieux de soins. Mise à jour : mai 2011. Disponible à l’adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/index-fra.php.
Note de bas de page 6
Organisation mondiale de la Santé. Prévenir et combattre les maladies respiratoires aiguës à tendance épidémique ou pandémique dans le cadre des soinsLien externe, 2007. Disponible à l’adresse : http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_6/fr/index.html

Annexe A

Évaluation du risque au point de service pour le virus de la grippe A (H7N9)

Avant toute interaction avec les patients, tous les travailleurs de la santé ont la responsabilité d’évaluer le risque d’infection pour eux-mêmes et pour les autres patients, les visiteurs et les autres travailleurs de la santé. L’évaluation du risque se fonde sur l’exercice du jugement professionnel en fonction de la situation clinique et des renseignements courants sur les mesures techniques et administratives conçues et mises en place par l’établissement de soins de santé, et sur la disponibilité et l’utilisation de l’équipement de protection individuelle (EPI).

L’évaluation du risque au point de service (ERPS) doit être réalisée par les travailleurs de la santé avant toute interaction avec un patient :

  1. Analyser la probabilité d'exposition au virus de la grippe A(H7N9) :
    • pour une interaction précise (p. ex. effectuer une intervention médicale générant des aérosols, ou y assister, d’autres interventions ou interactions cliniques, des interactions non cliniques [comme l’admission du patient, l’enseignement au patient et à la famille], le déplacement de patients, l’interaction directe avec des patients, etc.);
    • avec un patient précise (p. ex. (les nourrissons et les jeunes enfants, les patients non autonomes et incapables de pratiquer l’hygiène des mains, qui ne respectent pas l’hygiène respiratoire et qui présentent des sécrétions respiratoires abondantes, une toux et des éternuements fréquents ou qui montre les premiers symptômes d’un syndrome grippal, etc.);
    • dans un milieu particulier (p. ex. chambres individuelles, chambres et salles de bain partagées, couloirs, salles d’évaluation des cas de grippe, salles des urgences, aires publiques, unités de soins, départements d’imagerie diagnostique, entretien ménager, etc.);
    • dans les conditions présentes (p. ex. changements d’air dans une grande salle d’attente, ou dans une chambre d’isolement des infections à transmission aérienne; salles d’attente pour les patients).

      ET
  2. Déterminer les mesures à prendre et l’équipement de protection individuelle à porter afin de réduire les risques d’exposition au virus H7N9 pour le patient, les travailleurs de la santé et les autres membres du personnel, les visiteurs, les entrepreneurs, etc.

L’ERPS n’est pas un nouveau concept. En effet, les travailleurs de la santé utilisent déjà ce type d’évaluation plusieurs fois par jour afin d’assurer leur propre sécurité ainsi que celle des patients et des autres personnes présentes dans les milieux de soins de santé. Ils le font, par exemple, lorsqu’ils évaluent un patient et une situation afin de déterminer la possibilité d’exposition à du sang ou à des liquides corporels, ou lorsqu’ils choisissent un équipement de protection individuelle adéquat pour prodiguer des soins à un patient atteint d’une maladie infectieuse.

Références

Note de bas de page 1
Santé Canada, le 17 décembre 2003. Précautions visant à prévenir la transmission des infections respiratoires par de grosses gouttelettes et par contact : Guide de prévention des infections en cas d’éclosion de SRAS à quelque part dans le monde lorsqu’une personne se présente dans un établissement de santé avec une infection respiratoire (ébauche)
Note de bas de page 2
New York State Nursing Association (NYSNA), Nursing Practice Alert. Emergency Department Overcrowding/Preparedness. Site Web consulté le 2 mai 2009. http://www.nysna.org/practice/alerts/alert_1104.htm