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Définition de cas nationale et provisoire : Infection par le virus de la grippe aviaire A(H7N9)

A. Préambule

Le principal objectif de la surveillance des virus respiratoires émergents est la détection précoce d'un cas au Canada. Une telle surveillance des virus permet de guider ultérieurement les efforts liés au confinement et/ou à l'atténuation du risque de ce nouvel agent pathogène des voies respiratoires. Ce document expose les définitions de cas aux fins de surveillance et fournit des directives sur la déclaration des cas à l'échelle nationale.

Bien qu'il soit reconnu que la plupart des maladies infectieuses entraînent un spectre de maladie variable, les agents pathogènes zoonotiques émergents, qui commencent à s'adapter à l'hôte humain, sont fréquemment associés à un tableau clinique plus grave et sont plus susceptibles d'être détectés. En revanche, la recherche des infections légères ou asymptomatiques dues à un agent pathogène émergent entraînerait vraisemblablement un fardeau significatif sur le système de soins de santé. Comme il est impossible d'évaluer, d'isoler et/ou de mettre en quarantaine toutes les personnes liées aux régions touchées, les définitions de cas aux fins de surveillance mettent donc surtout l'accent sur l'infection respiratoire aiguë sévère (IRAS), tout en continuant de laisser place au jugement des cliniciens et des responsables de la santé publique qui, lors de l'évaluation de patients présentant un tableau clinique plus léger ou atypique, pourraient, en fonction des antécédents des contacts, des comorbidités ou de la grappe, élever le degré de suspicion et instituer des mesures plus énergiques.

Les agents pathogènes respiratoires émergents commençant à s'adapter à l'hôte humain peuvent aussi démontrer des caractéristiques épidémiologiques atypiques comparativement aux autres variantes humanisées de la même famille de virus. Par exemple, la période d'incubation peut être plus longue et peut varier davantage selon l'inoculum viral et d'autres aspects du contexte agent-hôte-environnement (exposition). Les caractéristiques de transmission peuvent elles aussi varier et évoluer. Au fur et à mesure que les virus respiratoires s'adaptent à l'hôte humain, et que l’enquêtes des cas deviennent plus étendues, les connaissances sur le plan clinique et épidémiologique de la maladie pourraient changer.

Les définitions de cas aux fins de surveillance sont fournies ici dans le but d'optimiser le processus de déclaration et de notification des cas à l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont basées sur les données épidémiologiques et le niveau d'incertitude actuels ainsi que sur l'objectif d'intervention en matière de santé publique. Ces définitions de cas aux fins de surveillance ne visent pas à remplacer le jugement du clinicien ou du praticien de la santé publique dans la prise en charge des patients individuels, ni à être utilisées aux fins de triage (contrôle) des infections.

Il convient de noter que toute grappe inhabituelle d'IRAS présente dans la communauté ou dans les établissements (et en particulier touchant les travailleurs de la santé) doit être évaluée de façon appropriée sous la direction d'autorités sanitaires locales et provinciales.

B. Contexte :

Les nouveaux virus de la grippe ayant un potentiel pandémique surgissent habituellement d'espèces aviaires ou porcines, mais il arrive parfois que le réservoir animal disséminant de nouvelles infections chez les humains ne puisse être identifié. Les virus du sous-type H7 (c.-à-d. H7N7, H7N3 et H7N2) ont causé par le passé un nombre limité d'infections légères des voies respiratoires supérieures chez les humains, habituellement en association avec des éclosions reconnues chez la volaille. La variante H7N9 de la grippe aviaire de type A, n'ayant jamais été identifiée comme un agent pathogène touchant les humains, est apparue en Chine durant le printemps 2013; elle a causé un nombre plus important de cas d'infection respiratoire aiguë sévère chez les humains que tous les autres virus de la grippe aviaire, y compris la variante H5N1, et ce, durant la plus courte période de temps à ce jour. Le taux de mortalité s'est approché de 30 %.

Le virus de la grippe aviaire A(H7N9) est un nouveau sous-type de la grippe de type A caractérisé par un réassortiment complexe de plusieurs virus de la grippe aviaire. En outre, le virus présente de multiples signatures génétiques suggérant une adaptation et une virulence accrue récentes chez les humains; leur signification n'est toutefois pas encore élucidée. Des cas d'infection chez les humains ont été décelés (principalement durant le mois d'avril 2013) dans huit provinces de l'Est de la Chine, dans les municipalités de Beijing et de Shanghai et à Taïwan (exportation d'un cas unique). Le site Web Alerte et action au niveau mondialLien externe de l'Organisation mondiale de la Santé fournit les plus récentes mises à jour sur le nombre de cas et de décès. On croit que les cas, pour la plupart sporadiques, seraient survenus par suite d'une exposition à de la volaille. On peine toutefois à déterminer le réservoir animal, car la variante H7N9 semble peu pathogène chez les oiseaux. Les cas d'infection par le virus de la grippe aviaire A(H7N9) signalés chez les humains ont été marqués par la prédominance d'hommes adultes avancés en âge, un profil épidémiologique très distinct de celui des infections par la variante H5N1 détectées auparavant en Chine.

Un nombre limité de scénarios de transmission interhumaine du virus de la grippe aviaire A(H7N9) par suite d'un contact étroit (c.-à-d. un membre du foyer ou de la famille) a été signalé, mais aucune propagation interhumaine soutenue n'a été observée à ce jour. Même si le nombre de cas déclarés d'infection par le virus de la grippe aviaire A(H7N9) en Chine a ralenti depuis le mois de mai 2013, et que le risque actuel pour les Canadiens est faible, la résurgence de la maladie ainsi que l'importation de cas individuels ne peuvent être écartées. Les cliniciens et les praticiens de la santé publique devraient envisager cette éventualité.

Les autorités de la santé publique des provinces/territoires doivent déclarer les cas confirmés et probables à l'échelle nationale dans les 24 heures suivant leur notification. Les définitions nationales de cas aux fins de surveillance sont fournies ci-dessous; elles pourraient changer avec la surveillance continue et l'évolution des connaissances sur les caractéristiques et les risques de la variante H7N9.

C. Considérations concernant les échantillons et les épreuves de laboratoire

La confirmation en laboratoire est obtenue par la détection de l'ARN du virus ou par l'isolement du virus dans une culture de tissus. À l'heure actuelle, la variante H7N9 est désignée comme une maladie animale exotique (MAE) nécessitant des conditions de confinement de niveau 3 (NC 3) ou plus en laboratoire pour la croissance/la propagation. Avant d'être considéré comme concluant, le diagnostic doit être confirmé auprès du Laboratoire national de microbiologie (LNM) du Canada; ces cas en attente d'une confirmation par le LNM peuvent être considérés comme présomptifs.

Les tests de sous-typage du virus de la grippe sont habituellement moins sensibles que les essais biologiques d'identification, c'est pourquoi il n'est pas toujours possible de mettre au jour le sous-type de faibles détections positives du virus de la grippe de type A. Dans pareils cas, une évaluation individuelle devrait être effectuée en consultation avec des experts appropriés. Il peut s'écouler jusqu'à sept jours (à partir de la soumission de l'échantillon) avant que les résultats des tests de confirmation en laboratoire soient obtenus.

Certaines données limitées suggèrent que les écouvillons des voies respiratoires supérieures (nasopharyngiennes [NP] ou de la gorge) ne seraient pas aussi sensibles que les échantillons des voies respiratoires inférieures pour confirmer le diagnostic d'infection respiratoire aiguë sévère. En présence d'un résultat négatif pour le virus H7N9 avec l'écouvillon NP, il faut envisager la reprise du test au moyen d'échantillons provenant des voies respiratoires inférieures, tels les expectorations, un aspirat endotrachéal ou un prélèvement par lavage bronchoalvéolaire, lorsque la situation convient et qu'elle est cliniquement indiquée. La séroconversion pourrait être considérée comme une donnée favorisant l'identification des cas lorsque les autres épreuves diagnostiques de laboratoire sont impossibles. À noter toutefois que la mise au point du titrage des anticorps du virus H7N9 n'est pas encore achevée et que la prudence s'impose lors de l'interprétation de ces tests.

Les analyses de laboratoire doivent être effectuées conformément aux directives locales de diagnostic et de prise en charge des cas de pneumonie communautaire, y compris les autres étiologies potentiellement plus probables. Les autres étiologies comprennent, par exemple, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type B, Legionella pneumophila, d'autres pneumonies reconnues comme étant principalement bactériennes, la grippe et d'autres virus respiratoires.

Veuillez vous conformer aux lignes directrices en matière de prévention et de contrôle des infections lors de la collecte des échantillons des voies respiratoires. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le Protocole d'enquête microbiologique concernant les infections respiratoires aiguës sévères (IRAS).

D. Définitions nationales de cas d’infection par le virus de la grippe aviaire A(H7N9) aux fins de surveillance

Personne faisant l'objet d'une enquête (POE) :

  • Personne répondant aux critères d'exposition et de maladie
    Remarque : Les mécanismes et systèmes de surveillance pour l'identification des personnes faisant l’objet d’une enquête peuvent varier selon la province ou le territoire en fonction du risque perçu, des ressources, des structures de soutien et d'autres contextes.

Cas probable :

  • Personne satisfaisant aux critères d'exposition1 et de maladie2, chez qui un diagnostic de grippe de type A est posé en laboratoire sans que le sous-type ne puisse être identifié, et ce, malgré la présence d'équipements appropriés pour la détection des sous-types, OU
  • Une personne présentant des symptômes compatibles à ceux de la grippe, et liée épidémiologiquement à un cas confirmé d'infection par le virus H7N9, mais n'ayant aucun échantillon disponible pour l'épreuve diagnostique.

Cas confirmé :

  • Personne dont l'infection par le virus de la grippe A(H7N9) a été confirmée en laboratoire.
    Remarque : Voir la Section C – Considérations concernant les échantillons et les épreuves de laboratoire

E. Exposition et paramètres de la maladie

1. Critères d'exposition: Liens avec une région touchéeFootnote b (c.-à-d. résidence, antécédents de voyage) ou contact étroitFootnote c avec un cas confirmé ou probable au cours des 14 joursFootnote a précédant l'apparition de la maladie.

Footnote a
Selon les rapports des cas initiaux, la période d'incubation du sous-type H7N9 serait plus longue (médiane, 6 jours; intervalle, 1 à 15 jours) que celle des virus de la grippe typiques observés chez les humains (moyenne, 1 à 3 jours). Compte tenu de la variabilité inhérente des virus, des problèmes potentiels de mémoire et de la volonté d'uniformiser la surveillance de tous les virus respiratoires émergents, l'historique de l'exposition fondée sur les 14 jours précédant l'apparition de l'infection est jugée comme une approximation raisonnable et sûre.
Footnote b
Les régions touchées sont définies par la présence d'infections animales ou humaines causées par le sous-type H7N9, décelées à ce jour en Chine. Étant donné que les régions touchées sont susceptibles de changer, veuillez consulter le site Web de l'Organisation mondiale de la santéLien externe pour des renseignements à jour.
Footnote c

Un contact étroit est défini comme une personne qui a prodigué des soins au patient, notamment les travailleurs de la santé, les membres de la famille ou autres soignants, ou qui a eu avec le patient un contact physique étroit de nature similaire OU qui a séjourné au même endroit (p. ex. qui a vécu sous le même toit ou qui a eu autrement un contact étroit prolongé à une distance de moins de deux mètres) qu'un cas probable ou confirmé alors que ce dernier était malade.

Lorsque les interventions ou le tableau clinique sont plus susceptibles d'être associés à une aérosolisation chargée du virus (p. ex. réanimation cardiopulmonaire, intubation, ventilation, aspiration, induction d'expectorations, nébulisation, bronchoscopie ou BiPAP), la durée et la distance d'exposition considérées dans la définition de partage d'un espace aérien clos peuvent être élargies. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les Directives nationales provisoires sur la prévention et le contrôle des infections dans les établissements de soins actifs - Virus de la grippe aviaire A(H7N9).

Critères de la maladie: Même si les tableaux cliniques notés à la suite d'une infection par le virus de la grippe aviaire H7N9 étaient légers (fièvre et toux), voire négligeables (cas asymptomatique), en particulier chez les enfants, l'accent est mis sur la détection de l'infection respiratoire aiguë sévère (IRAS). L'IRAS est définie principalement par les signes cliniques, radiologiques ou histopathologiques de maladie du parenchyme pulmonaire (p. ex. pneumonie, pneumonite ou syndrome respiratoire aigu sévère) typiquement associés à la nécessité d'une hospitalisation ou d'une surveillance à l'unité de soins intensifs et/ou un autre marqueur de gravité (tel le décès).

Par conséquent, le jugement des cliniciens et des responsables de la santé publique doit être utilisé dans l'évaluation des patients dont les antécédents de contacts, de comorbidités ou de la grappe pourraient élever le degré de suspicion de la maladie. APour obtenir des renseignements supplémentaires, veuillez consulter les Directives provisoires de gestion de la santé publique à l'égard de la maladie humaine associée à la grippe aviaire A(H7N9).

Un tableau clinique atypique peut survenir en présence d'une immunosuppression ou d'une autre comorbidité. La discrétion du clinicien, le contexte épidémiologique ainsi que la faisabilité au niveau local doivent être pris en compte lors des discussions avec les autorités en matière de santé locales/provinciales. L'apparition de la maladie est définie par la première manifestation des symptômes compatibles avec la grippe associés à l'épisode actuel.