Cadre de priorisation des vaccins pandémiques

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1.0 Introduction

L’Annexe D intitulée Préparation de l’intervention axée sur la vaccination en cas de pandémie du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé (PCLPI) 2006¹ fournit des détails sur le programme de vaccination en cas de pandémie au Canada et examine notamment les facteurs associés à la priorisation des vaccins pandémiques et leurs répercussions pour les planificateurs. Ce même document souligne également que les décisions sur l’établissement d’un ordre de priorité pour la vaccination (au besoin) devront se fonder, en partie, sur des données qui ne seront pas publiées avant que le virus pandémique ait commencé à circuler. Le présent Cadre de priorisation des vaccins pandémiques a été élaboré à titre de ligne directrice pour les gens qui devront faire des recommandations sur la nécessité ou non de définir des groupes prioritaires et, le cas échéant, les personnes qui en feront partie. Signalons que ce processus d’établissement des priorités ne vise pas la question plus vaste des coûts de substitution que comporte l’utilisation de vaccins pandémiques, jointe à d’autres mesures, notamment celles utilisées lors de la grippe saisonnière. Cette question fait partie d’une évaluation des risques qui est distincte de l’établissement des priorités pour les patients à vacciner

2.0 Autres exemples de cadres de priorisation des vaccins

Les stratégies de priorisation des vaccins pandémiques dans d’autres pays ont été examinées dans plusieurs publications récentes^2,3. Straetemans et coll.³ ont observé les démarches de 27 pays de l’Union européenne et du Groupe d'action de la protection de la santé mondiale. Ces auteurs ont remarqué que la plupart des pays examinés s’entendaient sur la composition de plusieurs groupes prioritaires; notamment, les travailleurs de la santé (100 % des pays), les fournisseurs de services essentiels (92 %) et les personnes à risque élevé (92 %). Cependant, les justifications de ces choix n’étaient pas toujours comprises dans ces plans ou n’étaient pas toujours complètes. Seul un tiers des pays examinés affirment avoir fait appel à des experts en éthique pour guider leurs décisions en matière de priorisation des vaccins. Le présent document souligne l’importance de préciser les objectifs d’établissement des priorités et suggère la participation d’experts en éthique et l’inclusion de résultats d’exercices de modélisation pour guider le processus décisionnel.

Les États-Unis offrent les meilleurs exemples de procédés d’établissement des priorités exhaustif, tant au niveau des États (p. ex., la Californie⁴ et le Minnesota⁵) qu’au niveau national^6,7. Leurs approches comportent plusieurs points communs :

• Processus de travail multidisciplinaire;
• Prise en compte d’un large éventail de facteurs au-delà des éléments scientifiques;
• Définition de nombreux objectifs et stratégies potentiels de vaccination;
• Prise en compte de l’épidémiologie des pandémies et des caractéristiques des vaccins;
• Prise en compte et édification des valeurs et des principes éthiques;
• Prise en compte des valeurs sociales;
• Consultation et participation du public et des groupes d’intérêts;
• Utilisation d’un système complexe de notation et de classement pour intégrer différents facteurs et créer des listes de priorités;
• Accent mis sur un processus transparent et juste.

Le document fédéral d’orientation états-unien sur la priorisation des vaccins pandémiques définit différents groupes prioritaires à vacciner, selon des pandémies de gravité variée, en fonction d’une démarche progressive d’établissement des priorités⁷. En comparaison, les recommandations du Minnesota comprennent un cadre éthique de principes, d’objectifs et de stratégies pour guider la priorisation des vaccins pandémiques et proposent un modèle de plan de rationnement afin d’illustrer l’application du cadre⁵. Bien que le cadre du Minnesota soit le modèle le plus rapproché du cadre proposé dans le présent document, il y a des leçons à tirer de toutes les démarches états-uniennes applicables dans le contexte canadien.

Le cadre de travail analytique canadien sur les programmes de vaccination comprend aussi une autre démarche pertinente appelée cadre Erickson-De Wals⁸, que tous les planificateurs de programmes au Canada connaissent bien. Ce cadre a été élaboré pour aider à l’analyse et à la comparaison de programmes de vaccination potentiels, par exemple, par des comités d’immunisation nationaux (p. ex. le Comité consultatif national de l’immunisation [CCNI] et le Comité canadien de l’immunisation) et leurs vis-à-vis provinciaux, mais a également été utilisé dans différents contextes. Ce cadre comprend 58 critères, classés en 13 catégories, qui sont déterminés par une série de questions. Les critères et les catégories du cadre Erickson-De Wals sont exhaustifs et semblables aux autres cadres de priorisation examinés. On dispose ainsi d’un cadre qui peut être facilement adapté à des fins d’établissement d’un ordre de priorité pour la vaccination d’individus en cas de pénurie de vaccins.

3.0 Cadre proposé de priorisation des vaccins pandémiques

Le cadre proposé pour la priorisation des vaccins (voir Tableau 1) comprend une série de critères organisés en catégories, des questions clés étant déterminées à l’égard de chaque critère. Il s’agit principalement d’une adaptation du cadre Erikson-De Wals⁸, mais on y a regroupé les critères et les catégories afin d’en faciliter l’utilisation. Les principales questions ont été adaptées en fonction d’un scénario de priorisation des vaccins pandémiques. Deux des critères du cadre Erickson-De Wals n’ont pas été inclus : l’élément de rentabilité, parce que le PCLPI indique que le vaccin sera offert à tous les Canadiens; et la capacité d’évaluation, puisque ce facteur ne guidera pas les choix initiaux d’établissement des priorités, même s’il est reconnu que l’évaluation pourrait influer sur les changements d’orientation.

Tableau 1 – Cadre proposé pour la priorisation des vaccins pandémiques

Catégorie	Critère	Questions clés
1. Éléments scientifiques	a. Caractéristiques et fardeau de la maladie	Quel est le degré de gravité de la pandémie? Qui sont les personnes les plus touchées en ce qui a trait à la maladie, aux complications et aux décès? Qui sont les personnes les plus susceptibles de transmettre l’infection?
	b. Caractéristiques du vaccin	S’attend-on à des différences dans le niveau de protection du vaccin pandémique pour différents groupes de population? Y a-t-il des gens qui n’auront pas besoin du vaccin? Faudra-t-il administrer une seconde dose? Pouvons-nous atteindre un degré raisonnable de protection avec une seule dose? Est-il possible d’appliquer des stratégies d’économie des doses comme l’inoculation intradermique? Y a-t-il des risques associés au vaccin? Quelle est l’indication proposée et quelle indication ou autorisation de mise sur le marché a été accordée par le responsable de la réglementation de Santé Canada? Quelle évaluation préalable à la mise en marché a été exécutée et quelles exigences relatives à la surveillance subséquente à la mise en marché sont imposées?
2. Éléments éthiques	Éléments éthiques	Quels principes et valeurs éthiques devraient être appliqués? Comment influent-ils sur la décision? Les recommandations sont-elles justes et équitables?
3. Considérations liées aux programmes	a. Stratégies d’immunisation	Quelles stratégies examine-t-on? Les stratégies proposées correspondent-elles aux objectifs en cas de pandémie? Si oui, comment? Y a-t-il des lacunes importantes dans nos connaissances qui influent sur notre choix de stratégies et peuvent-elles être comblées par des recherches ponctuelles? Quand prévoit-on avoir accès au vaccin en cas de pandémie? Quels autres facteurs pourraient influer sur les stratégies? (p. ex. utilisation d’antiviraux et développement d’une résistance aux antiviraux)
	b. Logistique	Quelle est la vitesse de production, de diffusion et d’offre du vaccin? Quelle est la taille de chaque groupe potentiellement prioritaire et quel est son besoin en vaccins? La population visée est-elle accessible?
	c. Acceptabilité du programme	Quelles sont les valeurs du public et des groupes d’intérêts qui peuvent contribuer aux décisions sur la priorisation des vaccins? Devrait-on modifier le plan selon la perception du public et des fournisseurs au sujet du degré de gravité de la maladie ou du risque du vaccin?
4. Considérations d’ordre politique supplémentaires	a. Considérations d’ordre juridique	Y a-t-il des considérations d’ordre juridique?
	b. Conformité des programmes	Quelle est la démarche des autres pays? Quel est le degré acceptable de variation provinciale ou territoriale?
	c. Considérations d’ordre politique	Le plan proposé de priorisation des vaccins sera-t-il exempt de controverses, tant au Canada que sur la scène internationale?

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