Prévention et contrôle de la grippe durant une pandémie pour tous les milieux de soins

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V. Fondations d’un plan pour la PCI/ST de grippe pandémique pour tous les milieux de soins

7. Évaluation du risque – une méthode pour prévenir ou réduire l’exposition à la grippe pandémique ou sa transmission dans les milieux de soins

7.1 Contexte

Aux fins de la présente annexe, l’évaluation du risque est l’analyse de la probabilité et de l’impact de l’exposition au virus de la grippe pandémique ou de sa transmission d’un individu (patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.) ou d’un environnement à l’autre dans un milieu de soins.

L’évaluation du risque est un processus systématique servant à déterminer, analyser et intégrer des informations quantitatives et des jugements qualitatifs sur des conditions ou événements défavorables possibles et probables, ainsi que l’impact de ces conditions et événements sur les individus, les établissements et le reste de la collectivité^(6;9;98;99). L’évaluation du risque est donc un processus systématique destiné à déterminer, analyser et atténuer le risque d’exposition au virus de la grippe pandémique ou sa transmission dans le milieu de soins, à partir de la période inter-pandémique jusqu’à la fin de la période pandémique. Les évaluations du risque de grippe pandémique devraient tenir compte de la probabilité de transmission du virus à l’un ou l’autre des individus présents dans un milieu de soins, de même que le résultat de cette transmission pour les individus, les établissements et le reste de la collectivité.

Dans une organisation de soins de santé, l’exécution des évaluations du risque ne devrait PAS être un exercice statique ni la seule responsabilité de l’organisation ou du TS. Les connaissances, les infrastructures et la population de patients changent constamment. Au stade de la préparation et de la gestion des soins aux patients présentant des symptômes de SG, tant les organisations de soins de santé que leurs TS sont responsables d’évaluer le risque, de façon à assurer la sécurité de tous les patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.

Dans ce document, « évaluation du risque organisationnel », ou ERO, signifie l’évaluation du risque entreprise par l’organisation de soins de santé pour analyser l’état de préparation de ses programmes de PCI/ST pour riposter à la survenance et au développement d’une pandémie de grippe. Par ailleurs, « évaluation du risque au point de service » (ERPS) signifie l’évaluation du risque entreprise par les TS dans l’exercice de leurs activités quotidiennes (les organisations de soins de santé devraient fournir une formation en ERPS à tous les TS appelés à faire de telles évaluations) (voir la section V.7.3.).

7.2 Rendement des évaluations du risque organisationnel

Les ERO sont essentielles aux organisations de soins de santé qui effectue les préparations et la planification nécessaires pour protéger toutes les personnes présentes (c.-à-d. patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.) des IASS lorsqu’elles entrent dans un milieu de soins. Les ERO sont à la fois l’évaluation des dangers et de l’application de la hiérarchie de mesures de contrôle. En période d’inter-pandémie, les ERO devraient donner lieu à la planification et à la préparation voulues pour que le risque de transmettre la souche de grippe pandémique dans un milieu de soins soit aussi faible que possible et qu’une exposition accidentelle aux virus respiratoires (et autres agents infectieux) soit réduite au minimum.

L’ERO devrait être réalisée durant la période inter-pandémique et réévaluée à mesure que des informations, directives et règlements à jour deviennent disponibles et quand des réorganisations/restructurations et des constructions/rénovations majeures prennent place. Durant la période pandémique, l’ERO pourrait nécessiter une réévaluation chaque fois qu’il y aura une pandémie et/ou en fonction des nouvelles connaissances sur la souche pandémique réelle.

L’ERO devrait caractériser la population de patients de l’organisation (tailles et groupes clients), le niveau et l’intensité des soins de santé dispensés, ainsi que les ressources disponibles, y compris les travailleurs qualifiés (p. ex. cliniques, non cliniques, bénévoles, etc.) et les divers EPI. L’ERO devra analyser l’efficacité des mesures de contrôle existantes et l’étendue de la hiérarchie de mesures de contrôle à la lumière des connaissances existantes sur le virus grippal, les éclosions de grippe et les hypothèses en matière de pandémie de grippe.

La recommandation visant le recours à une ERO inter-pandémique s’applique à tous les niveaux de soins de santé, y compris les soins préhospitaliers, soins de courte durée, soins de longue durée, soins ambulatoires (incluant les cabinets de médecins), soins de clinique communautaire et soins professionnels à domicile.

Pour mener à bien une ERO (voir l’Annexe C) liée à la grippe pandémique en période inter-pandémique, l’organisation devrait :

1. Déterminer les situations/conditions où les dangers de grippe pandémique peuvent exister;
2. Évaluer la possibilité d’exposition au virus de la grippe pandémique ou de sa transmission dans ces situations/conditions;
3. Déterminer les conséquences de l’exposition au virus de la grippe pandémique (c.‑à-d. virulence prévue, complications, etc.);
4. Déterminer les conséquences de la transmission du virus de la grippe pandémique sur les individus (c.-à-d., patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.), les organisations et la collectivité;
5. Évaluer les mesures de contrôle (c.-à-d. techniques, administratives et EPI) pour atténuer les dangers dans un milieu de soins concerné et déceler les lacunes à combler;
6. Évaluer la disponibilité des ressources humaines et des fournitures alors que progresse la pandémie;
7. Évaluer les stratégies de communication pour assurer un échange exact, concis et bidirectionnel des informations (internes et externes).

7.2.1 Rendement des évaluations du risque organisationnel en période inter-pandémique

Une ERO effectuée durant la période inter-pandémique pourrait constituer un outil important pour le plan de PCI/ST de l’organisation de soins de santé en matière de grippe pandémique. Les lacunes relevées pendant cette période devraient être comblées (p. ex. cloisons installées, élaboration de politiques et procédures administratives pour accroître la sécurité lorsque les infrastructures de l’immeuble limitent les mesures techniques) à ce moment-là pour que l’organisation soit prête à faire face à une pandémie de grippe. S’il n’est pas possible de remédier aux mesures techniques, l’organisation pourrait se voir obligée d’élargir et d’améliorer les mesures administratives pour réduire les dangers pour lesquels les mesures techniques ne conviennent pas (p. ex. déplacement des patients, ventilation naturelle). On pourrait également devoir accroître le nombre et le genre d’EPI exigés par les TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.

Les organisations devraient fournir une éducation et une formation aux compétences aux TS concernant leur ERO et ses répercussions sur leur pratique. De plus, ils devraient partager les résultats de l’ERO avec les représentants du personnel affecté à la santé et à la sécurité, de façon à ce que les TS puissent mener à bien des ERPS (voir la section V.7.3.1.) de façon régulière en cas de risque de grippe avant toutes interactions avec un agent infectieux/source infectée possible lors des périodes inter-pandémique et pandémique.

Les évaluations du risque organisationnel devraient s’effectuer dans tous les ordres de gouvernement. Une analyse permanente et systématique de l’ERO est recommandée pour assurer que :

1. Les politiques, procédures et programmes sont conformes aux recommandations gouvernementales changeantes et
2. Les politiques, procédures et programmes sont adaptés aux connaissances changeantes concernant le virus pandémique (et ses répercussions) et
3. Les politiques, procédures et programmes atteignent les objectifs fixés et
4. Les politiques, procédures et programmes respectent les lois et règlements existants.

7.2.2 Rendement des évaluations du risque organisationnel en période pandémique

Les organisations de soins de santé devraient être prêtes à réexaminer l’ERO inter-pandémique et à en communiquer les modifications aux TS durant toute la période pandémique. De plus, elles devraient continuellement évaluer les risques évolutifs posés par une vague de grippe pandémique déferlant dans la collectivité et dans les populations de patients spécifiques. La disponibilité d’un vaccin efficace, les répercussions de la pandémie sur les TS, les patients et la collectivité, l’épuisement des équipements stockés ainsi que l’efficacité et la disponibilité des antiviraux sont autant de facteurs qui peuvent influer sur l’organisation et provoquer des changements organisationnels au chapitre des mesures techniques et administratives et de l’utilisation des EPI par les TS. On aurait donc intérêt à communiquer les conclusions de ces analyses aux TS de manière opportune et uniforme pour qu’ils puissent procéder à des ERPS, au besoin.

7.3 Rendement des évaluations du risque au point de service

L’organisation de soins de santé devrait former tous ses TS à l’utilisation et à l’application de l’ERPS. Les TS devraient effectuer l’ERPS avant chaque interaction avec un patient dans tous les milieux de soins (voir l’Annexe D), afin de :

1. Analyser la probabilité d’exposition à un agent infectieux ou une source infectée,
   • pour une interaction particulière (p. ex., tâche prévue, équipement à utiliser, logistique de la tâche, temps requis);
   • avec un patient particulier (p. ex. nourrissons/enfants immunovulnérables non autonomes en matière de santé/hygiène des mains, non-respect des règles d’hygiène respiratoire, sécrétions respiratoires abondantes, toux/éternuements fréquents, premiers stades de la grippe, etc.);
   • dans un environnement particulier (p. ex. chambres individuelles, chambres/toilettes communes, couloirs, zones d’évaluation/triage, services de thérapie, services de diagnostic, séparation spatiale, entretien ménager, équipements de soins aux patients partagés, etc.).
2. Choisir les pratiques de travail sécuritaires appropriées (mesures administratives et EPI) pour réduire le risque d’exposition à l’agent infectieux/source infectée (voir la section V.6.2.) pour tous (patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.).

Les TS savent déjà comment conduire des ERPS, bien qu’ils ne nomment pas nécessairement le procédé ainsi. Par exemple, ils conduisent régulièrement une ERPS quand ils évaluent un patient et une situation pour :

1. Déterminer la possibilité d’exposition au sang ou aux liquides corporels.
2. Choisir l’EPI approprié au soin d’un patient atteint d’une maladie infectieuse.
3. Déterminer quand, où et comment exécuter une procédure de façon sécuritaire.

Les TS se livrent déjà à une ERPS plusieurs fois par jour pour leur santé et sécurité, et pour celles des patients et d‘autres dans un milieu de soins. Dans ce document, l’ERPS porte sur l’application de l’évaluation du risque lié aux soins des patients présentant des symptômes de SG.

7.3.1 Évaluations du risque au point de service pour les pratiques de base durant la période inter-pandémique

Avant toute interaction avec un patient, les TS ont une responsabilité professionnelle d’évaluer le risque infectieux posé par un patient, une situation ou une procédure spécifique pour eux-mêmes, leurs patients, collègues et visiteurs. Une telle évaluation est fondée sur le jugement professionnel (c.-à-d. connaissances, compétences, raisonnement et éducation) concernant la situation clinique et sur les dernières informations concernant la façon dont le milieu de soins a conçu et mise en œuvre les mesures techniques et administratives, de même que l’utilisation et la disponibilité des EPI.

Une éducation et une formation aux compétences sur les ERPS devraient être dispensées par l’organisation de soins de santé de sorte que les TS possèdent les connaissances, compétences et ressources voulues pour mener régulièrement des ERPS en cas de grippe pandémique avant chaque interaction avec un agent infectieux ou une source infectée possible durant la période pandémique.

7.3.2 Évaluations du risque au point de service durant la période pandémique

Durant une pandémie de grippe, les TS devraient évaluer le risque de grippe posé par un patient, une situation ou une procédure spécifique pour eux-mêmes, leurs patients, les visiteurs et autres membres du personnel interagissant avec les patients. Cette ERPS en période pandémique est fondée sur un jugement professionnel et une prise de décision éclairée, et devrait donc être conforme à une compréhension de l’épidémiologie du virus pandémique et des mesures techniques et administratives, ainsi que des EPI disponibles au sein d’un milieu de soins particulier.

À mesure que circulent de nouvelles informations sur le risque posé par la vague de grippe pandémique, les organisations devraient intégrer ces données dans leur ERO et aider les TS à les intégrer à leur tour dans leurs ERPS.

Pour mener à bien cette intégration, elles devraient fournir aux TS les connaissances, compétences et ressources pour mener régulièrement des ERPS en cas de grippe pandémique avant chaque interaction avec un agent infectieux ou une source infectée possible durant la période pandémique. Pour exécuter une ERPS comme il se doit, le TS a intérêt à bien connaître les éléments suivants (voir la section V pour une discussion approfondie) :

1. Épidémiologie de la maladie causée par le virus de la grippe pandémique (p. ex. critères de dépistage fournis par les organismes de santé publique).
2. Caractéristiques du virus de la grippe pandémique, virulence, réservoirs, infectiosité, mode de transmission, période d’incubation, période de transmissibilité.
3. Facteurs de transmission (p. ex. type d’exposition, inoculant, facteurs de l’hôte, méthodes de contrôle).

À l’aide du triangle épidémiologique qui se trouve dans la section V.4., le tableau 1 présente un survol de quelques facteurs à prendre en considération dans la conduite d’une ERPS durant la période pandémique. À noter que ces facteurs sont toutefois interdépendants et ne devraient donc pas être abordés séparément.

Tableau 1 – Facteurs de risque influant sur la transmission de la grippe

	Risque de transmission plus haut	Risque de transmission plus bas
Agent infectieux/Source infectée	Sécrétions respiratoires abondantes Toux ou éternuements fréquents N’observe pas les règles d’hygiène respiratoire Interventions médicales générant des aérosols Premiers stades de la maladie Non autonome en matière de santé Nourrissons et enfants (excrétion virale possiblement prolongée et contamination environnementale) Patient immunovulnérable (excrétion virale potentiellement prolongée) Placement des patients ou regroupement en cohortes inadéquat	Sécrétions respiratoires minimales Toux ou éternuements non fréquents Observe les règles d’hygiène respiratoire Aucune intervention médicale générant des aérosols Stade de convalescence de la maladie Autonome en matière de santé Patient immunocompétent Regroupement en cohortes adéquat
Environnement	Rapport élevé de patients / infirmière Contact prolongé / fréquent avec la source infectée Chambres, toilettes communes Entretien ménager inadéquat Équipements de soins aux patients partagés sans nettoyage entre les épisodes de soins Séparation spatiale inadéquate entre la source infectée et l’hôte réceptif (moins de deux mètres) Ventilation inadéquate Non-conformité avec les normes de nettoyage et de désinfection	Faible rapport patients / infirmière Contact limité avec la source infectée Chambre individuelle et salle de bain Bon entretien ménager Équipement spécialisé ou nettoyage de l’équipement entre les utilisations Séparation spatiale adéquate entre la source infectée et l’hôte réceptif (au moins deux mètres) Ventilation adéquate maintenue (incluant la ventilation près du lit) Respect des normes en matière de nettoyage et de désinfection
Hôte réceptif – patient	Non autonome en matière de santé Maladie sous-jacente Réceptif (immunité naïve) Immunovulnérable	Autonome en matière de santé Aucune maladie sous-jacente Immunisé ou remis de la maladie Immunocompétent
Hôte réceptif – TS	Participe à une IMGA avec un EPI inadéquat Application inadéquate des mesures techniques, administratives et des EPI Mauvaise hygiène des mains La source infectée tousse et éternue activement, ne pouvant contenir ses sécrétions Non immunisé contre le virus de la grippe pandémique Immunovulnérable	Aucune IMGA ou IMGA avec un EPI adéquat Conduit une ERPS et choisit l’EPI approprié au risque Bonne hygiène des mains La source infectée tousse et éternue activement, mais est capable de contenir ses sécrétions Immunisé contre le virus de la grippe pandémique plus de deux semaines avant l’exposition Immunocompétent

Pour une source infectée, l’ERPS devrait évaluer la nature changeante des symptômes et de l’environnement de la source infectée pour déterminer l’EPI approprié pour le TS et les visiteurs. L’ERPS devrait également déterminer s’il faut transporter le patient ailleurs, lui faire porter un masque ou modifier d’autres pratiques pour assurer des soins sécuritaires, même lorsque l’état du patient évolue.

Pour l’environnement, l’ERPS devrait évaluer l’environnement du patient et déterminer l’endroit qui convient pour que l’interaction ou la procédure prévue se déroule en toute sécurité. Pour bien évaluer le risque environnemental, le TS devrait bien comprendre l’ERO de l’organisation concernant les soins aux patients.

Pour un hôte réceptif (autres patients, TS, visiteurs, entrepreneurs, etc.), l’ERPS devrait déterminer :

• si le patient a développé récemment des symptômes de SG (c.-à-d. l’hôte réceptif est devenu une source infectée);
• si le risque posé par une source infectée a augmenté ou diminué depuis la dernière ERPS.

L’ERPS devrait permettre de déterminer :

• l’EPI approprié pour permettre à l’hôte réceptif de fournir en toute sécurité les soins nécessaires à la source infectée ou de lui rendre visite;
• s’il faut déplacer la source infectée ou les compagnons de chambre;
• s’il convient de modifier d’autres pratiques (p. ex. distance spatiale, choix d’EPI, usage de masque par la source infectée, etc.) pour gérer le nouveau risque de contagion par la grippe.

7.3.3 Intégration des informations de l’ERPS aux connaissances contenues dans l’ERO sur la grippe pandémique de l’organisation de soins de santé

L’ERPS devrait être effectuée en tenant compte des derniers résultats de l’ERO. Par exemple :

1. La décision de regrouper en cohorte les patients symptomatiques dans une zone de l’hôpital pourrait influer sur l’évaluation du TS quant à savoir où loger un patient très vulnérable, ou
2. La décision de l’autorité sanitaire locale d’ouvrir un centre d’évaluation de la grippe pourrait influer sur la décision d’un médecin à savoir où il recevra des patients symptomatiques.

En raison de la nature changeante de la pandémie de grippe et des caractéristiques uniques du patient, il ne faudrait pas utiliser une évaluation « unique » pour déterminer le risque posé par une interaction donnée avec une source infectée. Par conséquent, une ERPS avant chaque interaction avec un patient est essentielle.

En répondant aux questions suivantes, le TS peut intégrer les informations obtenues lors de l’ERPS aux connaissances contenues dans l’ERO sur la grippe pandémique.

1. Que dit l’ERO (voir l’Annexe C) au TS sur les mesures techniques et administratives disponibles pour les soins de ce patient, sur l’exécution de cette tâche ou procédure, dans cet environnement (chambre)?
2. Que dit l’ERPS (voir l’Annexe D) au TS sur les changements recommandés aux pratiques habituelles de soins à ce patient, sur l’exécution de cette tâche ou procédure, dans cet environnement (chambre)? Faut-il le changer de chambre?
3. Selon « a. » et « b. » ci-dessus, quel est l’EPI (voir la section V.6.2.6.2.) approprié pour ce TS, pour ce patient soumis à cette procédure, dans cet environnement (chambre)?

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