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Préparation du Canada en cas de grippe pandémique : Guide de planification pour le secteur de la santé

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Cadre de priorisation des vaccins pandémiques

Table des matières

1.0 Introduction

L’Annexe D intitulée Préparation de l’intervention axée sur la vaccination en cas de pandémie du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé (PCLPI) 2006Note de bas de page 1 fournit des détails sur le programme de vaccination en cas de pandémie au Canada et examine notamment les facteurs associés à la priorisation des vaccins pandémiques et leurs répercussions pour les planificateurs. Ce même document souligne également que les décisions sur l’établissement d’un ordre de priorité pour la vaccination (au besoin) devront se fonder, en partie, sur des données qui ne seront pas publiées avant que le virus pandémique ait commencé à circuler. Le présent Cadre de priorisation des vaccins pandémiques a été élaboré à titre de ligne directrice pour les gens qui devront faire des recommandations sur la nécessité ou non de définir des groupes prioritaires et, le cas échéant, les personnes qui en feront partie. Signalons que ce processus d’établissement des priorités ne vise pas la question plus vaste des coûts de substitution que comporte l’utilisation de vaccins pandémiques, jointe à d’autres mesures, notamment celles utilisées lors de la grippe saisonnière. Cette question fait partie d’une évaluation des risques qui est distincte de l’établissement des priorités pour les patients à vacciner

2.0 Autres exemples de cadres de priorisation des vaccins

Les stratégies de priorisation des vaccins pandémiques dans d’autres pays ont été examinées dans plusieurs publications récentesNote de bas de page 2 Note de bas de page 3. Straetemans et coll.Note de bas de page 3 ont observé les démarches de 27 pays de l’Union européenne et du Groupe d'action de la protection de la santé mondiale. Ces auteurs ont remarqué que la plupart des pays examinés s’entendaient sur la composition de plusieurs groupes prioritaires; notamment, les travailleurs de la santé (100 % des pays), les fournisseurs de services essentiels (92 %) et les personnes à risque élevé (92 %). Cependant, les justifications de ces choix n’étaient pas toujours comprises dans ces plans ou n’étaient pas toujours complètes. Seul un tiers des pays examinés affirment avoir fait appel à des experts en éthique pour guider leurs décisions en matière de priorisation des vaccins. Le présent document souligne l’importance de préciser les objectifs d’établissement des priorités et suggère la participation d’experts en éthique et l’inclusion de résultats d’exercices de modélisation pour guider le processus décisionnel.

Les États-Unis offrent les meilleurs exemples de procédés d’établissement des priorités exhaustif, tant au niveau des États (p. ex., la CalifornieNote de bas de page 4 et le MinnesotaNote de bas de page 5) qu’au niveau nationalNote de bas de page 6 Note de bas de page 7. Leurs approches comportent plusieurs points communs :

  • Processus de travail multidisciplinaire;
  • Prise en compte d’un large éventail de facteurs au-delà des éléments scientifiques;
  • Définition de nombreux objectifs et stratégies potentiels de vaccination;
  • Prise en compte de l’épidémiologie des pandémies et des caractéristiques des vaccins;
  • Prise en compte et édification des valeurs et des principes éthiques;
  • Prise en compte des valeurs sociales;
  • Consultation et participation du public et des groupes d’intérêts;
  • Utilisation d’un système complexe de notation et de classement pour intégrer différents facteurs et créer des listes de priorités;
  • Accent mis sur un processus transparent et juste.

Le document fédéral d’orientation états-unien sur la priorisation des vaccins pandémiques définit différents groupes prioritaires à vacciner, selon des pandémies de gravité variée, en fonction d’une démarche progressive d’établissement des prioritésNote de bas de page 7. En comparaison, les recommandations du Minnesota comprennent un cadre éthique de principes, d’objectifs et de stratégies pour guider la priorisation des vaccins pandémiques et proposent un modèle de plan de rationnement afin d’illustrer l’application du cadreNote de bas de page 5. Bien que le cadre du Minnesota soit le modèle le plus rapproché du cadre proposé dans le présent document, il y a des leçons à tirer de toutes les démarches états-uniennes applicables dans le contexte canadien.

Le cadre de travail analytique canadien sur les programmes de vaccination comprend aussi une autre démarche pertinente appelée cadre Erickson-De WalsNote de bas de page 8, que tous les planificateurs de programmes au Canada connaissent bien. Ce cadre a été élaboré pour aider à l’analyse et à la comparaison de programmes de vaccination potentiels, par exemple, par des comités d’immunisation nationaux (p. ex. le Comité consultatif national de l’immunisation [CCNI] et le Comité canadien de l’immunisation) et leurs vis-à-vis provinciaux, mais a également été utilisé dans différents contextes. Ce cadre comprend 58 critères, classés en 13 catégories, qui sont déterminés par une série de questions. Les critères et les catégories du cadre Erickson-De Wals sont exhaustifs et semblables aux autres cadres de priorisation examinés. On dispose ainsi d’un cadre qui peut être facilement adapté à des fins d’établissement d’un ordre de priorité pour la vaccination d’individus en cas de pénurie de vaccins.

3.0 Cadre proposé de priorisation des vaccins pandémiques

Le cadre proposé pour la priorisation des vaccins (voir Tableau 1) comprend une série de critères organisés en catégories, des questions clés étant déterminées à l’égard de chaque critère. Il s’agit principalement d’une adaptation du cadre Erikson-De WalsNote de bas de page 8, mais on y a regroupé les critères et les catégories afin d’en faciliter l’utilisation. Les principales questions ont été adaptées en fonction d’un scénario de priorisation des vaccins pandémiques. Deux des critères du cadre Erickson-De Wals n’ont pas été inclus : l’élément de rentabilité, parce que le PCLPI indique que le vaccin sera offert à tous les Canadiens; et la capacité d’évaluation, puisque ce facteur ne guidera pas les choix initiaux d’établissement des priorités, même s’il est reconnu que l’évaluation pourrait influer sur les changements d’orientation.

Tableau 1 – Cadre proposé pour la priorisation des vaccins pandémiques
Catégorie Critère Questions clés
1. Éléments scientifiques a. Caractéristiques et fardeau de la maladie Quel est le degré de gravité de la pandémie?
Qui sont les personnes les plus touchées en ce qui a trait à la maladie, aux complications et aux décès?
Qui sont les personnes les plus susceptibles de transmettre l’infection?
b. Caractéristiques du vaccin S’attend-on à des différences dans le niveau de protection du vaccin pandémique pour différents groupes de population?
Y a-t-il des gens qui n’auront pas besoin du vaccin?
Faudra-t-il administrer une seconde dose? Pouvons-nous atteindre un degré raisonnable de protection avec une seule dose?
Est-il possible d’appliquer des stratégies d’économie des doses comme l’inoculation intradermique?
Y a-t-il des risques associés au vaccin?
Quelle est l’indication proposée et quelle indication ou autorisation de mise sur le marché a été accordée par le responsable de la réglementation de Santé Canada? Quelle évaluation préalable à la mise en marché a été exécutée et quelles exigences relatives à la surveillance subséquente à la mise en marché sont imposées?
2. Éléments éthiques Éléments éthiques Quels principes et valeurs éthiques devraient être appliqués?
Comment influent-ils sur la décision?
Les recommandations sont-elles justes et équitables?
3. Considérations liées aux programmes a. Stratégies d’immunisation Quelles stratégies examine-t-on?
Les stratégies proposées correspondent-elles aux objectifs en cas de pandémie? Si oui, comment?
Y a-t-il des lacunes importantes dans nos connaissances qui influent sur notre choix de stratégies et peuvent-elles être comblées par des recherches ponctuelles?
Quand prévoit-on avoir accès au vaccin en cas de pandémie?
Quels autres facteurs pourraient influer sur les stratégies? (p. ex. utilisation d’antiviraux et développement d’une résistance aux antiviraux)
b. Logistique Quelle est la vitesse de production, de diffusion et d’offre du vaccin?
Quelle est la taille de chaque groupe potentiellement prioritaire et quel est son besoin en vaccins?
La population visée est-elle accessible?
c. Acceptabilité du programme Quelles sont les valeurs du public et des groupes d’intérêts qui peuvent contribuer aux décisions sur la priorisation des vaccins?
Devrait-on modifier le plan selon la perception du public et des fournisseurs au sujet du degré de gravité de la maladie ou du risque du vaccin?
4. Considérations d’ordre politique supplémentaires a. Considérations d’ordre juridique Y a-t-il des considérations d’ordre juridique?
b. Conformité des programmes Quelle est la démarche des autres pays?
Quel est le degré acceptable de variation provinciale ou territoriale?
c. Considérations d’ordre politique Le plan proposé de priorisation des vaccins sera-t-il exempt de controverses, tant au Canada que sur la scène internationale?

4.0 Points à examiner pour l’application du cadre de priorisation des vaccins pandémiques

Les objectifs canadiens relatifs à une pandémie fournissent une solide orientation quant aux choix à faire lors de l’application du programme de vaccination pandémique. Ces objectifs sont établis dans le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza :

Premièrement, réduire au minimum la morbidité grave et la mortalité en général et, deuxièmement, réduire au minimum les perturbations sociales résultant d'une pandémie de grippe au sein de la population canadienne.

Toutefois, le doute persiste quant au meilleur moyen d’atteindre ces objectifs, car le vaccin pandémique pourrait être utilisé de diverses façons, comme il en est fait état dans les sections suivantes.

L’utilisation du présent cadre dans l’élaboration d’un plan de priorisation des vaccins pandémiques soulève des considérations relatives à chaque critère et, par ricochet, aux questions clés du Tableau 1, puis comprend l’intégration des résultats au fur et à mesure qu’ils s’appliquent aux groupes cibles potentiels. On ne propose pas actuellement de système de pondération officiel à l’égard des critères, car on estime qu’il s’agirait d’un produit artificiel qui serait indéfendable. Le tableau épidémiologique (caractéristiques de la maladie) constitue probablement la considération la plus importante des discussions sur l’établissement d’un ordre de priorité. On prévoit que le groupe qui formule les recommandations fournira une justification exhaustive et définira les facteurs ayant pesé fortement dans sa décision.

L’élaboration de recommandations sur l’établissement d’un ordre de priorité risque de ne pas être simple. Tous les renseignements requis ne seront pas nécessairement accessibles. Ainsi, l’intégration de cibles basées sur l’âge (qui pourraient être suggérées par l’épidémiologie de la pandémie) avec les risques issus de problèmes de santé sous-jacents et les priorités professionnelles pourrait se révéler difficile.

Les besoins potentiels en données et en renseignements pour chacun des critères sont résumés à l’Annexe 1. Certaines de ces données ne seront accessibles qu’à la suite d’études spéciales dont les protocoles et les dispositions devront être déterminés à l’avance. Certains indicateurs, comme la définition du taux de mortalité, peuvent être interprétés de bien des manières (voir section 4.1), toutes aussi valables les unes que les autres. On devra aussi tenir compte des principes et des valeurs éthiques. En effet, ces décisions se prendraient de manière mieux informée si on comprenait bien les valeurs du public et des groupes d’intérêts.

Les sections suivantes soulignent les lacunes dans les données et certains des obstacles potentiels entourant les considérations du critère.

4.1 Caractéristiques et fardeau de la maladie (épidémiologie de la pandémie)

Il existe plusieurs indicateurs clés pour définir le « fardeau de la maladie » dans la prise de décision sur la priorisation des vaccins, notamment la gravité de la pandémie et son taux d’attaque ainsi que la détermination des groupes les plus touchés en matière de mortalité et de morbidité grave. La connaissance de l’épidémiologie de la pandémie et du fardeau de la maladie est probablement la considération la plus importante lors de la formulation des recommandations sur le vaccin, notamment l’établissement de l’ordre de priorité des bénéficiaires.

Les données sur la mortalité peuvent être exprimées de différentes façons : par le nombre ou le taux de décès par âge, par groupe à risque ou par nombre d’années de vie perdues; ce dernier nombre peut ensuite être précisé par le nombre d’années de vie saine perdues ou le nombre d’années de vie productive perdues. Le choix d’un seul de ces indicateurs de la mortalité soulève des questions éthiques sur la valeur de certaines vies par rapport à d’autres (p. ex. des jeunes ou des aînés). On observe la perte en nombre d’années de vie lorsque le taux de mortalité de la pandémie devient plus élevé chez les plus jeunes et lorsqu’il est possible que le vaccin soit moins efficace chez les personnes âgéesNote de bas de page 9. Il n’y a eu qu’un débat limité sur cet enjeu dans les publications sur la question générale d’établir la priorité de vaccination en cas de pandémie de grippe selon l’âgeNote de bas de page 10-12; mais actuellement, on ne sait pas quelle est la façon de réduire la mortalité qui soit la plus acceptable pour les Canadiens.

On doit aussi tenir compte de la morbidité grave dans la définition du fardeau de la maladie. La morbidité grave peut être évaluée de différentes façons : par l’invalidité ajustée en nombre d’années de vie, par les séquelles à court et à long terme et par les répercussions à court terme sur les ressources en santé.

Un autre facteur consiste à savoir si l’on devrait traiter en priorité les personnes qui sont les plus susceptibles de transmettre la maladie pour réduire les risques de transmission aux autres. Habituellement, on évaluerait le risque que des travailleurs de la santé infectés pourraient poser à leurs patients vulnérables et le rôle des enfants dans la transmission de la grippe dans leurs familles et dans les collectivités en général.

Bien que des données canadiennes sur les caractéristiques des maladies soient idéales, la prise de décision ne pourrait être reportée même si de telles données n’étaient pas disponibles. Il est à espérer que des données épidémiologiques complètes émergeront rapidement des régions d’abord touchées par la pandémie. Lorsqu’il existe des données canadiennes, il est possible de les utiliser pour valider ou adapter le plan.

4.2 Caractéristiques du vaccin

Le vaccin pandémique pourrait être différent du vaccin contre la grippe saisonnière de nombreuses façons (p. ex. formulation, profil des effets secondaires, nombre de doses nécessaires), d’où des modifications possibles à apporter à un tel programme. Afin de stimuler l’immunogénicité d’une population vierge, le vaccin pandémique pourrait contenir un adjuvant ou en être un à bacilles entiers, ce qui pourrait augmenter le nombre de réactions locales ou systémiques. Étant donné l’urgence d’enclencher la production de vaccins pandémiques, le vaccin pourrait être autorisé à la vente avec des données limitées sur son innocuité et peu de données sur son efficacité clinique pour guider les recommandations quant à la priorisation. Puisqu’un grand nombre de personnes seront vaccinées dans un court délai, on pourrait remarquer des effets secondaires rares susceptibles de modifier le ratio risque-avantage de façon générale ou pour des groupes particuliers de sujets, au fur et à mesure que le programme est déployé.

Il sera important de déterminer s’il faut administrer une seconde dose du vaccin à certains ou à tous les sujets à vacciner potentiels. Si une seconde dose est nécessaire, il faut tenir compte du choix du moment. La priorisation exige de savoir s’il faut donner à chacun une première dose avant de commencer à administrer les secondes ou s’il faut plutôt commencer les secondes doses à l’intervalle efficace minimal, ce qui pourrait retarder une première dose chez certains patients. Un niveau de protection individuel optimal exigerait que la seconde dose soit administrée aussitôt que cela est indiqué (p. ex. trois ou quatre semaines) après la première dose. Si l’approvisionnement en vaccins est particulièrement restreint et qu’il est démontré qu’une seule dose protège contre des conséquences graves, comme le décès, il serait possible d’obtenir une meilleure protection collective en administrant une seule dose à chacun (conférant ainsi au moins une protection partielle) avant d’entreprendre l’administration de la seconde dose, comme le suggèrent certains de nos modèlesNote de bas de page 13. Toutefois, il est possible que la première dose du vaccin ne donne que peu ou pas de protection dans certains groupes cibles, ce qui souligne la nécessité de recueillir les données en temps réel au cours d’une pandémie et la nécessité d’un plan permettant de modifier nos stratégies de déploiement à mi-parcours.

4.3 Considérations d’ordre éthique

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a souligné la nécessité de favoriser un accès équitable aux vaccins pandémiques parmi tous les pays. Les pays industrialisés auront accès à la majorité de l’approvisionnement mondial par l’entremise de leurs conventions d’achat préalable. De plus, les décisions réglementaires nationales (prises principalement dans les pays industrialisés, y compris le Canada) sont susceptibles d’avoir un effet sur d’autres pays et pourraient réduire la disponibilité mondiale de vaccins. Sachant que nos décisions ont des répercussions sur les autres, nous devrons tenir compte de la situation mondiale au moment de prendre des décisions sur l’utilisation des vaccins pandémiques au Canada. 

L’OMS a récemment publié des lignes directrices sur les considérations d’ordre éthique dans l’élaboration d’un plan de réaction à la grippe pandémiqueNote de bas de page 14. Le chapitre 3 de ces lignes directrices porte sur l’établissement des priorités et un accès équitable aux mesures thérapeutiques et prophylactiques. Les recommandations principales portent notamment sur un moyen d’établir les priorités et de favoriser un accès équitable aux vaccins qui mette à contribution la société en général et les groupes d’intérêts pertinents et qui incorpore des mécanismes préétablis pour l’examen des décisions. Ces recommandations portent également sur des renseignements ponctuels et exacts à fournir au grand public.

L’OMS cite les principes clés suivants à prendre en compte dans l’élaboration de critères de priorisation :

  • Utilité (le principe d’agir pour optimiser le bien-être global) – pour l’avantage individuel ou collectif;
  • Équité (la répartition équitable des avantages et des fardeaux) – ce principe peut parfois s’opposer à l’utilité;
  • Âge – p. ex., l’argument « d’avoir vécu une bonne vie » (l’idée que tout le monde a droit à une certaine longévité « normale »). L’OMS souligne que les opinions sont variées sur ce critère et qu’il ne devrait être utilisé à des fins d’établissement des priorités qu’après une consultation générale du grand public;
  • Aucune discrimination fondée sur des caractéristiques inappropriées;
  • Objectifs du programme de vaccination (certains objectifs pourraient être incompatibles).

De plus en plus de pays (p. ex. Australie, Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni, États-Unis) ont établi un cadre éthique pour faciliter la planification en cas de pandémieNote de bas de page 15-18. De la même façon, le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza contient une section intitulée Éthique et planification en cas de pandémie qui définit les principes éthiques qui ont été utilisés dans la planification nationale.

Bon nombre de provinces canadiennes ont adopté le cadre éthique de planification en cas de pandémie préparé par le centre conjoint sur la bioéthique (Joint Centre for Bioethics) de l’Université de TorontoNote de bas de page 19 Note de bas de page 20. Les principes et valeurs éthiques définis dans le présent cadre et le PCLPI sont résumés à l’Annexe 2, accompagnés de commentaires sur leur application à la priorisation des vaccins en cas de pénurie. Le Québec a aussi élaboré des lignes directrices exhaustives en matière d’éthiqueNote de bas de page 21 pour la planification en cas de pandémie.

On retrouve de nombreux débats éthiques pertinents dans la littérature scientifiqueNote de bas de page 10-12 Note de bas de page 22-30. Une analyse complète des enjeux éthiques sur la priorisation des vaccins excéderait la portée du présent document, mais les enjeux portant sur les principes d’équité et leur application aux décisions de priorisation des vaccins sont à souligner. L’OMS et le PCLPI citent l’équité en tant que principe éthique important dans une planification informée en cas de pandémie. Cependant, il y a d’autres principes éthiques à examiner, comme l’utilité et l’optimisation du ratio risque-avantage. Il devrait y avoir plus de discussions au Canada pour déterminer les principes à faire valoir, et dans quel contexte; cela permettrait d’éclairer la prise de décision sur la priorisation de ressources limitées, comme un nombre limité de vaccins pandémiques.

4.4 Stratégies d’immunisation

4.4.1 Objectifs et stratégies pandémiques

Comme il a déjà été précisé, un vaccin pandémique pourrait être utilisé de bien des façons (parfois concurrentes) pour atteindre les objectifs d’intervention, le cas échéantNote de bas de page 10 Note de bas de page 22 Note de bas de page 31. Par exemple, afin de réduire le plus possible le nombre de malades graves ou de décès en général, on pourrait concentrer d’abord ses efforts sur les gens le plus à risque de tomber malades ou de décéder et vacciner les travailleurs de la santé afin de conserver les capacités opérationnelles du système de santé et, ainsi, maximiser les chances de tous à l’obtention de soins de santé optimaux. Toute la société risque d’être ébranlée par une pandémie plus ou moins grave à cause du fort taux d’absentéisme au travail. La vaccination des premiers répondants (policiers, pompiers et ambulanciers) et d’autres travailleurs essentiels pourrait réduire de beaucoup les répercussions additionnelles de la perte de ces services. De nombreux auteurs suggèrent de donner la priorité aux enfantsNote de bas de page 32 Note de bas de page 33. Il serait utile d’avoir des modèles des répercussions des différentes stratégies; de tels modèles sont peut-être disponibles auprès des réseaux de modélisation de pandémies canadiens et de l’OMS.

Les objectifs énumérés dans le PCLPI d’un programme de vaccination en cas de pandémie ne nous donnent pas plus de renseignements sur les groupes à vacciner en priorité afin d’atteindre les objectifs généraux d’intervention. Les objectifs de la vaccination en cas de pandémie sont les suivants :

  • Offrir un programme de vaccination sûr et efficace à tous les Canadiens aussi rapidement que possible.
  • Répartir, distribuer et administrer les vaccins aussi rapidement que possible aux groupes de population visés.
  • Contrôler la sécurité et l’efficacité des programmes de vaccination.

Il serait utile d’élaborer des stratégies d’immunisation plus précises pour atteindre les objectifs pandémiques. Aussitôt que les stratégies les plus pertinentes auront été cernées, il sera plus facile de déterminer les groupes potentiels de sujets à vacciner. (Voir le tableau à l’Annexe 3, du présent document, sur les grandes lignes de différentes stratégies d’immunisation qui peuvent nous permettre d’atteindre les objectifs pandémiques et de déterminer les groupes cibles potentiels de chaque stratégie. Il est à remarquer que dans plusieurs stratégies possibles, on a déterminé que les travailleurs de la santé et les personnes fortement à risque font partie des groupes prioritaires.)

Le moment prévu pour la mise en marché du vaccin peut aussi influer sur les stratégies. La disponibilité du vaccin entre les phases pourrait favoriser certains groupes de professionnels en préparation à la seconde phase, ou des gens dans des milieux à haut taux de contamination comme les enfants d’âge scolaire, dans le but d’atténuer la courbe épidémique dans la seconde phase. La disponibilité du vaccin au début de la seconde phase pourrait faire en sorte qu’on accorde la priorité aux gens à risque élevé de développer une forme grave de la maladie ou de souffrir de complications graves, particulièrement si on estime qu’une proportion considérable des autres groupes ont développé une immunisation pendant la première phase.

Les stratégies d’immunisation doivent aussi tenir compte des autres mesures d’intervention planifiées, surtout l’utilisation de médicaments antiviraux ou de plasma en phase de convalescence. L’ordre de priorité pourrait être influencé, par exemple, si on remarque une résistance aux médicaments, une pénurie importante de médicaments ou s’il est impossible de mettre en œuvre une politique de prophylaxie antivirale pour les travailleurs de la santé ou d’autres infrastructures essentielles.

4.4.2 Sous-groupes de la population

On a défini à l’Annexe D une série de sous-groupes de la population qui devront être évalués dans un contexte de plan de priorisation. Ces sous-groupes proposés sont classés dans le Tableau 2 par groupe à risque élevé, par profession, et par enfants et adultes en santé. Ils seront précisés advenant une pandémie, dans une étape initiale du processus de priorisation.

Tableau 2 – Sous-groupes de la population proposés pour la priorisation des vaccins (tirés de l–Annexe D du PCLPI)
Catégorie Sous-groupe de la population Description des responsabilités
Tableau 1 - Note de bas de page 1 *
Il pourrait s–agir des groupes à risque élevé comme le définit le CCNI : les personnes ayant une maladie chronique sous-jacente, les résidants de foyers de soins de longue durée, les personnes âgées de plus de 65 ans et plus, les enfants en santé âgés de 6 à 23 mois et les femmes enceintes.
Groupes à risque élevé (de conséquences défavorables)   Les groupes dont les signes épidémiologiques indiquent un risque accru de conséquences défavorablesTableau 1 - Note de bas de page 1 *
Professionnels Travailleurs de la santé Les personnes qui travaillent dans des milieux où des soins de santé essentiels sont prodigués
Intervenants en santé publique Les personnes qui sont indispensables à l’application de l’intervention en santé publique contre la pandémie
Décideurs clés en matière de santé Les personnes qui possèdent le pouvoir décisionnel nécessaire pour appliquer et maintenir l’intervention du secteur de la santé contre la pandémie
Intervenants sociaux en cas de pandémie Les personnes qui sont formées ou qui travaillent surtout pour fournir un service essentiel qui vise à assurer un niveau minimal pour que la santé ou la sécurité du public ne soit pas menacée
Décideurs clés dans le domaine social Les personnes qui possèdent le pouvoir décisionnel qui sera nécessaire au moment de la pandémie pour réduire au minimum les perturbations sociales
Enfants et adultes en santé Enfants en santé Tous les jeunes âgés de 2 à 17 ans qui n’ont pas de troubles médicaux qui les incluraient dans un groupe « à risque élevé »
Adultes en santé Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus qui n’ont pas de troubles médicaux ou qui n’entrent pas dans une catégorie d’âge qui les inclurait dans un groupe « à risque élevé », et qui ne font pas partie de l’un des groupes professionnels prioritaires

Définir les personnes et groupes à risque élevé de conséquences défavorables dépendra de l’analyse épidémiologique des personnes qui sont le plus à risque de développer des complications liées à la grippe, de nécessiter une hospitalisation ou de décéder par suite d’une infection du virus pandémique.  Les recommandations actuelles du CCNI définissent les groupes à risque élevé durant la grippe saisonnière (voir note en bas du Tableau 2) selon l’âge et les affections sous-jacentes.  Il est probable que ces mêmes personnes, à cause de leur état et de leur âge, soient à risque élevé durant une pandémie.  Il est également possible que certains groupes d’âge se retrouvent à risque plus élevé en cas de pandémie, ou l’inverse. Par exemple, s’il survenait une pandémie d’influenza H2, les personnes nées avant 1968 qui ont été exposées aux différents virus H2 de 1957 à 1968 pourraient déjà être immunisées.

Une analyse de l’épidémiologie pandémique pourrait également mener à l’identification d’autres personnes ou groupes à risque élevé de conséquences défavorables en raison d’une maladie chronique ou d’une condition à risque (p. ex., obésité, asthme) additionnelle, ou d’autres facteurs tels que le genre, la situation raciale, ethnique, socio-économique ou géographique (p. ex., collectivités éloignées et isolées) et du manque d’accès à des soins de santé. À cet égard, les populations vulnérables ou des établissements particuliers (p. ex., organismes correctionnels) pourraient être reconnus comme groupes potentiels.

Selon l’épidémiologie de la pandémie, les vaccins à la disposition et d’autres considérations logistiques, il conviendrait peut-être de modifier les sous-groupes de population proposés. Par exemple, on pourrait :

  • diviser les adultes et les enfants dans des groupes d’âge plus limités selon l’épidémiologie de la pandémie ou l’immunité existante;
  • élargir la catégorie de personnes à risque élevé ou y établir un ordre de priorité;
  • prioriser selon le type de milieu ou d’établissement;
  • définir un ordre de priorité parmi les travailleurs de la santé et les intervenants sociaux en cas de pandémie;
  • travailler à une liste plus exhaustive de définitions et d’inclusions pour chaque catégorie afin que des groupes comme les militaires et les fabricants de vaccins ne soient pas oubliés;
  • tenir compte de ce que comportent les « infrastructures essentielles » dans la définition des catégories de travailleurs dans le domaine social et des services essentiels. Cette démarche est adoptée par les planificateurs des mesures d’urgence (voir Annexe 4).

Le manque de clarté dans la définition des sous-groupes (p. ex. qui est défini comme un travailleur d’infrastructure essentielle) a ralenti nos efforts, particulièrement aux paliers provincial et territorial, pour ce qui est d’élaborer des estimations fiables des nombres dans certains groupes de sujets potentiels à vacciner. En milieu de travail, on doit mettre l’accent sur la notion de la personne qui accomplit la tâche (qui pourrait être un bénévole ou un membre de la famille), et non seulement sur la personne qui porte le titre.

4.5 Considérations logistiques

Le contrat actuel pour la production de vaccins pandémiques au Canada exige un accès prioritaire à au moins 8 millions de doses d’un vaccin monovalent (contenant 15μg d’antigène) par mois au cours d’une période de quatre mois. La capacité de production de vaccins pandémiques de GlaxoSmithKline a maintenant surpassé le montant minimal exigé dans le contrat. Cependant, la capacité de production actuelle peut varier selon de nombreux facteurs propres au vaccin produit : notamment, le rendement de chaque culture (le nombre d’antigènes produits par cellule utilisée en production) et le montant d’antigènes nécessaires par vaccin afin d’obtenir une immunité. Les gouvernements provinciaux et territoriaux ont indiqué qu’ils pourront administrer les vaccins par l’entremise des services locaux de santé publique au rythme qu’ils sont produits, et ce, même s’il s’agit de mettre une dose à la disposition de toute la population en un mois.

Il est important de maximiser l’utilisation du vaccin; par conséquent, en plus d’estimer la taille du groupe cible, il faudrait estimer la quantité de vaccins nécessaires selon les besoins de chaque groupe cible. On devrait aussi examiner les options suivantes :

  • Cibler plus d’un groupe à la fois – les États-Unis s’assurent de vacciner les membres d’au moins un groupe de chaque catégorie à chaque phase de vaccination.
  • Passer au prochain groupe cible s’il reste des vaccins après une vague de vaccination.
  • S’assurer d’avoir la souplesse nécessaire pour, par exemple, vacciner toute la population dans des collectivités éloignées si cette option est la plus efficace. Certaines de ces collectivités n’ont pas facilement accès à des services médicaux. Par conséquent, il est important d’adopter une stratégie de prévention et de vacciner ces populations rapidement.
  • Tenir compte de retenues en vue d’une redistribution possible des doses si certains lots doivent être retirés, ou si une province ou région subit une vague plus grave ou hâtive de la maladie ou a un besoin plus élevé en vaccins que d’autres.

La façon dont les vaccins seront répartis entre les provinces et les territoires (PT) a partie liée avec la priorisation, car elle pourrait influer sur la quantité dont on disposera pour une distribution générale. Au-delà de la recommandation générale de répartir par habitant les vaccins entre les PT, aucune discussion détaillée n’a encore eu lieu quant au processus réel de priorisation des vaccins à l’échelle des PT.

4.6 Acceptabilité du programme

Certaines des inquiétudes particulières quant à l’acceptabilité du programme par le public et les groupes d’intérêts sont les suivantes :

  • malaise, voire manque de confiance, envers les vaccins par certaines personnes;
  • acceptabilité des choix des priorités en général (liés à la façon dont le public perçoit la mortalité et la valeur de la vie);
  • placement des enfants en tête de liste;
  • risque ou avantage perçu à recevoir le vaccin en premier;
  • utilisation d’un vaccin ne comportant que des données limitées sur son innocuité et sur son efficacité clinique (ce qui pourrait avoir un effet sur le processus de consentement);
  • réaction du public aux cas d’effets indésirables graves au vaccin;
  • besoins en vaccins lors d’une pandémie perçue comme modérée.

Bien que le PCLPI soit un document public et que des versions antérieures de l’Annexe D comportent une liste de priorités de vaccination, il n’y a eu que peu de réactions du public à cette liste, hormis quelques questions sur le niveau de priorité peu élevé des enfants.

Le processus de dialogue du Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiquesNote de bas de page 34 a permis de découvrir les croyances et les valeurs du public et des groupes d’intérêts sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques. Les valeurs clés associées au processus de décision étaient le côté pratique, l’équité, la compassion pour les plus vulnérables, la sensibilisation et la participation du public et la direction du gouvernement. Ces résultats s’appliquent au processus décisionnel sur la priorisation des vaccins (voir Annexe 5).

Le centre conjoint sur la bioéthique (Joint Centre for Bioethics) de l’Université de Toronto, par l’entremise de son programme canadien de recherche en éthique appliquée à la pandémie (Canadian Program of Research Ethics in a PandemicLien externe)(disponible en anglais seulement), participe actuellement à des recherches qui comportent des discussions avec les groupes d’intérêts et des consultations avec le public sur les valeurs éthiques liées aux enjeux des pandémies. Une fois terminées, ces recherches devraient nous fournir des renseignements fort utiles.

4.7 Considérations d’ordre juridique

On doit tenir compte de nombreux facteurs dans la conception et l’utilisation d’un cadre de priorisation des vaccins pandémiques. Si les gouvernements choisissent de créer des groupes prioritaires pour la priorisation du vaccin pandémique, ils pourraient s’exposer à des contraintes imposées par la Charte canadienne des droits et libertés en vertu de l’article 15 (droits à l’égalité) ou de l’article 7 (vie, liberté et sécurité de la personne). Il est donc important pour les gouvernements qui décident de définir des groupes prioritaires de conserver des preuves que ces décisions ont été prises en fonction de justifications scientifiques, sociales, économiques et éthiques raisonnables. Les gouvernements devraient pouvoir faire la preuve que la composition de ces listes est fondée sur des éléments raisonnables, rationnels et justes. De plus, la décision politique de créer des listes prioritaires doit être communiquée à tous clairement et uniformément. Le cadre de priorisation devrait être suivi de façon précise, à moins qu’on doive y apporter des modifications à la suite de nouvelles données convaincantes.

5.0 Mise en œuvre du cadre de priorisation des vaccins pandémiques

À l’Annexe D, le Groupe de travail sur les vaccins pandémiques est cité comme autorité responsable des recommandations quant à la priorisation des vaccins. Le degré nécessaire de définition de l’ordre de priorité sera directement lié au taux de production du vaccin, ce qui ne sera pas connu avant le début de la production. Les provinces et territoires ont indiqué que leur capacité à administrer le vaccin ne sera pas un facteur limitant.

Il n’existe actuellement aucun procédé précis pour l’application du cadre de priorisation. Les gouvernements provinciaux et territoriaux ont une expérience considérable du cadre Erickson-De Wals, qui utilise des systèmes de pointage numérique adaptés à des circonstances particulières. Une telle approche rigoureuse, toutefois, pourrait être ni nécessaire ni pratique dans cette situation, p. ex. si l’épidémiologie pandémique diffère peu du modèle habituel de la grippe saisonnière, alors que les priorités relatives à l’immunisation sont établies. En ce cas, le cadre servirait plutôt de liste de vérification pour déterminer si tous les facteurs pertinents ont été pris en compte. On prévoit que le groupe qui formule les recommandations décidera du moyen le plus approprié d’utiliser le cadre, qu’il justifiera ses recommandations et qu’il déterminera les facteurs qui ont pesé lourdement lors de la prise de décision.

Les annexes du présent document comportent plusieurs outils, comme une liste des données et des renseignements nécessaires pour le Groupe de travail (Annexe 1) et un outil de discussion (ébauche) pour aider les gens à assimiler et à jauger les renseignements (Annexe 6).

6.0 Références

Note de bas de page 1
Agence de la santé publique du Canada. Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé. 2006 (consulté le 16 avril 2008.
Note de bas de page 2
Uscher-Pines L, Omer SB, Barnett DJ, Burke T, Balicer R. « Priority setting for pandemic influenza: an analysis of national preparedness plans ». PLoS Medicine 2006; 3(10):e436.
Note de bas de page 3
Straetemans M, Buchholz U, Reiter S, Haas W, Krause G. « Prioritization strategies for pandemic influenza in 27 countries of the European Union and the Global Health Security group: a review ». BMC Public Health. Juillet 2007:236.
Note de bas de page 4
Center for Infectious Disease Preparedness, School of Public Health, University of California, Berkeley. Pandemic Influenza Project: Building a comprehensive pandemic influenza vaccine prioritization plan (consulté le 16 avril 2008, sur le site Web : http://idready.org/pandemic_influenza).
Note de bas de page 5
Vawter DE, Gervais KG, Garrett JE. « Allocating pandemic influenza vaccines in Minnesota: Recommendations of the Pandemic Influenza Ethics Work Group ». Vaccine 2007;25:6522-36.
Note de bas de page 6
Citizen Voices on Pandemic Flu Choices. A report of the public engagement pilot project on pandemic influenza. 2005 (consulté le 16 avril 2008 sur le site Web : http://ppc.unl.edu/publications/documents/PEPPPI_FINALREPORT_DEC_2005.pdf)
Note de bas de page 7
US Department of Health and Human Services. Guidance on allocating and targeting pandemic influenza vaccine. Le 23 juillet 2008 (consulté le 23 juillet 2008, sur le site Web : http://www.pandemicflu.gov/vaccine/allocationguidance.pdf).
Note de bas de page 8
Erickson LJ, De Wals P, Farand L. « An analytical framework for immunization programs in Canada ». Vaccine 2005;23:2468-74.
Note de bas de page 9
Miller MA, Viboud C, Olson DR, Grais RF, Rabaa MA, Simonsen L. « Prioritization of Influenza Pandemic Vaccination to Minimize Years of Life Lost ». J Infect Dis 2008;198:1-7.
Note de bas de page 10
Wynia MK. « Ethics and public health emergencies: rationing vaccines ». Am J Bioeth 2006; 6:4-7.
Note de bas de page 11
Zimmerman, RK. « Rationing of influenza vaccine during a pandemic: ethical analyses ». Vaccine 2007;25(11):2019-26.
Note de bas de page 12
Emanuel EE, Wertheimer A. « Who should get influenza vaccine when not all can? » Science 2006;312:854-5 et 2006;313:758-60.
Note de bas de page 13
Fraser C. « Influenza pandemic vaccines: spread them thin? » PLoS Medicine 2007;4(6):e228.
Note de bas de page 14
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Note de bas de page 15
Torda A. « Ethical issues in pandemic planning ». Med J Austr 2006;185:S73-5.
Note de bas de page 16
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Note de bas de page 17
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/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_080751).
Note de bas de page 18
Kinlaw K, Levine R. Ethical guidelines in pandemic influenza. 15 février 2007 (consulté le 13 juin 2009 sur le site Web : http://www.cdc.gov/od/science/phec/panFlu_Ethic_Guidelines.pdf).
Note de bas de page 19
University of Toronto Joint Centre for Bioethics Pandemic Influenza Working Group. Stand on Guard for Thee: Ethical Considerations in Preparedness Planning for Pandemic Influenza. Novembre 2005 (consulté le 16 avril 2008 sur le site Web : http://www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf).
Note de bas de page 20
Thompson AK, Faith K, Gibson JL, Upshur REG. « Pandemic influenza preparedness: an ethical framework to guide decision-making ». BMC Medical Ethics 2006;7:12 (consulté le 16 avril 2008 sur le site Web : http://www.biomedcentral.com/1472-6939/7/12).
Note de bas de page 21
Avis du Comité d’éthique de santé publique. Volet santé publique du plan québécois de lutte à une pandémie d’influenza – Mission santé. Juillet 2006 (consulté le 17 avril 2008 sur le site Web : http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/sujets/ethiqSP.nsf
/585b3578877da98b85256d0a0076bed0/35570c61afcd975685256ead00636ccc/$FILE
/AVIS_PQLPI-MS_vf.pdf).
Note de bas de page 22
Arras JD. « Rationing vaccine during an avian influenza pandemic; why it won’t be easy ». Yale J Biology Med 2005;78:283-96.
Note de bas de page 23
Olick RS. « Ethics in public health - rationing the flu vaccine ». J Public Health Management Practice 2005; 11: 373-4.
Note de bas de page 24
Galvani AP, Reluga TC, Chapman GB. « Long-standing influenza vaccination policy is in accord with individual self-interest but not with the utilitarian optimum ». Proc Natl Acad Sci U S A, 2007;104:5692-7.
Note de bas de page 25
Gostin LO. « Medical countermeasures for pandemic influenza: ethics and the law ». JAMA 2006;295:554-6.
Note de bas de page 26
Kass NE. « An ethics framework for public health and avian influenza pandemic preparedness ». Yale J Biology Med 2005;78:235-50.
Note de bas de page 27
Zambon M. « Ethics versus evidence in influenza vaccination ». Lancet 2004;364:2161-3.
Note de bas de page 28
Déclaration Bellagio. The Bellagio Meeting on Social Justice and Influenza, du 24 au 28 juillet 2006 (consulté le 1er novembre 2007 sur le site Web : http://www.hopkinsmedicine.org/bioethics/bellagio).
Note de bas de page 29
Kayman H, Ablorh-Odjidja A. « Revisiting public health preparedness: incorporating social justice principles into pandemic preparedness planning for influenza ». J Public Health Management Practice 2006;12:373-80.
Note de bas de page 30
Lemon SM, Hamburg MA, Sparling F, Choffnes ER, Mack A, rapporteurs. Ethical and Legal Considerations in Mitigating Pandemic Disease: Workshop Summary. National Academy of Sciences, 2007.
Note de bas de page 31
Hadler J. « Public health strategies for distribution of influenza vaccine during an influenza pandemic ». Yale J Biology Med 2005;78:273-82.
Note de bas de page 32
Ross G. « Vaccinate schoolchildren to reduce influenza toll ». Arch Intern Med 2005;165:2038.
Note de bas de page 33
Radonovitch LJ Jr, Bender BS, Small PA Jr. « Children should be among the highest priority groups to receive immunization for seasonal and pandemic influenza ». Biosecur Bioterror 2007;5:363-5.
Note de bas de page 34
Les Associés de recherche EKOS inc., pour le compte de l’Agence de la santé publique du Canada, Dialogue sur l’utilisation d’antiviraux à des fins de prévention : Rapport final des résultats. Le 31 mars 2007 (consulté le 31 mars 2008).

Annexe 1 – Données et renseignements nécessaires à la prise de décisions sur la priorisation des vaccins

Voici une liste des données et des renseignements qui seront nécessaires au processus d’établissement des priorités. Ces éléments devraient être recueillis, analysés et présentés à l’avance au groupe qui définira l’ordre de priorité afin de lui donner l’occasion de signaler tout renseignement ou analyse supplémentaire pour la prise de décisions.

1. Renseignements scientifiques

  • Épidémiologie de la pandémie
    • Taux d’attaque (par groupe d’âge, si possible)
    • Taux de décès (par groupe d’âge)
    • Indicateurs du degré de gravité de la maladie, p. ex., taux de complications et d’hospitalisations
    • Facteurs de risques des cas graves, des hospitalisations et des décès
    • Susceptibilité de la population – données obtenues à la suite de tests d’analyse du sérum, par groupe d’âge, pour déterminer l’existence d’une immunité dans la population
    • Résultats d’études pour établir des liens entre l’historique de la maladie et l’immunité
  • Renseignements sur le vaccin
    • Immunogénicité du vaccin par âge des sujets
    • Données sur l’innocuité du vaccin (essais cliniques)

2. Considérations d’ordre éthique

  • Principes éthiques de l’OMS et du PCLPI
  • Cadre éthique (du Canada ou d’ailleurs au besoin)
  • Résultats des consultations publiques

3. Considérations liées aux programmes

  • Stratégies d’immunisation
    • Sommaire des faits probants et modèles de différentes stratégies
    • Identification des différentes options
  • Logistique
    • Taille de la population canadienne et des provinces et territoires par âge et par sexe (données décomposées par période de 5 ans)
    • Taille de tous les sous-groupes de la population proposés et des catégories sous-jacentes
    • Rapidité de production, d’approbation et de diffusion du vaccin
    • Besoins prévus des sous-groupes de la population
  • Acceptabilité
    • Résultats des consultations avec le public et les groupes d’intérêts, des revues de presse et des sondages d’opinion

4. Autres considérations d’ordre politique

  • Plans de vaccination d’autres pays, surtout des États-Unis
  • Identification d’autres enjeux potentiels considérables à l’aide d’analyses de politiques et de conseils juridiques, au besoin (y inclus les questions de responsabilité juridique)
Annexe 2 – Principes éthiques pertinents à examiner
Principe éthique (PCLPI de 2006) Applicabilité à la stratégie de priorisation des vaccins
Tableau 1 - Note de bas de page 1 *
Source : Thompson, A.K., Faith, K., Gibson, J.L., Upshur, R.E.G., « Pandemic influenza preparedness: an ethical framework to guide decision-making », BMC Medical Ethics 2006, pages 7 à 12.
Protéger et promouvoir la santé du public Prémisse sous-jacente d’un programme de vaccination (il existe différentes façons de faire)
Assurer l'équité et la justice distributive (distribution équitable des ressources selon les besoins) Élaborer des critères justes pour la priorisation des vaccins
Définir de multiples applications possibles
Respecter la dignité inhérente de toutes les personnes Offrir le vaccin à tous et assurer une démarche uniforme quant aux décisions visant la priorisation
Avoir recours aux mesures les moins restrictives Par exemple, vacciner les enfants d’âge scolaire pour éviter le dérangement causé par les fermetures d’écoles
Optimiser le rapport entre les risques et les avantages Maximiser les avantages et réduire le plus possible les risques dans la prise de décisions sur la priorisation
Travailler de façon responsable et transparente Justifier le plan et les décisions de priorisation
Consulter le public et les groupes d’intérêts
Diffuser le cadre d’établissement des priorités à grande échelle
Valeurs éthiques supplémentaires tirées du cadre du centre conjoint sur la bioéthique de l’Université de TorontoTableau 1 - Note de bas de page 1 *  
Processus décisionnels raisonnables, inclusifs et réceptifs Critères et processus de consultation justes
Ouverture à la révision si la situation change
Réciprocité (responsabilité sociale de soutenir ceux qui doivent assumer un fardeau disproportionnel pour le bien des autres) Priorité aux travailleurs de la santé
Responsabilité réciproque pour les travailleurs de la santé de se présenter au travail et d’accepter le vaccin, s’il est offert
Confiance Édifier la confiance avec les groupes d’intérêts avant la pandémie; s’assurer que le processus décisionnel est équitable et transparent
Solidarité Communication et collaboration ouverte avec les groupes d’intérêts
Intendance Nécessité de tenir compte du bien public et de l’équité
Annexe 3 – Stratégies d’immunisation potentielles pour atteindre les objectifs pandémiques nationaux
Objectif pandémique Stratégie de vaccination potentielle Priorités des sous-groupes potentiels
Réduire au minimum la morbidité grave et la mortalité en général Protéger les gens de la mortalité Travailleurs de la santé
Personnes à risque élevé
Protéger les gens contre la morbidité et les complications graves Travailleurs de la santé
Personnes à risque élevé
Protéger les gens contre les maladies nécessitant des soins médicaux Personnes à risque élevé
Toute la population
Préserver le fonctionnement du système de soins de santé Travailleurs de la santé
Décideurs clés en matière de santé
Prévenir les éclosions dans les milieux de soins de santé Travailleurs de la santé
Résidants de foyers de soins de longue durée
Membres de la famille des résidants de foyers de soins de longue durée
Prévenir la transmission d’infections aux personnes à risque élevé Travailleurs de la santé
Membres de la famille des personnes à risque élevé
Gardiens de nourrissons et de jeunes enfants
Enfants d’âge scolaire et allant à la garderie
Réduire au minimum les perturbations sociales Maintenir le fonctionnement de la société en vaccinant des groupes clés de personnes Travailleurs de la santé
Intervenants en cas d’urgence
Militaires
Autres intervenants sociaux (infrastructure essentielle)
Décideurs clés
Enfants d’âge scolaire (pour éviter les fermetures d’écoles)
Protéger la collectivité par l’immunisation de masse Enfants d’âge scolaire et allant à la garderie

Annexe 4 – Définition des infrastructures essentielles

Selon Sécurité publique Canada, les infrastructures essentielles sont les installations, réseaux, services et biens physiques et ceux de la technologie de l'information, dont la défaillance ou la destruction entraînerait de graves répercussions sur la santé, la sécurité ou le bien-être économique des Canadiens, ou encore sur le bon fonctionnement des gouvernements du pays. La liste suivante porte sur les dix secteurs du Programme national de fiabilité des infrastructures essentiellesNote de bas de page 1 * et donne des exemples des sous-secteurs de chacun.

  1. Énergie et services publics (systèmes de production d'énergie électrique, de gaz naturel et de pétrole, ainsi que leurs réseaux de transport)
  2. Communications et technologies de l'information (systèmes, logiciel, matériel et réseaux de télécommunications et de radiodiffusion, y compris Internet)
  3. Finances (opérations bancaires, valeurs mobilières et investissements)
  4. Soins de santé (hôpitaux, établissements de soins de santé et de réserve de sang, laboratoires et produits pharmaceutiques)
  5. Alimentation (innocuité, distribution, agriculture et industrie alimentaire)
  6. Eau (eau potable et gestion des eaux usées)
  7. Transports (voies aériennes, ferroviaires, maritimes et terrestres)
  8. Sécurité (sécurité contre les armes chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires, matières dangereuses, recherche et sauvetage, secours d'urgence et barrages)
  9. Gouvernement (services, installations, réseaux d'information, biens gouvernementaux et sites et monuments nationaux privilégiés)
  10. Fabrication (base industrielle de la défense, industrie chimique)

On travaille actuellement à la planification nationale de la protection des infrastructures essentielles. Certains gouvernements provinciaux et territoriaux utilisent des définitions modifiées des secteurs, mais la notion demeure semblable. Par exemple, un gouvernement provincialNote de bas de page 2 ** définit les neuf secteurs d’infrastructures essentielles comme suit (omettant ainsi le secteur de la fabrication et regroupant les infrastructures de manière un peu différente) :

  1. Électricité
  2. Pétrole et gaz
  3. Prise de décision gouvernementale
  4. Santé
  5. Sécurité publique
  6. Finances et banques
  7. Télécommunications
  8. Transports
  9. Alimentation et eau

Note de bas de page 1 *
Sécurité publique Canada, À propos des infrastructures essentielles (consulté le 27 mai 2008, sur le site Web : Securité PubliqueLien externe)
Note de bas de page 2 **
Communication personnelle, Phil Graham, Ontario MOHLTC, le 30 avril 2008.

Annexe 5 – Objectifs et valeurs tirés du dialogue sur l’utilisation d’antiviraux

Les participants ont appuyé trois objectifs :

  • S’assurer que les fonctions sociales normales sont maintenues;
  • Réduire le plus possible la peur et la panique du public;
  • Réduire la morbidité grave et la mortalité durant une pandémie,

Sujets prioritaires si un antiviral prophylactique est offert :

  • Travailleurs de la santé en contact étroit avec des patients (entente générale);
  • Intervenants des services d’urgence (opinions divisées, surtout au sujet des autres services essentiels);
  • Personnes les plus vulnérables, notamment les enfants, les patients d’institutions, les malades chroniques et les personnes âgées (opinions divisées, surtout sur la question des enfants).

Valeurs soulignées pour le processus décisionnel :

  • Côté pratique, efficace et pragmatique – réduire le plus possible la maladie et les décès, protéger les travailleurs de la santé, tenir compte de la facilité d’administration des produits;
  • Justice et équité – uniformité partout au pays, éviter les inégalités d’accès;
  • Compassion pour les membres les plus vulnérables de la société;
  • Sensibilisation et participation du public – afin d’obtenir son appui;
  • Rôle important pour le gouvernement, confiance – le gouvernement doit diriger, il est de sa responsabilité de protéger les plus vulnérables et les travailleurs qui seront exposés au virus.

Source : Les Associés de recherche EKOS incNote de bas de page 34

Annexe 6 – Cadre de priorisation des vaccins pandémiques – Outil de discussion (ébauche)

Catégorie 1 – Éléments scientifiques
Critère Questions Considérations Notes
Fardeau de la maladie Quel est le degré de gravité de la pandémie?
  • Le degré de dérangement social d’une pandémie grave (ou modérée?) pourrait mener à accorder une priorité plus élevée aux groupes professionnels.
  • Y a-t-il des pressions pour qu’on vaccine d’abord des enfants en cas de pandémie grave?
 
Qui sont les personnes les plus touchées en ce qui a trait à la maladie, aux complications et aux décès?
  • Doit-on cibler un groupe d’âge en particulier?
  • Suit-on la liste du CCNI ou tenons-nous compte de conditions supplémentaires qui augmentent le risque?
  • Les professionnels sont-ils plus à risque?
 
Qui sont les personnes les plus susceptibles de transmettre l’infection?
  • Le risque que ces personnes posent est-il suffisant pour qu’elles soient ciblées plus particulièrement?
 
Caractéristiques du vaccin S’attend-on à des différences dans le niveau de protection du vaccin pour différents groupes de population?
  • Doit-on rajuster le degré de priorité des groupes dont on prévoit une moins bonne réaction au vaccin?
 
Y a-t-il des gens qui n’auront pas besoin du vaccin?
  • Y a-t-il des groupes d’âge qui semblent protégés?
  • Y a-t-il un degré de corrélation entre l’historique de la maladie (forme classique ou atypique) et l’immunité?
  • Y a-t-il des gens qui sont tout à fait inhabiles à se faire vacciner?
 
Faudra-t-il administrer une seconde dose? Pouvons-nous atteindre un degré raisonnable de protection avec une seule dose?
  • La seconde dose sera-t-elle nécessaire pour certains groupes d’âge ou pour tous les groupes d’âge?
  • L’ordre de priorité est-il touché par le choix du moment?
 
Est-il possible d’appliquer des stratégies d’économie des doses?
  • Par exemple, l’inoculation intradermique?
 
Y a-t-il des risques associés au vaccin?
  • Il faudra réévaluer les risques et les avantages pour certains groupes d’âge ou sous-groupes de la population
 
  Quelle est l’indication proposée et quelle indication ou autorisation de mise sur le marché a été accordée par le responsable de la réglementation des soins de santé? Quelle évaluation préalable à la mise sur le marché a été exécutée et quelles exigences relatives à la surveillance subséquente à la mise sur le marché ont été imposées?
  • Tenir compte des indications approuvées (le cas échéant)
 

Catégorie 2 – Considérations d’ordre éthique
Critère Questions Considérations Notes
Considérations d’ordre éthique Quels principes et valeurs éthiques devraient être appliqués?
  • Les principes et les valeurs éthiques de l’OMS et du PCLPI sont-ils applicables?
  • Y a-t-il un autre cadre éthique canadien (p. ex., celui de l’Université de Toronto) ou d’ailleurs applicable à cette situation?
  • Dans quelle mesure pouvons-nous extrapoler des valeurs sociales soulevées par le Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques et les autres consultations publiques?
 
Comment influent-ils sur la décision?
  • À quel point devrait-on laisser les principes éthiques prévaloir sur les considérations scientifiques si ceux-ci se contredisent?
 
Les recommandations sont-elles justes et équitables?
  • Quel critère peut être utilisé pour évaluer la justice et l’équité?
 

Catégorie 3 – Considérations liées aux programmes
Critère Questions Considérations Notes
Stratégies d’immunisation Quelles stratégies examine-t-on?
Comment les stratégies et objectifs d’immunisation proposés appuient-ils les objectifs pandémiques?
  • La transposition des objectifs pandémiques en stratégie nécessite des jugements de valeur
  • Y a-t-il des catégories de gens qui seront toujours en tête de liste? Par exemple, les travailleurs de la santé de première ligne et les personnes souffrant de problèmes de santé sous-jacents
 
Y a-t-il des lacunes importantes dans nos connaissances qui influent sur notre choix de stratégies, et ces lacunes peuvent-elles être comblées par des recherches ponctuelles?
  • Ces lacunes peuvent-elles être comblées par des recherches ponctuelles?
 
Quand prévoit-on avoir accès au vaccin pandémique?
  • La disponibilité du vaccin entre les phases pourrait avoir plus d’influence sur l’ordre de priorité que la disponibilité du vaccin au début de la deuxième phase
 
Quels autres facteurs ont des répercussions sur les stratégies?
  • Par exemple, utilisation d’antiviraux et développement d’une résistance aux antiviraux
 
Considérations logistiques Quelle est la vitesse de production, de diffusion et d’offre du vaccin?
  • La vitesse de production devrait correspondre au processus de priorisation
 
Quelle est la taille de chaque groupe potentiellement prioritaire et quel est son besoin en vaccins?
  • Quels sont les groupes ou milieux prioritaires potentiels les plus appropriés?
  • La catégorie des intervenants sociaux est la plus souvent interprétée de façon différente et la plus sujette aux variations provinciales et territoriales
  • Il risque d’y avoir des variations dans les besoins entre les provinces et les territoires
 
La population visée est-elle accessible?
  • Certains groupes cibles sont plus difficiles à définir ou à rejoindre que d’autress. Doit-on en tenir compte dans l’établissement des priorités?
  • On doit prévoir une certaine souplesse pour s’adapter à différents environnements (p. ex., il vaut mieux vacciner tous les gens d’une collectivité éloignée en même temps)
 
Acceptabilité du programme Quelles sont les valeurs provenant du public et des groupes d’intérêts qui peuvent contribuer aux décisions sur la priorisation des vaccins?
  • Les plans des États-Unis donnent d’emblée la priorité aux enfants, même si ceux-ci ne sont pas les plus touchés par la pandémie
 
Devrait-on modifier le plan selon la perception du public et des fournisseurs au sujet du degré de gravité de la maladie ou du risque du vaccin?
  • En cas de pandémie grave, le public voudra peut-être qu’on vaccine tous les enfants en premier
  • Il peut y avoir des inquiétudes quant aux risques d’un nouveau vaccin, surtout chez les premiers sujets
  • Il se peut que les besoins soient moins importants dans le cas d’une petite pandémie
 

Catégorie 4 – Autres considérations d’ordre politique
Critère Questions Considérations Notes
Considérations d’ordre juridique Y a-t-il des considérations d’ordre juridique?
  • Par exemple, non-respect des recommandations du fabricant, utilisation d’un vaccin autorisé à la vente avec peu de données sur son innocuité ou son efficacité clinique
  • Il serait souhaitable d’obtenir les commentaires des services juridiques
 
Conformité du programme Quelle est la démarche des autres pays?
  • Quelle est l’importance de ce facteur? (communications et considérations d’ordre politique)
  • Les pays peuvent adopter des démarches différentes sur l’offre de vaccins et leurs objectifs et leurs valeurs en cas de pandémie, mais la justification de ces variations n’est peut-être pas bien connue
  • Enjeux frontaliers
 
Quel est le degré acceptable de variation provinciale ou territoriale?
  • On prévoit des variations dans la catégorie des travailleurs essentiels
  • Qu’en est-il s’il y a des variations dans les activités pandémiques?
  • Enjeux frontaliers
 
Considérations d’ordre politique Le plan proposé de priorisation des vaccins sera-t-il exempt de controverses, tant au Canada que sur la scène internationale?
  • Serons-nous critiqués pour avoir vacciné toute notre population si d’autres pays manquent de vaccins?
 

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