Document d'orientation sur l'utilisation du vaccin monovalent inactivé contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009

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1.0 Préambule

L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur des connaissances scientifiques de pointe et diffuse ce document à des fins d’information. Les personnes qui administrent le vaccin en question doivent également connaître le contenu du ou des feuillets de renseignements pertinents.

Ces recommandations sont formulées à la suite de la décision stratégique prise par le gouvernement fédéral d’acheter et de distribuer le vaccin anti-pH1N1 avec adjuvant pour une bonne partie de la population canadienne. Une quantité limitée du vaccin sans adjuvant a été achetée pour les femmes enceintes.

La mise au point d’un vaccin pandémique destiné aux Canadiens et le processus d’approbation réglementaire accéléré permettant son utilisation s’appuient sur le vaste travail préparatoire résultant des activités de planification en cas de pandémie menées depuis plusieurs années à la fois par le fabricant du vaccin et les organismes de réglementation canadiens. Ces activités ont été réalisées dans le but de garantir que, dans l’éventualité d’une pandémie, un vaccin sûr et efficace contre la souche à l’origine de la pandémie sera offert le plus rapidement possible. À cause du court délai de production du vaccin après l’apparition du virus pH1N1 et de l’homologation accélérée du vaccin, les essais cliniques qui guideront l’élaboration de ces recommandations sont toujours en cours. Les recommandations présentées ci‑dessous se fondent donc sur les données existantes au moment de la présente déclaration. Les conseils fournis dans ce document seront révisés pour tenir compte de toutes nouvelles données. Les nouvelles recommandations seront affichées sur le site Web de l’ASPC dès qu’elles seront approuvées.

Le présent document d’orientation révisé renferme notamment les changements suivants :

• Directives sur l’utilisation du vaccin monovalent contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009 (sans adjuvant) fabriqué par GlaxoSmithKline (GSK). Un document distinct a été publié pour l’utilisation de Panvax^®, un vaccin sans adjuvant de CSL Biotherapies Inc.;
• Information à jour sur les résultats d’essais cliniques concernant H1N1 Arepanrix^MC chez les enfants et les adultes y compris les personnes âgées, et administration en concomitance avec le vaccin saisonnier;
• Données à jour sur le nombre de doses nécessaires;
•  Plus de détail sur les recommandations visant l’utilisation du vaccin anti-pH1N1 chez les femmes enceintes;
• Mise à jour de la section « Épidémiologie ».

2.0 Introduction

La présente déclaration résume l’épidémiologie de la grippe humaine due au virus pandémique H1N1 (pH1N1) et fournit des renseignements sur les vaccins anti-pH1N1 homologués pour le Canada et leur usage recommandé. De l’information sur l’utilisation du vaccin inactivé trivalent contre la grippe saisonnière (2009-2010) est publiée séparément; les lecteurs sont donc priés de se reporter à la déclaration du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) pour plus de détails sur ce vaccin (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/acs-dcc-6/index-fra.php).

3.0 Épidémiologie

En avril 2009, un nouveau virus associé à la grippe A (pH1N1) a été reconnu comme la cause d’éclosions de maladies respiratoires au Mexique et de deux cas de grippe chez des enfants aux États‑Unis^1,2. Le virus s’est propagé en l’espace de quelques semaines à d’autres régions de l’Amérique du Nord et à de nombreuses parties du monde. L’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui a réagi à la propagation du nouveau virus, a déclaré le 11 juin 2009 que la pandémie grippale avait atteint la phase 6. Le nouveau virus, A/California/7/2009, a été caractérisé comme étant une souche H1N1 réassortie d’origines multiples. Il contient des séquences génétiques des virus de la grippe porcine de l’Amérique du Nord, de la grippe aviaire de l’Amérique du Nord, de la grippe humaine et d’une grippe porcine eurasienne.

Le Canada a signalé ses six premiers cas de pHINI le 26 avril 2009. La première vague de la pandémie a atteint son point culminant au Canada durant les trois premières semaines de juin. À la mi‑juillet, plus de 10 000 cas confirmés en laboratoire avaient été signalés³. Ce chiffre représente une sous‑estimation importante du nombre réel de cas pour plusieurs raisons. Premièrement, une proportion élevée des personnes atteintes n’ayant pas demandé d’aide médicale, ces cas n’ont pas été signalés. Deuxièmement, à partir du début juin, seules les personnes hospitalisées ont été soumises à des tests dans un certain nombre de provinces/territoires. Puisqu’aucun résultat du sondage sur la séroprévalence n’a été signalé jusqu’à maintenant au Canada, il est difficile de déterminer avec précision la proportion de la population qui a été atteinte durant la première vague de la pandémie.

Au début de septembre 2009, l’activité du pH1N1 a recommencé à accroître, mais le moment de l’apparition de la seconde vague pandémique a varié d’un coin à l’autre du Canada. En date du 31 octobre 2009, les indicateurs de la surveillance nationale (nombre de régions signalant la propagation ou des activités grippales localisées, nombre d’éclosions déclarées et taux de consultations pour maladies présentant des symptômes grippaux) étaient toujours en hausse⁴. Une tendance similaire a été observée pour les hospitalisations, plus des deux tiers (661/948) des hospitalisations au Canada en septembre et en octobre survenant la dernière semaine d’octobre.

Une des principales caractéristiques de cette pandémie est qu’elle a atteint une faible proportion des personnes âgées, comparativement à la grippe saisonnière⁵. Durant la première vague au Canada, 54,4 % des cas de grippe pH1N1 confirmés en laboratoire sont survenus chez des personnes de moins de 20 ans, et une faible minorité de cas (1,6 %) sont survenus chez des personnes de 65 ans et plus⁶.

En date du 31 octobre 2009, 2 440 personnes ont été hospitalisées en raison de la grippe pH1N1 au Canada, 443 (18,2 %) d’entre elles ayant été admises à l’unité de soins intensifs (USI), 230 (9,4 %) ayant requis une ventilation mécanique et 100 étant décédées⁶. La plupart des infections associées au pH1N1 se sont manifestées par des symptômes cliniques de légers à modérés de grippe. Toutefois, certaines populations ont été plus gravement atteintes que la moyenne. Il s’agit au Canada de personnes souffrant d’affections chroniques sous-jacentes, de femmes enceintes, d‘enfants âgés de moins de 5 ans (notamment ceux de moins de 1 an) et de personnes vivant dans des collectivités éloignées qui ont des problèmes d’accès aux soins médicaux⁶. Bien que ces segments de population courent un risque relatif plus élevé de maladies graves que l’ensemble de la population canadienne, le risque absolu de maladie grave y demeure faible et, à ce jour, l’intensité générale des troubles cliniques associés à l’infection au cours de la présente pandémie n’a pas significativement dépassé celle de la grippe saisonnière. Les estimations des cas de mortalité aux États-Unis ont été passablement faibles, soit tout au plus de 0,05 %⁷. Toutefois, il est reconnu que la proportion de cas graves est difficile à évaluer avec précision lorsque le nombre réel de cas dans la population est inconnu.

Les problèmes chroniques associés à un risque accru de grippe pH1N1 grave sont semblables à ceux qui sont associés aux résultats médiocres observés après la grippe saisonnière^5,6,8 (voir la section « Groupes pour qui le vaccin est recommandé » plus loin). Ce sont les affections respiratoires chroniques (notamment l’asthme) qui ont de loin été les problèmes sous-jacents les plus fréquemment signalés, relativement à une hospitalisation en raison du pH1N1 tant chez les enfants que les adultes⁶. Au Canada, en date du 31 octobre 2009, les taux de résultats graves (décès et/ou admission à l’USI) dans les cas déclarés présentant une affection sous‑jacente ont été près de quatre fois plus élevés que dans les cas ne présentant pas d’affection sous‑jacente⁶. Contrairement à la grippe saisonnière, des jeunes en bonne santé ont développé des complications graves, encore que rarement, par suite d’une infection associée au pH1N1.

On estime que la grossesse augmente de quatre à cinq fois le risque d’hospitalisation et de résultats graves (admissions à l’USI ou décès) en raison d’une infection par le virus pH1N1^6,9, même si le risque absolu demeure faible. Le risque semble être lié au stade de la grossesse, plus des trois quarts des femmes hospitalisées étant dans leur troisième trimestre⁶.

Les enfants âgés de moins de 5 ans (notamment ceux de moins de 1 an) accusent les taux d’hospitalisation, d’admission à l’USI et de ventilation mécanique les plus élevés de tous les groupes d’âge. Les personnes vivant dans des zones éloignées, notamment les Premières nations, les Inuits et les Métis, ont également accusé des taux d’hospitalisation et des résultats graves plus élevés (admission à l’USI et décès).

Les taux de mortalité les plus élevés ont été observés chez les personnes de plus de 45 ans.

4.0 Préparations homologuées au Canada

HINI Arepanrix^MC (vaccin anti-pHINI avec l’adjuvant AS03) est fabriqué parGlaxoSmithKline Canada (GSK). Il s’agit d’un vaccin à deux composantes comprenant un antigène immunisant HINI (en suspension) et un adjuvant AS03 (émulsion huile dans l’eau). L’antigène H1N1 (un antigène du virus grippal A H1N1 inactivé, à virion fragmenté) découle de la souche dérivée de A/California/7/2009 (H1N1)v, officiellement recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la fabrication de vaccins durant la présente pandémie. La composante antigénique de ce vaccin est un virus monovalent, inactivé, purifié, fragmenté à l’aide d’un détergent et cultivé dans des œufs.

Une fois les deux composantes du vaccin combinées et mélangées, chaque dose de 0,5 ml de HINI Arepanrix^MC renferme 3,75 µg d‘hémagglutinine (HA) provenant de A/California/7/2009(H1N1)v, 5 µg de thimérosal et les trois composantes de AS03, c’est-à-dire scalène, une huile naturelle biodégradable (10,69 mg), DL‑α‑tocophérol (huile de vitamine E; 11,86 mg) et un émulsifiant, soit le polysorbate 80 (Tween 80; 4,86 mg). Ce vaccin contient de très petites quantités résiduelles de protéines d’œuf, de formaldéhyde, de désoxycholate de sodium et de sucrose.

Le vaccin monovalent contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009 (sans adjuvant) est un vaccin anti-pH1N1 sans adjuvant également fabriqué par GSK. Il s’agit d’un vaccin anti-grippal inactivé, à virion fragmenté, élaboré à partir d’un virus propagé dans des œufs. L’antigène immunisant H1N1 est basé sur la souche dérivée de A/California/07/2009 (H1N1)v. Ce vaccin contient 50 μg de thimérosal par 0,5 mL et renferme également de très petites quantités résiduelles de protéines d’œuf, de formaldéhyde, de désoxycholate de sodium et de sucrose. Les antibiotiques ne sont pas utilisés dans la fabrication de ce vaccin.

Les deux formulations de vaccin anti-pH1N1 sont produites de façon semblable au vaccin de la grippe saisonnière. L’usage d’un adjuvant produit une réponse immunogène semblable, mais à une dose d’antigènes considérablement plus faible, ce qui permet une production accélérée d’un plus grand nombre de doses de vaccin. L’usage d’un adjuvant devrait également élargir la réponse immunitaire et assurer une certaine protection croisée contre un glissement viral^10,11.

Si l’adjuvant huile dans eau (AS03) n’a jamais été utilisé dans un vaccin homologué au Canada, des essais cliniques avec cet adjuvant y ont été menés, de même qu’aux États-Unis et en Europe.

Ces recherches ont donné lieu à un corpus de données sur l’innocuité et l’immunogénicité des vaccins contenant l’AS03.

Un prototype de vaccin avec l’adjuvant AS03 (Prepandrix^MC) a été mis au point au cours de la période prépandémique au moyen d’une souche H5N1 et homologué pour utilisation dans l’Union européenne, en Australie et dans divers pays asiatiques. Durant cette période, Santé Canada a inspecté les installations de fabrication du vaccin, a évalué les données sur son mode de fabrication et a passé en revue les résultats provenant d’études menées sur ce prototype de vaccin tant chez les animaux que chez les humains. De plus, Santé Canada a évalué l’innocuité et l’efficacité de l’adjuvant AS03 devant être utilisé avec ce vaccin. Une fois le pH1N1 reconnu comme le virus pandémique, le fabricant a entamé la production du vaccin au moyen de la souche recommandée par l’OMS.

Santé Canada a fourni des renseignements détaillés sur la procédure utilisée pour homologuer le vaccin anti-pH1N1, (voir  http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/legislation/
interimorders-arretesurgence/index-fra.php)

Le vaccin anti-pH1N1 Pandemrix^MC de GSK, produit au moyen d’un procédé semblable mais pas identique à H1N1 Arepanrix^MC, a été homologué à des fins d’utilisation dans 27 pays d’Europe, le 30 septembre 2009, par l'Agence européenne de l'évaluation des médicaments.

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