Lignes directrices : Mesures de prévention et de contrôle des infections pour les soins préhospitaliers

28 juillet 2009

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• Virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009
• Annexe A:  Outil d'évaluation du risque au point de service pour le virus de la grippe pandémique H1N1 2009

• Tableau 1 : Identification de l'installation physique et du niveau d'interaction avec le patient

• Tableau 2 : Identification de l'état clinique du patient et de la capacité de contrôler la source

• Tableau 3 : Matrice des niveaux de précaution

• Tableau 4 : Équipement de protection individuelle suggéré selon le niveau de précaution pour les cas humains d'infection au virus de la grippe H1N1 2009

Virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009

La présente fiche de renseignements fournit des lignes directrices pour les soins préhospitaliers sur la gestion des cas présumés ou confirmés d'infection au virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009 en vue de la prévention et du contrôle des infections. Il est recommandé que les services préhospitaliers demandent l'aide des réseaux locaux de prévention et de contrôle des infections ou de consultants, au besoin, afin d'opérationnaliser ces recommandations, en particulier s'ils ne disposent pas d'expertise interne en prévention et contrôle des infections.

Les soins préhospitaliers comprennent l'évaluation des patients en situation d'urgence et les soins donnés dans divers milieux. Les fournisseurs de soins préhospitaliers sont entre autres des ambulanciers, des pompiers, des policiers et d'autres premiers intervenants en situation d'urgence. Ces lignes directrices ont pour but de ralentir (atténuer) la transmission de ce virus. Il est à prévoir que les recommandations relatives à la prévention et au contrôle des infections (particulièrement celles se rapportant à la protection respiratoire) pourraient changer selon l'évolution de l'éclosion et au fur et à mesure que d'autres informations d'ordre épidémiologique (p. ex., sur le mode de transmission du virus) et l'évolution clinique (p. ex., une maladie bénigne ou grave) du virus seront connues. Ce document suit une approche fondée sur l'évaluation des risques aux points de service qui oriente les décisions relatives au type de protection respiratoire ou de précautions contre la transmission par gouttelettes à utiliser (l'Annexe A). Toutefois, les soins préhospitaliers sont donnés dans des situations et des lieux très divers (p. ex., dans la rue, à domicile, dans l'ambulance, etc.). Certains de ces lieux peuvent être non hygiéniques, non contrôlés ou n'offrir qu'un espace restreint et être peu propices à une évaluation du risque (afin d'identifier le type d'équipement de protection personnel (EPI) nécessaire) ou la nécessité d'installer des barrières (p. ex., à 2 mètres de distance) autre que l'EPI. Conséquemment, les fournisseurs de soins préhospitaliers n'utilisent pas l'équipement de protection individuel (EPI) de la même manière que les travailleurs de la santé dans un établissement de soins actifs. Dans certaines administrations, les ambulanciers ne disposent que de respirateurs N95 et n'ont pas de masques chirurgicaux pour leur EPI.

Ces lignes directrices sont fournies par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) à la suite de l'éclosion du virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009. Les présentes lignes directrices sont fondées sur les données scientifiques que nous avons présentement à notre disposition au sujet de cette maladie émergente. Elles pourront être révisées et modifiées au fur et à mesure que de nouveaux renseignements deviendront disponibles. Elles devraient être interprétées en conjonction avec les documents d'orientation pertinents des administrations provinciales et territoriales. L'Agence de la santé publique du Canada affichera régulièrement des mises à jour et les documents connexes à l'adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca. Le contenu du présent document est basé sur des avis spécialisés fournis à l'ASPC par le Groupe consultatif d'experts de la lutte contre les infections et sur les discussions entre eux.

En ce moment, les éléments probants indiquent que la période d'incubation du virus H1N1 2009 dure jusqu'à sept jours et la personne infectée pourrait rester contagieuse jusqu'à sept jours. Cet échéancier correspond à l'expérience antérieure vécue avec le virus de la grippe porcine chez l'humain. Jusqu'à maintenant, le virus H1N1 2009 s'est propagé presque uniquement dans la collectivité, et s'est aussi dans la collectivité que la plupart des expositions touchant le public et les travailleurs de la santé auront lieu. À l'heure actuelle, le tableau clinique chez les humains ayant contracté le virus H1N1 2009 correspond à une maladie mineure, cependant, certains souffrent d'une maladie grave. Le virus H1N1 2009 est sensible aux agents antiviraux, l'oseltamivir et le zanamivir, lesquels sont des options thérapeutiques pour les personnes nécessitant un traitement. Ces renseignements sur la morbidité et mortalité, et les choix de traitement ont été pris en compte lors de la mise à jour des présentes lignes directrices. Comme mentionné ci-dessus, étant donné la propagation mondiale du virus, le tableau clinique et épidémiologique peut changer et entraîner d'autres modifications des lignes directrices en conséquence. Ces lignes directrices révisées ont entre autres pour but, à l'aide d'une approche se basant sur l'évaluation des risques, de préciser quelle est l'utilisation la plus appropriée de l'équipement de protection individuel en fonction du risque associé aux soins à donner, et par le fait même, de réserver des ressources limitées aux situations pour lesquelles la protection est la plus nécessaire.

Directives de filtrage des appels à l'intention des répartiteurs des services ambulanciers, policiers et d'incendie (911)
Les critères suivants, à utiliser en présence de syndromes grippaux (SG), peuvent servir à déterminer s'il est nécessaire de faire usage des mesures de prévention et de contrôle des infections qui se trouvent dans les présentes lignes directrices :

• Apparition soudaine d'une maladie respiratoire accompagnée de toux, avec ou sans fièvre (chez les enfants de moins de 5 ans et les adultes de plus de 65 ans, l'infection peut ne pas amener de fièvre; de plus, la fièvre n'est pas un symptôme fiable de la grippe H1N1 2009; chez les enfants de moins de 5 ans, des symptômes gastro-intestinaux peuvent être présents)
• Aussi, au moins un des symptômes suivants : maux de gorge, douleurs articulaires, myalgie ou prostration

Les répartiteurs devraient :

1. vérifier auprès des appelants si des personnes sur les lieux de l'incident peuvent avoir un SG dû à la grippe H1N1 2009,
2. indiquer ce risque aux personels de soins préhospitaliers avant leur arrivée sur les lieux de l'incident, et
3. transmettre l'appel aux premiers intervenants appropriés.

Les organisations devraient réviser leurs procédures de triage actuelles et coordonner les modifications apportées en fonction des présentes lignes directrices avec leur directeur médical et leur ministère de la Santé et tout autre ministère concerné.

En plus des pratiques de base, les mesures de prévention et de contrôle des infections mises en place, afin de faire face aux cas de SG suspectés ou confirmés d'être dus au virus de la grippe H1N1 2009 devraient inclure :

1. Contrôles à la source
2. Évaluation des patients
3. Hygiène respiratoire (connue aussi sous le nom «d'étiquette respiratoire»)
4. Hygiène des mains
5. Protection respiratoire ou précautions contre la transmission par gouttelettes
   (masque¹/respirateur N95; et lunettes protectrices ou protection du visage)
6. Précautions contre la transmission par contact
7. Transport
8. Nettoyage et désinfection du véhicule et de l'équipement

Les pratiques de base et les précautions additionnelles décrites ci-dessous devraient être mises en pratique dès l'apparition des symptômes et jusqu'à leur disparition. Il faudrait porter une blouse s'il y a un risque de contaminer ou de souiller l'uniforme.

1. Les contrôles à la source :
   L'importance d'appliquer des contrôles techniques (p. ex., ventilation des véhicules, système d'aspiration fermé pour les patients intubés) et des contrôles administratifs (p. ex., dépistage amélioré des SG, notification des patients présentant des SG aux installations d'accueil) [voir section 7, Transport] comme première afin de protéger les fournisseurs de soins préhospitaliers et d'autres personnes contre l'exposition aux agents infectieux ne peux être surestimé. En plus de prendre les mesures mentionnées ci-dessous, le personel de soins préhospitaliers devraient procéder à l'évaluation de toutes les situations d'appels d'urgence en ce qui a trait à a) l'environnement physique et l'emplacement (p. ex., à domicile, sur la rue ou la route, dans l'ambulance, la possibilité de séparer les personnes atteintes d'un SG d'au moins 2 mètres des autres patients, etc.), et b) le type de patients traités.
2. Évaluation des patients :
   Le personnel de soins préhospitaliers devrait se limiter aux personnes nécessaires à l'évaluation et au traitement des patients.
   Il faudrait demander aux cas soupçonnés d'être atteints d'un SG de revêtir un masque¹ s'ils le tolèrent.
   Le personnel de soins préhospitaliers devrait se tenir à 2 mètres du patient durant l'évaluation si l'état du patient le permet.
   Il est probable que les soins de première urgence exigent l'emploi d'EPI avant l'évaluation (voir les sections 5. et 6.).
3. Hygiène respiratoire (étiquette respiratoire) :
   Il faudrait demander aux patients avec des symptômes de SG de porter un masque¹ (si possible et s'ils le tolèrent).
   Si le port d'un masque¹ est impossible ou non toléré, il faudrait demander aux patients soupçonnés d'un SG de tousser ou tousser dans leur manche ou dans un papier-mouchoir et les aider à pratiquer l'hygiène des mains.
4. Hygiène des mains :
   Le personnel de soins préhospitaliers devrait pratiquer l'hygiène des mains fréquemment (conformément aux politiques de l'établissement) en utilisant un désinfectant pour les mains à base d'alcool (de 60 à 90 %) ou de l'eau et du savon.
5. Précautions contre la transmission par contact :
   Le personnel de soins préhospitaliers devrait porter des gants.
   À la suite d'un contact direct avec un patient soupçonné d'un SG, il faudrait retirer les gants et pratiquer l'hygiène des mains.
6. Protection respiratoire ou précautions contre la transmission par gouttelettes (masque¹ /respirateur N95; et lunettes protectrices ou protection du visage)
   

   Le personnel de soins préhospitaliers devrait utiliser une protection respiratoire ou des précautions contre la transmission par gouttelettes lorsqu'ils sont dans un rayon de 2 mètres d'une personne soupçonnée d'être atteinte d'un SG. Dans de nombreux cas, la seule possibilité consiste à utiliser un respirateur N95 conçu pour les maladies respiratoires; toutefois, s'il y a lieu de faire un choix, le choix entre les précautions contre la transmission par gouttelettes (un masque¹) ou une protection respiratoire (respirateur N95) devrait être fondé sur les critères suivants :

   Un masque¹ devrait être porté :

   • Si on se situe à moins de 2 mètres d'une personne souffrant d'un SG.
   Un respirateur N95 devrait être porté:
   • Si une intervention médicale générant des aérosols (IMGA) est pratiquée sur une personne chez qui l'on suspecte un SG, l'ensemble du personnel des soins préhospitaliers dans le secteur devrait porter un respirateur N95. Les IMGA comprennent toutes les interventions auprès d'un patient pouvant entraîner  la production d'aérosols de différentes dimensions, y compris celle de noyaux de gouttelettes. Par exemple: ventilation non invasive en pression positive (BiPAP, VPPC), intubation endotrachéale,  drainage des voies respiratoires, ventilation par oscillation à haute fréquence, soins d'une trachéostomie, administration de médicaments nébulisés ou en aérosol.
   • Si indiqué par la politique ou l'approvisionnement local.

   Chaque fois qu'il est nécessaire de porter un masque¹ ou un respirateur N95, le personnel des soins préhospitaliers devrait également porter des lunettes protectrices ou une protection du visage. L‘équipement de protection pour les yeux ou le visage devrait être retiré après avoir quitté l'emplacement du patient (p. ex., le domicile du patient, le service d'urgence, le chevet du patient, l'ambulance) et jeté dans une poubelle à mains libres (si jetable) ou dans un bac pour le retraitement (si réutilisable) conformément aux politiques de l'établissement.

   Après avoir sorti de l'emplacement, retirer le masque¹ ou le respirateur N95 par les courroies en prenant soin de ne pas toucher le masque¹ ou le respirateur N95 lui-même, et le jeté dans une poubelle à mains libres.

   Les personnel de soins préhospitaliers devraient pratiquer l'hygiène des mains avant et après avoir retiré l'équipement de protection respiratoire ou contre la transmission par gouttelettes, et après avoir quitté l'emplacement où se trouve le patient.

   Il n'est pas indiqué d'utiliser des respirateurs avec épurateur d'air motorisé lorsque des soins sont prodigués aux personnes pouvant être atteintes d'un SG.

7. Transport*:
   Les membres de l'équipe traitante (à l'exception du chauffeur) devraient conserver l'EPI pendant les déplacements.
   Le chauffeur devrait retirer tout l'EPI après avoir prodigué des soins au patient soupçonné d'être atteint d'un SG et pratiquer l'hygiène des mains avant de réintégrer son poste.
   Les patients soupçonnés d'un SG devraient être transportés individuellement. S'il est nécessaire de recourir à un transport collectif, seuls les patients présentant une exposition et des symptômes semblables devraient être regroupés.
   Les patients soupçonnés d'un SG devraient porter un masque¹, s'ils le tolèrent, pendant le déplacement.
   Si le type d'ambulance le permet, les patients devraient être déplacés dans les meilleures conditions de ventilation. Les meilleures conditions de ventilation supposent, entre autres, la fermeture de toutes les vitres et l'activation du système de ventilation et du ventilateur de sortie d'air.
   S'il est nécessaire d'administrer de l'oxygène à haute concentration ou d'offrir une ventilation à pression positive, le système de distribution d'oxygène devrait être pourvu d'un filtre hydrophobe et antimicrobien.
   Si l'aspiration d'un patient intubé soupçonné d'un SG est requise, utiliser dans la mesure du possible un système d'aspiration à circuit fermé.
   L'établissement d'accueil devrait être avisé de l'arrivée d'un patient soupçonné d'un SG.
   Le patient devrait attendre dans le véhicule en compagnie d'un membre de l'équipe traitante jusqu'à ce que l'établissement décide de la manière de traiter le patient et soit prêt à l'accueillir. Le personnel des soins préhospitaliers ne devrait pas attendre avec le patient dans le couloir ou la zone de triage.
   Une fois arrivée à l'hôpital, l'ambulance devrait se stationner à l'extérieur de l'hôpital jusqu'à ce qu'une chambre soit prête pour le patient. Un des membres de l'équipe devrait retirer son EPI, pratiquer l'hygiène des mains et se rapporter au triage.
8. Nettoyage et désinfection du véhicule et de l'équipement
   Après l'appel, le personnel devrait procéder au nettoyage et à la désinfection réglementaires du véhicule conformément aux politiques de l'établissement.
   Le matériel réutilisable devrait être nettoyé et désinfecté avant son utilisation sur un autre patient conformément aux politiques de l'établissement.
   • Il faut prendre note que dans les cas où des véhicules réservés aux urgences médicales ne sont pas disponibles (p. ex, dans des communautés éloignées ou isolées), des mesures alternatives peuvent être requises.

[Prochaine - Annexe A]