Lignes directrices : Mesures de prévention et de contrôle des infections à l'intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs

28 juillet 2009

---

• Virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009
• Annexe A:  Outil d'évaluation du risque au point de service pour le virus de la grippe pandémique H1N1 2009
• Annexe B : Visiteurs/Types de chambre
• Tableau 1 : Identification de l'installation physique et du niveau d'interaction avec le patient
• Tableau 2 : Identification de l'état clinique du patient et de la capacité de contrôler la source
• Tableau 3 : Matrice des niveaux de précaution
• Tableau 4 : Équipement de protection individuelle suggéré selon le niveau de précaution pour les cas humains d'infection au virus de la grippe H1N1 2009

Virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009

La présente fiche de renseignements fournit des lignes directrices à l'intention des travailleurs de la santé sur la gestion des cas présumés ou confirmés d'infection au virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009 en vue de la prévention et du contrôle des infections.

Ces lignes directrices ont pour but de ralentir (atténuer) la transmission de ce virus. Il est à prévoir que les recommandations relatives à la prévention et au contrôle des infections (particulièrement celles se rapportant à la protection respiratoire) pourraient changer selon l'évolution de l'éclosion et au fur et à mesure que d'autres informations d'ordre épidémiologique (p. ex., sur le mode de transmission du virus) et clinique (p. ex., une maladie bénigne ou grave) seront connues. Ce document suit une approche fondée sur l'évaluation des risques au point de service qui oriente les décisions relatives au type de protection respiratoire ou de précautions contre la transmission par gouttelettes à utiliser (Annexe A).

Ces lignes directrices sont fournies par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) à la suite de l'éclosion du virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009. Veuillez noter que le présent document remplace les lignes directrices données par Lignes directrices  : Mesures de prévention et de contrôle des infections à l'intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs du 11 mai 2009. Les présentes lignes directrices sont fondées sur les données scientifiques que nous avons présentement à notre disposition au sujet de cette maladie émergente. Elles pourront être révisées et modifiées au fur et à mesure que de nouveaux renseignements deviendront disponibles. Elles devraient être interprétées en conjonction avec les documents d'orientation pertinents des administrations provinciales et territoriales. L'Agence de la santé publique du Canada affichera régulièrement des mises à jour et les documents connexes à l'adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca. Le contenu du présent document est basé sur des avis spécialisés fournis à l'ASPC par le Groupe consultatif d'experts de la lutte contre les infections et sur les discussions entre eux.

En ce moment, les éléments probants indiquent que la période d'incubation du virus H1N1 2009 dure jusqu'à sept jours et la personne infectée pourrait rester contagieuse jusqu'à sept jours. Cet échéancier correspond à l'expérience antérieure vécue avec le virus de la grippe porcine chez l'humain. Jusqu'à maintenant, le virus H1N1 2009 s'est propagé presque uniquement dans la collectivité, et s'est aussi dans la collectivité que la plupart des expositions touchant le public et les travailleurs de la santé auront lieu. À l'heure actuelle, le tableau clinique chez les humains ayant contracté le virus H1N1 2009 correspond pour la plupart des personnes touchées à une maladie mineure, cependant, certains souffrent d'une maladie grave. Le virus H1N1 2009 est sensible aux agents antiviraux, l'oseltamivir et le zanamivir, lesquels sont des options thérapeutiques pour les personnes nécessitant un traitement. Ces renseignements sur la morbidité et mortalité, et les choix de traitement ont été pris en compte lors de la mise à jour des présentes lignes directrices. Comme mentionné ci-dessus, étant donné la propagation mondiale du virus, le tableau clinique et épidémiologique peut changer et des modifications peuvent être apportées aux lignes directrices en conséquence. Ces lignes directrices révisées ont entre autres pour but, à l'aide d'une approche se basant sur l'évaluation des risques, de préciser quelle est l'utilisation la plus appropriée de l'équipement de protection individuel en fonction du risque associé aux soins à donner, et par le fait même, de réserver des ressources limitées aux situations pour lesquelles la protection est la plus nécessaire.

Les critères suivants, à utiliser en présence de syndromes grippaux (SG), peuvent servir à déterminer s'il est nécessaire de faire usage des mesures de prévention et de contrôle des infections qui se trouvent dans les présentes lignes directrices :

• Apparition soudaine d'une maladie respiratoire accompagnée de toux, avec ou sans fièvre (chez les enfants de moins de 5 ans et les adultes de plus de 65 ans, l'infection peut ne pas amener de fièvre; de plus, la fièvre n'est pas un symptôme fiable de la grippe H1N1 2009; chez les enfants de moins de 5 ans, des symptômes gastro-intestinaux peuvent être présents)
• Aussi, au moins un des symptômes suivants : maux de gorge, douleurs articulaires, myalgie ou prostration qui peuvent être attribuables à la grippe. Lien vers les critères de dépistage d'un SG

Il est à noter que les critères de dépistage d'un SG correspondront également aux personnes souffrant d'une maladie respiratoire sévère (MRS). En plus de ces critères, les radiographies thoraciques de personnes atteintes d'une MRS montrent des infiltrats pulmonaires. Il convient également de noter que les critères de dépistage ci-dessus seront mis à jour à mesure qu'évolue la situation épidémiologique.

Jusqu'à ce que l'étiologie soit connue, en plus des pratiques de base, les mesures de prévention et de contrôle des infections mises en place dans toutes les installations de soins de santé, afin de faire face aux cas de SG suspectés ou confirmés d'être dus au virus H1N1 2009 devraient inclure:

1. Contrôles à la source
2. Hygiène respiratoire (connue aussi sous le nom «d'étiquette respiratoire»)
3. Hygiène des mains
4. Hébergement
5. Précautions contre la transmission par contact
6. Protection respiratoire ou précautions contre la transmission par gouttelettes
   (masque¹/respirateur N95; et lunettes protectrices ou protection du visage)
7. Déclaration

Les pratiques de base et les précautions additionnelles décrites ci-dessous doivent être mises en pratique dès l'apparition des symptômes et jusqu'à leur disparition.

1. Les contrôles à la source : (contrôles techniques [p. ex., des aires de triage séparées par une cloison de verre ou d'acrylique] ou administratifs [p. ex., déplacements des patients])
   L'importance d'appliquer des contrôles techniques et administratifs comme première stratégie afin de protéger les travailleurs de la santé contre l'exposition aux agents infectieux dans un établissement de soins actifs ne peut être surestimé. Les établissements de soins actifs devraient procéder à l'évaluation de toutes leurs installations de soins actifs, y compris la disposition physique (p. ex., chambres privées, utilisation de cloisons, capacité de séparer les personnes atteintes d'un SG d'au moins 2 mètres des autres patients), le type de patients traités et le type de soins prodigués. Selon le résultat de cette évaluation, l'établissement doit ensuite déterminer quelles sont les mesures de contrôles administratifs et techniques nécessaires. Cela est particulièrement important pour les départements et les établissements où les patients se présentent pour une première évaluation médicale, avant que ne soit établi le diagnostic d'une infection par le virus de l'influenza H1N1 2009.

   Les stratégies suivantes sont recommandées pour les services d'urgence (SU) et les cliniques d'évaluation de soins actifs (c.-à-d. où les patients souffrant de nouveaux symptômes se présentent pour la première fois):

   • Afficher des pancartes, à l'extérieur des SU et des cliniques d'évaluation de soins actifs, afin que les personnes présentant des symptômes respiratoires soient dirigées vers l'aire désignée au triage. Les pancartes devraient être rédigées dans les langues spécifiques à la clientèle et un niveau de langage approprié.
   • Fournir des masques 1 à tous les patients qui se dirigent vers l'aire désignée au triage. pour les patients présentant des symptômes respiratoires. Donner des instructions sur la manière d'utiliser et de jeter les masques1 ainsi que sur la façon de pratiquer l'hygiène des mains.
   • Fournir des mouchoirs en papier aux patients incapables de porter un masque1 (en cas de toux, d'éternuements ou de sécrétions nasales) ainsi que des instructions sur la manière et l'endroit où ils doivent les jeter, et sur l'importance de l'hygiène des mains après les avoir utilisés.
   • En l'absence d'une aire désignée au triage., désigner un endroit dans les salles d'attente permettant de séparer les patients souffrant de symptômes respiratoires des autres patients, des visiteurs et des employés qui ne présentent pas de symptômes respiratoires (idéalement à une distance d'au moins 2 mètres).
   • Fournir des distributeurs de solution désinfectante pour les mains à base d'alcool dans les points de service, ainsi qu'à l'entrée et à la sortie du SU ou de la clinique d'évaluation de soins actifs.
   • Mettre à la disposition des patients des poubelles mains libres et des récipients de buanderie.
   • Retirer les revues et les jouets des salles d'attente pour diminuer le risque de contamination.

   S'il existe une séparation physique :
   Si les travailleurs de la santé sont situés dans une aire fermée et protégés par une séparation physique (p. ex., une cloison de verre ou d'acrylique), lorsqu'ils font l'entrevue initiale des patients, ils n'ont pas besoin de protection respiratoire ou de précautions contre la transmission par gouttelettes.

   En l'absence d'une séparation physique :
   Si le triage est effectué dans un endroit ouvert, sans séparation physique, se reporter à la rubrique 6  (Protection respiratoire ou précautions contre la transmission par gouttelettes) avant de prendre une décision sur l'utilisation d'un masque¹ ou d'un respirateur N95.

   Il est important de noter qu'il est souvent difficile d'appliquer les mesures de contrôle à la source et les règles d'hygiène respiratoire chez les patients pédiatriques.

   Dans le cadre d'une clinique de soins ambulatoires non urgents (p. ex., une clinique de physiothérapie, une clinique de soins prénataux, ou une clinique de consultation externe), lorsque les patients se présentent à un rendez-vous :

   • Il est recommandé de reporter le rendez-vous des patients qui présentent des symptômes de SG jusqu'à ce qu'ils soient rétablis.
   • Ceci pourrait être facilité en communiquant avec les patients afin de leur rappeler que s'ils présentent des symptômes de SG, ils devraient prendre un autre rendez-vous à une date ultérieure; et en plaçant des affiches à l'entrée de la clinique rappelant aux patients de ne pas se rendre à la clinique s'ils présentent des symptômes de SG et de prendre un autre rendez-vous à une date ultérieure lorsqu'ils ne présentent plus de tels symptômes.
2. Hygiène respiratoire (étiquette respiratoire) :
   Enseigner l'hygiène des mains aux personnes soupçonnées de présenter un SG (voir le point 3 ci-dessous).
   Leur enseigner aussi l'hygiène respiratoire (tousser dans leur manche, utiliser des mouchoirs en papier et porter un masque¹).
   Ces personnes devraient porter un masque¹ (si toléré) en présence de travailleurs de la santé, d'autres membres du personnel et de visiteurs.
3. Hygiène des mains :
   Les travailleurs de la santé devraient pratiquer l'hygiène des mains fréquemment (conformément aux politiques de l'établissement de soins actifs) en utilisant un désinfectant pour les mains à base d'alcool (de 60 à 90 %) ou de l'eau et du savon.
4. Hébergement :
   Les personnes soupçonnées d'être atteintes d'un SG devraient être soignées dans des chambres individuelles. Si une chambre individuelle n'est pas disponible, les patients infectés par le même micro-organisme peuvent être regroupés.
   Placer sur la porte de la chambre un écriteau portant sur le contrôle des infections et indiquant les précautions à prendre.
   Les personnes soupçonnées d'être atteintes d'un SG ne devraient quitter leur chambre que pour les interventions médicales nécessaires; dans ce cas, elles devraient porter un masque¹ (si toléré) et recevoir des instructions sur l'hygiène respiratoire.
5. Précautions contre la transmission par contact :
   Les travailleurs de la santé devraient porter des gants lorsqu'ils entrent dans une pièce où il y a une personne pouvant souffrir d'un SG.
   Les gants devraient être retirés avant de quitter la pièce, et jetés dans une poubelle mains libres.
   Le port d'une blouse d'hôpital est recommandé en vertu des pratiques de base. Lorsqu'on porte la blouse, la retirer avant de quitter la pièce et la jeter dans une poubelle mains libres.
   Les travailleurs de la santé devraient utiliser un désinfectant à base d'alcool pour les mains ou se laver les mains à l'eau et au savon après avoir retiré la blouse et les gants et après avoir quitté la pièce.
6. Protection respiratoire ou précautions contre la transmission par gouttelettes(masque¹ /respirateur N95; et lunettes protectrices ou protection du visage)
   Les travailleurs de la santé devraient utiliser une protection respiratoire ou des précautions contre la transmission par gouttelettes lorsqu'ils sont dans un rayon de 2 mètres d'une personne soupçonnée d'être atteinte d'un SG. Le choix entre les précautions contre la transmission par gouttelettes (un masque¹) et une protection respiratoire (respirateur N95) devrait être fondé sur les critères suivants :

   Un masque¹ devrait être porté :

   • Si on se situe à moins de 2 mètres d'une personne souffrant d'un SG.

   Un respirateur N95 devrait être porté:

   • Si une intervention médicale générant des aérosols (IMGA²) est pratiquée sur une personne chez qui l'on suspecte un SG, toutes les personnes présentes dans la pièce devraient porter un respirateur N95. Le nombre de personnes dans la pièce devrait être limité au stricte minimum. Une chambre à pression négative (isolement d'infection à transmission aérienne) est préférable pour les interventions médicales non urgentes générant des aérosols (IMGA²).Si aucune chambre d'isolement d'infection à transmission aérienne n'est disponible, utiliser alors une chambre individuelle. Si l'aspiration d'un patient intubé est requise, utiliser dans la mesure du possible un système d'aspiration à circuit fermé.

   Chaque fois qu'il est nécessaire de porter un masque¹ ou un respirateur N95, le travailleur de la santé devrait également porter des lunettes protectrices ou une protection du visage. L'équipement de protection pour les yeux et le visage devrait être retiré après avoir quitté la chambre du patient et jeté dans une poubelle à mains libres (si jetable) ou dans un bac pour le retraitement (si réutilisable).

   Une fois sorti de la chambre, retirer le masque¹ ou le respirateur N95 par les courroies en prenant soin de ne pas toucher le masque ou le respirateur lui-même, et le jeter dans une poubelle à mains libres.

   Les travailleurs de la santé devraient pratiquer l'hygiène des mains avant et après avoir retiré l'équipement de protection respiratoire et après avoir quitté la chambre du patient.

   Il n'est pas indiqué d'utiliser des respirateurs avec épurateur d'air motorisé lorsque des soins sont prodigués aux personnes pouvant être atteintes d'un SG.

7. Déclaration:
   

   Les travailleurs de la santé devraient aviser le personnel de prévention et de contrôle des infections de leur établissement de soins de santé actifs qu'un cas présentant des symptômes de SG fait l'objet d'une évaluation. Le personnel de contrôle des infections de l'établissement devrait déclarer à la santé publique les cas présumés ou confirmés de grippe H1N1 2009.

[Prochaine - Annexe A]