Lignes directrices pour la prise en charge clinique des patients présentant un syndrome grippal (SG) dans les collectivités éloignées et isolées, dans le contexte de la pandémie de grippe (H1N1) 2009

(Dernière mise à jour : janvier 2010)

L’Agence de la santé publique du Canada présente ces lignes directrices en réaction à la pandémie de grippe (H1N1) 2009. Les lignes directrices reposent sur les données scientifiques actuellement disponibles au sujet de la grippe pandémique (H1N1) 2009, ainsi que sur des avis d’experts lorsque les données scientifiques sont incomplètes. Elles pourront être révisées et modifiées à mesure que de nouveaux renseignements deviendront disponibles.

Le présent document doit être lu en parallèle avec les documents d’orientation pertinents des provinces et des territoires. L’Agence de la santé publique du Canada affichera des mises à jour périodiques et des documents connexes à l’adresse www.phac-aspc.gc.ca.

Introduction

Ce document vise à fournir des recommandations précises aux cliniciens pour orienter la prise en charge des patients présentant un syndrome grippal (SG) dans les établissements de santé des collectivités éloignées et isolées, dans le contexte de la pandémie de grippe (H1N1) 2009 (ci-après pH1N1). Ce document traite des aspects de la prise en charge clinique propres à ce contexte, en particulier les questions liées aux collectivités éloignées et isolées qui ne sont pas traitées dans les lignes directrices existantes. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le contexte et les définitions, consultez le document de l'ASPCLignes directrices à l’intention des collectivités éloignées et isolées (ÉI) dans le contexte de l‘éclosion de grippe pandémique (H1N1) de 2009.

Déceler la grippe pandémique

La surveillance du SG dans les collectivités éloignées et isolées, comme dans toute autre collectivité, est importante afin que de surveiller l'arrivée ou la circulation de la pH1N1 dans la collectivité. Elle permet également d'évaluer l'efficacité d'un traitement antiviral, car elle vise l'identification des souches de virus résistantes au traitement antiviral. On devrait effectuer une analyse (écouvillonnage nasopharyngé) lorsque le patient est soupçonné d'être atteint d'un SG, si la transmission du virus dans la collectivité est limitée ou non connue. Une fois que la présence de la souche pandémique a été confirmée dans la collectivité, il n'est probablement pas nécessaire de tester systématiquement les patients, à l'exception de ceux ayant une présentation atypique ou ceux qui sont à risque élevé de contracter une maladie respiratoire graveⁱ.

Les définitions de cas s'appliquant actuellement à la pH1N1 (confirmée et probable) à des fins de surveillance peuvent être trouvées en ligne.

Prévention et lutte contre l'infection

Il a été établi qu'il n'existait pas de différences entre les mesures de prévention et de lutte contre l'infection mises en œuvre dans les établissements de santé d'une collectivité éloignée ou isolée et celles des établissements d'autres collectivités. Toutefois, il faudrait envisager à augmenter les réserves de fournitures et d'équipement utilisés pour la prévention et la lutte contre l'infection en raison d'un problème possible touchant les voies de transport. Les gestionnaires des cliniques pourraient songer à garder un approvisionnement de produits permettant le fonctionnement pendant quatre semaines, notamment l'équipement de protection individuelle destiné aux travailleurs de la santé (p. ex. blouses, masques, gants et produits de nettoyage).

Pour obtenir des renseignements généraux, consultez les Lignes directrices concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1.

Diagnostiquer et traiter la grippe pandémique

Les critères de dépistage du SG suivants peuvent servir à déterminer la nécessité de mettre en œuvre des mesures de prévention et de lutte contre l'infection et à des fins d'évaluation du patient.

Critères de dépistage clinique du SG dans le contexte de la pH1N1ⁱⁱ

• Apparition soudaine de fièvre > 38 °C (100,4 °F)¹ et apparition ou aggravation de la toux.
• Un ou plusieurs des symptômes courants suivants :
  • Mal de gorge
  • Coryza (écoulement nasal, congestion)
  • Fatigue/malaise/prostration
  • Myalgie/althralgie (muscles/douleurs articulaires)
  • Maux de tête
  • Diminution de l'appétit
  • Parfois, nausées, vomissements et diarrhée (rares chez les personnes de plus de 65 ans)

Les algorithmes de diagnostic clinique et les directives médicales, s'ils existent, peuvent aider les professionnels de la santé œuvrant dans les collectivités éloignées et isolées à prendre en charge les cas.

Les conditions météorologiques difficiles, la distance et une infrastructure de transport limitée peuvent avoir des répercussions sur les délais requis pour obtenir des résultats de laboratoire précis; par conséquent, les décisions concernant le traitement des patients présentant un SG pourraient être principalement fondées sur une évaluation clinique menée dans l'établissement de santé local.

Les décisions cliniques ne doivent pas être uniquement fondées sur les résultats d'analyses effectuées aux points de service, d'une part parce que ces analyses ont une faible sensibilité (15 % à 60 %) et que, d'autre part, il existe un risque de résultats faussement positifs. Si ces analyses sont utilisées pour l'évaluation de la grippe, les résultats doivent être interprétés en tenant compte des limites des analyses, et ceux-ci doivent être confirmés par des méthodes normalisées, dans un laboratoire de santé publiqueⁱⁱⁱ.

Dans les collectivités isolées et éloignées, en raison d'un accès restreint à Internet et aux autres problèmes de technologie, les cliniciens de ces collectivités pourraient recourir à d'autres moyens de communication, par exemple le téléphone satellite pour consulter des spécialistes. 

Pour obtenir des renseignements généraux sur l'évaluation clinique et les lignes directrices destinées aux laboratoires, les cliniciens des collectivités isolées et éloignées doivent consulter le plan de lutte contre la pandémie de leur province ou territoire, de même que les documents d'orientation accessibles sur le site Internet de l'ASPC à www.combattezlagrippe.ca.

Traitement par antiviraux

Par rapport à la population canadienne en général, les Autochtones présentent des taux plus importants d'hospitalisation et un risque accru de conséquences graves (admission aux soins intensifs et décès) liées à la grippe pH1N1 2009^iv. Étant donné que la plupart des collectivités éloignées et isolées au Canada sont des communautés autochtones, et que l'on doit tenir compte de la situation géographique de ces collectivités, laquelle entraîne des difficultés sur le plan du transport et de l'accès aux services de santé, les planificateurs ou les cliniciens peuvent envisager de modifier les recommandations actuelles concernant le traitement antiviral en milieu éloigné et isolé comme suit :

Une fois que la pH1N1 est détectée dans une collectivité éloignée et isolée, il faut offrir le plus tôt possible un traitement antiviral à toutes les personnes présentant un syndrome grippal, indépendamment de la gravité de l'atteinte ou de la présence de facteurs de risque d'affection grave.

Pour obtenir les lignes directrices générales portant sur l'utilisation d'antiviraux, consultez l'Annexe E du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza^v, et les Lignes directrices  concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1.

Utilisation des antiviraux chez les enfants de moins de 1 an

Tous les enfants en bonne santé de moins de 24 mois et les enfants atteints de certaines affections chroniques courent un risque accru de complications et d'hospitalisation associées à la pH1N1^vi. L'administration d'oseltamivir en cas d'urgence à des enfants de moins de 1 an a donc été autorisée par Santé Canada dans l’Arrêté d’urgence concernant la vente de phosphate d’oseltamivir – usage supplémentaire visant les enfants âgés de moins d’un an^vii.

Normalement, les enfants de moins d'un an infectés par le virus pH1N1 sont pris en charge dans un établissement de soins actifs en collaboration avec des spécialistes des maladies infectieuses infantiles. Cependant, dans les collectivités éloignées et isolées, comme les soins actifs et l'instauration du traitement peuvent être retardés, il faut envisager de traiter ces enfants avec des antiviraux dans la collectivité, en attendant leur transfert. Ce traitement devrait être amorcé en consultant un médecin ou un pédiatre spécialiste des maladies infectieuses, si possible.

Consultez l’arrêté d’urgence autorisant la vente d’oseltamivir pour usage chez les enfants de moins d’un an dans le contexte de la grippe pandémique H1N1 de 2009 pour obtenir des renseignements sur l’utilisation des antiviraux chez les enfants de moins de 1 an, notamment les recommandations concernant la posologie.

Femmes enceintes ou qui allaitent et femmes en post-partum

Au cours de la pandémie actuelle, on a noté un risque accru de grippe chez les femmes enceintes (en particulier pendant le 2^e et le 3^e trimestre), ainsi que jusqu'à 6 semaines après l'accouchement^viii,ix.Les cliniciens et les femmes enceintes des collectivités éloignées et isolées doivent connaître les risques accrus associés à la grossesse et doivent avoir facilement accès aux antiviraux pour traiter le syndrome grippal. Les cliniciens devraient aussi tenir un registre des femmes enceintes ou qui allaitent ou qui ont accouché depuis moins de 6 semaines, de manière à faciliter le repérage des sujets de ce groupe à risque, au besoin.

Consultez les Lignes directrices cliniques pour les femmes enceintes ou qui allaitent leur enfant et qui présentent des syndromes grippaux dans le contexte de la pandémie de grippe H1N1 en 2009 pour obtenir les recommandations générales sur la prise en charge des femmes enceintes ou qui allaitent et des femmes en post-partum.

Déclaration des effets indésirables

Dans les collectivités isolées et éloignées, la déclaration des événements indésirables est identique à celle des autres collectivités. Toutefois, la télécommunication peut s'avérer difficile dans bon nombre d'entre elles, en particulier à certaines périodes de l'année.

Les trois méthodes de déclaration suivantes sont acceptables :

• Téléphoner sans frais au 1-866-234-2345.
• Remplir une déclaration en ligne à l'adresse www.santecanada.gc.ca/medeffet.
• Remplir un formulaire^x de déclaration de Canada Vigilance et l'envoyer sans frais par télécopieur au 1-866-678-6789.

Le formulaire de déclaration de Canada Vigilance peut également être envoyé par la poste, dans une enveloppe préaffranchie. Le formulaire et l'étiquette préaffranchie sont disponibles à l'adresse www.santecanada.gc.ca/medeffet ou par téléphone au 1‑866‑234‑2345. Les professionnels de la santé peuvent également se procurer le formulaire de déclaration des effets indésirables à la fin du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS).

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les effets indésirables, consultez La déclaration d'effets indésirables d'antiviraux lors d'une pandémie de grippe – Lignes directrices pour les professionnels de la santé et les consommateurs.

Autres considérations liées aux antiviraux

Constitution de réserves

La disponibilité et l'accessibilité des antiviraux dans les collectivités éloignées et isolées sont des considérations importantes pour les cliniciens. Afin d'assurer un traitement par antiviraux efficace, il est crucial de prendre le médicament dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes^xi,xii. Plusieurs collectivités éloignées et isolées éprouvent des difficultés avec le transport des marchandises, notamment des médicaments, surtout pendant la période de la grippe saisonnière (octobre à avril).

Il est possible que la pH1N1 se propage rapidement dans certaines collectivités éloignées et isolées, ce qui pourrait entraîner un besoin accru en antiviraux (supérieur à 17,5 %). On devrait envisager d'augmenter les réserves d'antiviraux dans les endroits où des délais de plus de 48 h sont prévus. Une fois les réserves d'antiviraux constituées dans une collectivité, il est recommandé de procéder régulièrement à l'inventaire des stocks, de voir au réapprovisionnement des stocks et de retourner/remplacer les produits en voie de péremption.

En plus de veiller à ce que les antiviraux ne s'épuisent pas, il faudrait porter une attention particulière aux stocks d'excipient (Ora-Sweet SF) et reconstituer les réserves au besoin.

On doit veiller régulièrement à ce qu'il n'y ait aucun problème lié à l'espace d'entreposage et à la sécurité.

Prescription et distribution d'antiviraux dans les collectivités éloignées et isolées

Dans de nombreuses collectivités éloignées et isolées, les résidants n'ont pas la possibilité de consulter un médecin afin d'obtenir une ordonnance. Il faut donc prévoir des mesures de rechange, comme élargir le rôle des autres fournisseurs de soins et du personnel non réglementé.

Le recours à des directives médicales et à des protocoles de traitement peut faciliter l'uniformisation de l'évaluation et du traitement (y compris les antiviraux) de la pH1N1. On recommande que les provinces et les territoires encouragent le recours à des directives médicales lorsque c'est possible. Grâce à ces directives, les infirmières, à qui on a délégué des responsabilités et/ou sous une surveillance jugée adéquate par la province ou le territoire, pourraient prescrire et distribuer des antiviraux dans les collectivités éloignées et isolées.

Dans son document intitulé Grippe H1N1 : recommandations en ce qui concerne la grossesse, la société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande de fournir aux femmes enceintes une ordonnance de Tamiflu^® (75 mg bid pendant 5 jours) au cours de leur visite prénatale, pour qu'elles puissent prendre le médicament en cas d'infection soupçonnée à H1N1^xiii.

Cette recommandation pourrait s'appliquer à d'autres groupes à risque élevé. En effet, lorsqu'un médecin prescripteur est disponible dans la collectivité, les ordonnances pourraient être émises pour être utilisées en cas d'infection soupçonnée. L'ordonnance doit être exécutée uniquement si les critères cliniques du SG sont satisfaits et s'il existe une forte probabilité que la pH1N1 soit présente dans la collectivité.

Comme dans toutes les collectivités, les provinces et les territoires peuvent recommander d'effectuer le suivi des tendances liées à la prescription et à la prise d'antiviraux (p. ex. données démographiques du patient, symptômes à la présentation, moment de l'instauration du traitement par rapport à l'apparition des premiers symptômes) pendant toute la durée de la pandémie.

Consultez les Lignes directrices concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1 pour obtenir de plus amples renseignements.

Préparation d'une suspension buvable en utilisant des gélules de TAMIFLU

Dans des collectivités éloignées et isolées, il est possible que la poudre de TAMIFLU^® pour suspension buvable fabriquée commercialement et approuvée par Santé Canada ne soit pas disponible. Comme il n'y a pas de pharmacien disponible pour préparer cette

suspension buvable dans la plupart des collectivités éloignées et isolées, les cliniciens peuvent être appelés à préparer une suspension buvable en cas d'urgence. Dans ce contexte, les provinces et les territoires peuvent accorder le droit de préparer et de distribuer des médicaments à d'autres professionnels de la santé, si cela est faisable.  
Consultez l'annexe A de cette ligne directrice pour obtenir des renseignements sur la préparation d'une suspension buvable d'oseltamivir en cas d'urgence.

Prophylaxie antivirale

Malgré les nombreux facteurs qui rendent les personnes vivant dans des collectivités éloignées et isolées particulièrement vulnérables à la transmission de la grippe et à la forme grave de la maladie, la prophylaxie antivirale (prévention) n'est pas recommandée comme stratégie générale de lutte contre la pandémie de grippe.

Considérations d'ordre professionnel

Dans les collectivités éloignées et isolées, il est important de tenir compte des graves répercussions sur les services de santé en cas de pénurie de travailleurs de la santé et de travailleurs des services essentiels. Il est recommandé d'identifier les travailleurs des services essentiels dans les collectivités éloignées et isolées afin de s'assurer qu'ils sachent comment obtenir rapidement un traitement antiviral s'ils présentent un SG.

Les enjeux professionnels sont traités dans les Lignes directrices : Mesures de prévention et de contrôle des infections à l'intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs et les Lignes directrices : Mesures de prévention et de contrôle des infections pour les soins préhospitaliers

Les éclosions de grippe pH1N1 dans les collectivités isolées et éloignées risquent d'augmenter considérablement la demande en fournitures dans les établissements de santé. Les gestionnaires des cliniques pourraient songer à garder un approvisionnement de produits permettant le fonctionnement pendant quatre semaines, notamment l'équipement de protection individuelle destiné aux travailleurs de la santé (p. ex. blouses, masques, gants), les fournitures de laboratoire (écouvillons nasopharyngés) et le matériel médical essentiel, y compris les bonbonnes d'oxygène.

Pour obtenir les lignes directrices portant sur les questions liées aux services de santé dans les collectivités isolées et éloignées, notamment l'entreposage et la sécurité des fournitures, consultez les lignes directrices sur la planification des services de santé dans les collectivités isolées et éloignées en contexte de pandémie de grippe H1N1 2009 (Information à être publiée sous peu).

Annexe A

Préparation en cas d'urgence d'une suspension buvable en utilisant des gélules de TAMIFLU^xiv

La préparation d'une suspension buvable en suivant les directives ci-dessous produira une quantité de médicament suffisante pour un traitement de 5 jours à des fins thérapeutiques ou un traitement de 10 jours à des fins préventives pour un patient.

La version commerciale de la suspension buvable TAMIFLU (12 mg/mL) est le produit à utiliser de préférence pour les enfants et les adultes qui ont de la difficulté à avaler les gélules ou qui ont besoin de doses plus faibles. Lorsqu'il n'est pas possible de se procurer la suspension buvable TAMIFLU, le pharmacien peut préparer une suspension (de 15 mg/mL) à partir des gélules TAMIFLU (phosphate d'oseltamivir) à 75 mg en utilisant comme excipient la solution Ora-Sweet SF (Paddock Laboratories). L'emploi d'autres excipients n'a pas été étudié.

Pour commencer, calculer le volume total de suspension buvable à préparer pour chaque patient. Le volume total requis est déterminé par le poids du patient (voir le tableau 1).

La préparation d'une suspension buvable en suivant les directives ci-dessous produira une quantité de médicament suffisante pour un traitement de 5 jours à des fins thérapeutiques ou un traitement de 10 jours à des fins préventives pour un patient^xv.

Tableau 1 : Volume de suspension buvable (à 15 mg/mL) requis selon le poids du patient

Poids corporel (kg)	Poids corporel (lb)	Volume total à préparer par patient (mL)
< 15 kg	< 33 lb	30 mL
16 à 23 kg	34 à 51 lb	40 mL
24 à 40 kg	52 à 88 lb	50 mL
> 41 kg	> 89 lb	60 mL

 

Ensuite, déterminer le nombre de gélules et la quantité d'excipient (Ora-Sweet SF) requis pour obtenir le volume total désiré (calculé à partir du tableau 1 : 30, 40, 50 ou 60 mL) de suspension buvable (à 15 mg/mL). Consulter le tableau 2.

Tableau 2 : Nombre de gélules TAMIFLU à 75 mg et quantité d’excipient (Ora-Sweet SF) requis pour obtenir le volume total désiré de suspension buvable (à 15 mg/mL)

Volume total de suspension buvable requis	30 mL	40 mL	50 mL	60 mL
Nombre de gélules TAMIFLU à 75 mg	6 gélules (450 mg d'oseltamivir)	8 gélules (600 mg d'oseltamivir)	10 gélules (750 mg d'oseltamivir)	12 gélules (900 mg d'oseltamivir)
Volume d'excipient requis Ora-Sweet SF (Paddock Laboratories)	29 mL	38.5 mL	48 mL	57 mL

 

Finalement, suivre les étapes ci-dessous pour la préparation de la suspension buvable (à 15 mg/mL) à partir des gélules TAMIFLU à 75 mg :

1. Ouvrir soigneusement le nombre requis de gélules TAMIFLU à 75 mg et vider leur contenu dans un mortier propre.
2. Triturer les granules jusqu'à l'obtention d'une poudre fine.
3. Ajouter un tiers (1/3) de la quantité requise d'excipient et continuer de triturer jusqu'à l'obtention d'une suspension homogène.
4. Transférer la suspension dans un flacon de verre ambre ou de poly(téréphtalate d'éthylène) (PTPE) ambre. L'usage d'un entonnoir permettra d'éviter toute perte de suspension.
5. Verser un autre tiers (1/3) de la quantité d'excipient dans le mortier, rincer le pilon et le mortier à l'aide de mouvements de trituration et transférer l'excipient dans le flacon.
6. Rincer de nouveau (répéter l'étape 5) avec le reste de l'excipient.
7. Fermer le flacon à l'aide d'un couvercle à l'épreuve des enfants.
8. Bien agiter pour dissoudre entièrement le médicament actif et assurer une distribution homogène du médicament dissous dans la suspension. (Remarque : L'ingrédient actif, le phosphate d'oseltamivir, se dissout facilement dans l'excipient spécifié. Les particules qui demeurent en suspension sont des ingrédients inertes des gélules TAMIFLU qui ne sont pas solubles dans cet excipient.)
9. Apposer une étiquette sur le flacon avec la mention « Agiter doucement avant l'usage » (La suspension doit être agitée doucement avant l'administration afin de minimiser la quantité d'air emprisonné.)
10. Informer le parent ou le tuteur, par le biais d'une autre étiquette ou par l'ajout d'informations dans les directives de la pharmacie, que toute solution restante à la fin du traitement doit être jetée.
11. Indiquer sur le flacon la date de péremption appropriée en fonction des conditions d'entreposage.

Entreposage de la suspension préparée par le pharmacien

Stabilité de la suspension préparée à l'aide de l'excipient Ora-Sweet SF : 5 semaines (35 jours) lorsqu'elle est entreposée à une température de 25 °C.

Références

ⁱ Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (autorisation en cours).  Lignes directrices provisoires pour le diagnostic confirmé par laboratoire du la grippe pandémique H1N1 (2009).

ⁱⁱ Agence de la santé publique du Canada (ASPC). (octobre 2009). Recommandations cliniques pour les patients se présentant avec des symptômes respiratoires au cours de la saison grippale 2009-2010.  Internet : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/pdf/H1N1_DecisionTree_oct23_f.pdf

ⁱⁱⁱ Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (autorisation en cours).  Lignes directrices provisoires pour le diagnostic confirmé par laboratoire du la grippe pandémique H1N1 (2009).

^iv Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (4 au 10 octobre 2009).  Surveillance de l'influenza.  Internet : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/09-10/w40_09/index-fra.php

^v Agence de la santé publique du Canada (May 2009).  Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé : Annexe E – Utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie.  Internet : http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/ann-e-fra.php

^vi Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (4 au 10 octobre 2009).  Surveillance de l'influenza. 
Internet : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/09-10/w40_09/index-fra.php

^vii Santé Canada  (20 juillet 2009).  Arrêté d'urgence concernant la vente de phosphate d'oseltamivir – usage supplémentaire visant les enfants âgés de moins d'un an.  Internet : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/legislation/interimorders-arretesurgence/tamiflu-fra.php

^viii Agence de la santé publique du Canada (ASPC). (octobre 2009). Recommandations cliniques pour les patients se présentant avec des symptômes respiratoires au cours de la saison grippale 2009-2010.  Internet :
 http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/pdf/H1N1_DecisionTree_oct23_f.pdf

^ix Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (4 au 10 octobre 2009).  Surveillance de l'influenza. 
Internet : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/09-10/w40_09/index-fra.php

^x Santé Canada (2009).  Formulaire de déclaration de Canada Vigilance.  Internet :  http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/medeff/ar-ei_form-fra.pdf

^xi Roche Canada (juillet 2009). Monographie de produit de Tamiflu. Internet : www.rochecanada.com

^xii Agence de la santé publique du Canada (mai 2009).  Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé:  Annexe E – Utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie.  Internet :  http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/ann-e-fra.php

^xiii Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada (SOGC), (4 septembre 2009)  Grippe H1N1 : recommandations en ce qui concerne la grossesse.  Internet : http://www.sogc.org/h1n1/lisH1N1ExecMotion090904B.pdf

^xiv Roche Canada (juillet 2009). Monographie de produit de Tamiflu. Internet : www.rochecanada.com

^xv Roche Canada, ajout approuvé conformément au courriel du 23 octobre2009

¹ Remarque : les données épidémiologiques (d'avril à août 2009) indiquent que chez les patients ayant un diagnostic confirmé par laboratoire : 100 % des enfants de moins de 2 ans se sont présentés avec de la fièvre; 90 % des femmes enceintes se sont présentées avec de la fièvre; et 50 % des personnes de plus de 65 ans se sont présentées sans fièvre. Les présentations atypiques étaient les plus fréquentes chez les nourrissons, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées.

² Ce pourcentage est tiré des hypothèses de la stratégie nationale sur les antiviraux décrite à l'annexe E du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé. Il s'agit du pourcentage prévu de la population qui consultera un clinicien et qui recevra des antiviraux au cours d'une pandémie d'intensité modérée.