Lignes directrices provisoires : Mesures de prévention et de contrôle des infections

28 juillet 2009

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• Tableau 1 : Identification de l'installation physique et du niveau d'interaction avec le patient
• Tableau 2 : Identification de l'état clinique du patient et de la capacité de contrôler la source
• Tableau 3 : Matrice des niveaux de précaution
• Tableau 4 : Équipement de protection individuelle suggéré selon le niveau de précaution pour les cas humains d'infection au virus de la grippe H1N1 2009
• Annexe A:  Outil d'évaluation du risque au point de service pour le virus de la grippe pandémique H1N1 2009
• Annexe B : Visiteurs/Types de chambre

L'outil d'évaluation du risque au point de service se compose des tableaux 1 à 4.

La marche à suivre pour les utiliser est la suivante :

Tableau 1 : Identification de l'installation physique et du niveau d'interaction avec le patient

Installation physique et niveau d'interaction avec le patient	Description	Exemple
Aucune interaction avec le patient, aucun soin donné Aire non clinique	Aires interdites aux patients (accès restreint)	Installation où aucun soin n'est donné (archives médicales, bureaux de l'administration, pharmacie centrale, bureau de l'informatique, aire principal d'entreposage, salle du courrier, zones centrales d'entretien, bureaux, etc.)
Aucune interaction directe avec le patient et aucun contact indirect	Aucune interaction en personne et aucun contact indirect avec les patients	Couloirs, cafétéria, aires publiques, aires cliniques auxquelles les patients n'ont pas accès (salle des dossiers, bureaux, salle d'entreposage, salon du personnel, salle pour la préparation des médicaments, etc.), aires fermées de réception ou de triage dotées d'une cloison entre le travailleur de la santé et le patient.
Contact indirect	Aucune interaction directe avec les patients, contact indirect seulement avec l'environnement du patient ou avec des objets inanimés contaminés	Nettoyage de la chambre du patient après son congé, nettoyage de l'équipement.
Interaction directe avec le patient	Interaction directe, en personne, avec le patient (à moins de 2 mètres du patient)	Soins aux patients, soins à domicile, aide aux activités de la vie quotidienne (AVQ), imagerie diagnostique, phlébotomie, physiothérapie, ergothérapie, réadaptation par les loisirs, déplacement à l'intérieur de l'hôpital, aires ouvertes de réception ou de triage, nettoyage du lit du patient en sa présence, transport par ambulance ou transport entre établissements.
Interaction directe avec le patient avec possibilité de production d'aérosols	Pratiquer, ou assister àdes interventions médicales générerant des aérosols (IMGA), ou y assister	Aspiration endotrachéale, bronchoscopie, intubation endotrachéale, trachéotomie, thérapie avec aérosol par nébulisation, réanimation cardio-pulmonaire

Tableau 2 :Identification de l'état clinique du patient et de la capacité de contrôler la source

État clinique du patient et capacité de contrôler la source	Description	État apparent du patient
Rétabli de la grippe	Patient rétabli de la grippe	Patient infecté par la grippe, après la période de transmissibilité connue
Atteint de la grippe et respectant les règles d'hygiène ou ayant une faible toux et ne respectant pas les règles d'hygiène	1) Patient présentant des symptômes grippaux et de la toux	Toux, peu importe l'intensité Respect des règles d'hygiène respiratoire Respect des règles d'hygiène des mains
	2) Patient présentant des symptômes grippaux avec faible toux ou sans toux	Faible toux ou pas de toux Non-respect des règles d'hygiène respiratoire Non-respect des règles d'hygiène des mains
Atteint de la grippe ayant une forte toux et ne respectant pas les règles d'hygiène	Patient présentant des symptômes grippaux	Forte toux Non-respect des règles d'hygiène respiratoire Non-respect des règles d'hygiène des mains
Atteint de la grippe et IMGA	Patient présentant des symptômes grippaux	Et une intervention médicale générerant des aérosols (IMGA) est pratiqué

Remarque : Si la situation présente plus d'un niveau de risque (p. ex., plusieurs interactions différentes en même temps avec des patients), choisir celle qui présente le risque le plus élevé.

Tableau 3 : Matrice des niveaux de précaution

	Installation physique et niveau d'interaction avec le patient
État clinique du patient et capacité de contrôler la source	Aucune interaction avec le patient, aucun soin donné	Aucune interaction directe ou indirecte avec le patient	Contact indirect	Interaction directe avec le patient	Interaction directe avec le patient avec IMGA
Rétabli de la grippe	I	I	II	II	II
Atteint de la grippe et respectant les règles d'hygiène ou ayant une faible toux et ne respectant pas les règles d'hygiène	I	I	II	III	IV
Atteint de la grippe ayant une forte toux et ne respectant pas les règles d'hygiène	I	I	II	III	IV
Atteint de la grippe et IMGA	I	I	II	IV	IV

Remarque : On s'attend à ce que les niveaux de précaution II et III soient nécessaires pour le traitement de la majorité des patients atteints du virus de H1N1 2009; les précautions de niveau IV ne seront probablement nécessaires que pour une minorité de patients.

Tableau 4 Équipement de protection individuelle suggéré selon le niveau de précaution pour les cas humains d'infection au virus de la grippe H1N1 2009

	Hygiène des mains	Hygiène respiratoire	Respirateur N95	Masque*	Lunettes protectrices	Blouse	Gants
Niveau I	Oui	Oui	Aucun contact avec le patient - non nécessaire
Niveau II	Oui	Oui	Non, sauf selon les précautions additionnelles*	Conformément aux pratiques de base
Niveau III	Oui	Oui	Non, sauf selon les précautions additionnelles*	Oui	Oui	Conformément aux pratiques de base
Niveau IV	Oui	Oui	Oui	Non	Oui	Conformément aux pratiques de base

*Précautions additionnelles recommandées : le port du respirateur N95 pour les cas confirmés ou suspects de tuberculose ou de rougeole active.

Annexe A:  Outil d'évaluation du risque au point de service pour le virus de la grippe pandémique H1N1 2009

Avant toute interaction avec les patients, tous les travailleurs de la santé ont la responsabilité d'évaluer le risque d'infection pour eux-mêmes et pour les autres patients, les visiteurs et les autres travailleurs de la santé. L'évaluation du risque se fonde sur l'exercice du jugement professionnel en fonction de la situation clinique et des renseignements courants sur les mesures techniques et administratives conçues et mises en place par l'établissement de soins de santé, et sur la disponibilité et l'utilisation de l'équipement de protection individuelle (EPI).

L'évaluation du risque au point de service est une activité pratiquée par les travailleurs de la santé avant toute interaction avec un patient afin de :

1. Évaluer la probabilité d'exposition à la grippe pandémique H1N1 2009
   • dans le cas d'une interaction spécifique (p. ex., pratiquer une intervention médicale générant des aérosols, d'autres interventions ou interactions cliniques, des interactions non cliniques (comme l'admission du patient, l'enseignement au patient et à sa famille), le déplacement de patients, l'interaction directe avec des patients, etc.);
   • avec un patient particulier (p. ex., les nourrissons et les jeunes enfants ainsi que les patients non autonomes et incapables de pratiquer l'hygiène des mains ne respectent pas l'hygiène respiratoire et présentent des sécrétions respiratoires abondantes, une toux et des éternuements fréquents, les premiers stades d'un SG, etc.);
   • dans un milieu particulier (p. ex., chambres privées, chambres et salles de bain partagées, couloirs, aires d'évaluation des cas de grippe, services d'urgence, aires communes, unités de soins, départements d'imagerie diagnostique, entretien ménager, etc.);
   • dans les conditions présentes (p. ex., changements d'air dans une grande salle d'attente ou dans une chambre d'isolement des infections à transmission aérienne; salles d'attente pour les patients);
   ET
2. Déterminer les mesures à prendre et l'équipement de protection individuelle nécessaire à porter afin de réduire les risques d'exposition au virus de la grippe pandémiqueH1N1 2009 ou aux cas de SG pour le patient, les travailleurs de la santé et les autres membres du personnel, les visiteurs, les entrepreneurs, etc.

L'évaluation du risque au point de service n'est pas un nouveau concept. En effet, les travailleurs de la santé utilisent déjà ce type d'évaluation plusieurs fois par jour afin d'assurer leur propre sécurité ainsi que celle des patients et des autres personnes présentes dans les milieux de soins de santé. Ils le font, par exemple, lorsqu'ils évaluent un patient et une situation afin de déterminer la possibilité d'exposition à du sang ou à des liquides corporels, ou lorsqu'ils choisissent un équipement de protection individuelle adéquat pour prodiguer des soins à un patient atteint d'une maladie infectieuse.

Annexe B : Visiteurs/Types de chambre

 

Depuis l’affichage des directives sur le virus de la grippe pandémique (H1N1) 2009 concernant les mesures de prévention et de contrôle des infections à l’intention des travailleurs de la santé (TS) dans les établissements de soins de santé (lien), des demandes visant l’obtention de directives supplémentaires sur des situations et des domaines précis ont été reçues. Les présentes directives ont été élaborées en vue de répondre aux questions et de dissiper les inquiétudes relativement aux visiteurs et aux types de chambre.

Visiteurs
Contexte
Certaines preuves tirées de la littérature démontrent que les visiteurs peuvent devenir une source de transmission de la grippe dans les établissements de soins de santé (soit la grippe nosocomiale). En cas de poussée de grippe H1N1 dans la collectivité, on peut s’attendre à ce que la grippe fasse son apparition dans les établissements de soins de santé par l’entremise des visiteurs; les patients, les TS et les autres employés courent alors le risque de contracter l’infection. Les personnes qui viennent visiter des patients atteints de la grippe H1N1 pourraient elles-mêmes être infectées; par conséquent, les directives actuelles recommandent que les personnes qui viennent visiter des patients atteints de la grippe H1N1 suivent les mêmes mesures de protection personnelle que les TS. Le fait de fournir de l’équipement de protection individuelle (EPI) aux visiteurs pourrait avoir pour conséquence une pénurie d’EPI chez les TS. Afin de réduire au minimum les possibilités d’apparition de la grippe H1N1 dans les établissements de soins de santé et de maximiser la disponibilité de l’EPI et d’autres ressources (fournitures autres que l’EPI; personnel), il serait bon que les établissements de soins de santé limitent le nombre de visiteurs pendant une vague de grippe pandémique H1N1. Pour des raisons humanitaires, des exceptions aux directives qui précèdent pourraient être accordées au cas par cas.

Recommandations
Quand la grippe H1N1 se propage dans votre collectivité et que des personnes atteintes de la grippe H1N1 sont admises dans votre établissement, on recommande de prendre les mesures suivantes :

1. Points d’entrée
   Limiter les points d’entrée de l’établissement.
   
   Poser des affiches (dépistage passif) aux points d’entrée indiquant aux patients et aux visiteurs : 1) d’auto‑évaluer leurs symptômes d’un syndrome grippal (SG) en leur expliquant comment faire; 2) de ne pas faire de visites s’ils présentent des symptômes d’un SG; 3) d’aviser immédiatement le personnel s’ils présentent des signes et des symptômes d’un SG advenant qu’ils ont obtenu le droit de faire une visite pour des raisons humanitaires; 4) de suivre les politiques de prévention et de contrôle des infections de l’établissement.
   
   Dépister activement les syndromes grippaux aux points d’entrée des unités où se trouvent des patients à risque élevé, comme les unités de soins intensifs et les unités de transplantation.
2. Restrictions des visiteurs
   Restreindre l’accès des enfants de moins de 12 ans. Si les établissements acceptent les visiteurs de moins de 12 ans, on recommande que ces visiteurs soient surveillés étroitement par un adulte tout au long de la visite.
   
   
   • 2.1 Visiteurs atteints d’un syndrome grippal (SG)
     Restreindre l’accès des visiteurs atteints d’un SG.
     
     Planifier et contrôler les visites afin de pouvoir assurer un dépistage approprié et de pouvoir donner des directives sur l’utilisation de l’EPI et sur d’autres précautions à prendre (p. ex. avoir une bonne hygiène des mains; limiter le nombre de surfaces touchées) dans la chambre du patient.
     
     2.2. Visites pour des raisons compassionnelles
     Si les établissements permettent aux visiteurs atteints d’un SG de faire des visites pour des raisons compassionnelles, on recommande que les visiteurs soient informés des règles d’hygiène respiratoire, qu’ils portent un masque1, qu’ils respectent les règles d’hygiène des mains, qu’ils se rendent directement au chevet de la personne qu’ils visitent et qu’ils sortent directement après la visite.
     
     Limiter les visiteurs aux personnes désignées par le patient ou aux plus proches parents dont la présence est nécessaire au bien-être émotionnel et aux soins du patient.
     
     Limiter le nombre de visiteurs en tout temps à un maximum de deux par patient.
     
     Demander aux visiteurs de limiter leurs déplacements dans l’établissement.

Types de chambre
Contexte
Si une salle réservée aux patients atteints de la grippe n’a pas été prévue et/ou si le nombre de chambres individuelles est insuffisant pour recevoir tous les patients atteints de la grippe H1N1, les directives suivantes peuvent être suivies pour la prise de décisions concernant l’attribution des chambres :

Recommandations
On peut envisager l’utilisation de chambres communes, dans l’ordre de préférence décroissant suivant, pour :
un ou plusieurs patients présentant un diagnostic confirmé de grippe H1N1;
un ou plusieurs patients présentant un diagnostic probable de grippe H1N1;
un ou plusieurs patients que l’on soupçonne d’avoir contracté la grippe H1N1 qui sont capables de respecter l’hygiène respiratoire et d’appliquer d’autres pratiques de prévention et de contrôle des infections et entre lesquels une séparation spatiale de 2 mètres peut être conservée en tout temps.

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