Lignes directrices sur les mesures de prévention individuelles et collectives destinées à prévenir la transmission des syndromes grippaux (SG), notamment du virus de la grippe pandémique (H1N1) de 2009, dans la collectivité

Objectif

Les mesures de prévention et d’intervention recommandées au Canada visent à réduire l’incidence de cas graves de la maladie et des décès pouvant en découler, et à atténuer les perturbations sociales au pays pouvant résulter d’une pandémie d’influenza. Le présent document a pour but de fournir des lignes directrices aux autorités de santé publique au sujet des mesures non pharmaceutiques qui peuvent aider à lutter contre la propagation du virus pandémique de l'influenza H1N1 2009 au sein de la collectivité. Les professionnels de la santé publique et les autres intervenants du milieu de la santé sont invités à adapter ces lignes directrices en fonction des circonstances prévalant dans leur milieu respectif.

Les lignes directrices formulées dans le présent document doivent être mises en pratique en conjonction avec les autres mesures individuelles de prévention des infections, notamment les consignes en matière de lavage des mains et sur les pratiques d'étiquette respiratoire, et la vaccination.

Analyse de la situation au Canada et introduction

Le virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 s’est rapidement propagé partout dans le monde. Les Canadiens ont connu la première vague au printemps et au début de l’été 2009, et la période de pointe a eu lieu en juin. Habituellement, l’activité de la grippe diminue durant les mois d’été, mais le virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 a continué sa progression à une faible intensité au Canada et il a connu une résurgence au début de cet automne. Les données épidémiologiques de cette deuxième vague sont semblables à celles de la première vague du virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009, qui avait résulté en un syndrome grippal (SG) similaire à la grippe saisonnière.

Aux fins de la surveillance, le SG est défini comme étant l’apparition soudaine d’une maladie respiratoire avec fièvre et toux accompagnée d’un ou de plusieurs des symptômes suivants : mal de gorge, arthralgie, myalgie ou prostration qui pourraient être attribuables au virus de l’influenza.Chez les enfants de moins de 5 ans, des symptômes gastro-intestinaux peuvent également se manifester. Chez les patients de moins de 5 ans ou de plus de 65 ans, il est possible que la fièvre ne soit pas très importante.

Des symptômes gastro‑intestinaux ont été observés dans au moins un tiers des cas, ainsi qu'une absence de fièvre dans un groupe d'âge plus étendu.

La définition de cas clinique du SG aux fins de traitement ou d’isolement dans un milieu donné doit être adaptée afin de s’assurer de tenir compte de la sensibilité et de la spécificité propres à ce milieu.

Le virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 se propage sans doute de personne à personne de la même manière que la grippe saisonnière, soit principalement par les gouttelettes produites au moment de la toux ou de l’éternuement. La transmission indirecte peut également se produire par autoinoculation accidentelle en entrant en contact avec des surfaces ou des objets que des personnes infectées ont contaminés avec le virus.

La période d’incubation pour le virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 peut durer environ quatre jours, avec un éventail d’un à sept jours, et la période de contagion peut durer jusqu’à sept jours à compter de l’apparition des symptômes dans les cas sans complications. La période peut être plus longue chez les enfants (jusqu'à dix jours) et les autres personnes chez qui les symptômes et l'excrétion virale peuvent persister (c'est-à-dire les personnes immunodéficientes ou gravement malades). Comme c'est le cas avec la grippe saisonnière, la transmission du virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 est plus probable au cours des premiers jours de l'infection, lorsque la personne atteinte présente les symptômes et une charge virale élevée.

Comme pour la grippe saisonnière, la gravité de la grippe pandémique (H1N1) de 2009 chez les humains peut varier de légère à aiguë, les deux tiers des patients hospitalisés jusqu'à maintenant étant des personnes qui présentent des facteurs de risque connus pouvant entraîner des complications en cas de grippe : maladie chronique, immunosuppression ou grossesse. Ce virus semble en outre entraîner une maladie plus grave que la grippe saisonnière chez les patients de 5 à 64 ans; toutefois, la majorité des personnes infectées par le virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 n'ont pas dû être hospitalisées et se sont rétablies dans la collectivité.

Description des milieux collectifs

Les caractéristiques particulières propres à certains milieux (p. ex. les refuges pour les sans-abri) et à certaines collectivités (p. ex.  en région éloignée ou isolée comptant une grande proportion de personnes à risque élevé) peuvent exiger que ces recommandations soient adaptées en fonction de ces circonstances particulières. Par exemple, les milieux de nature communale, comme un refuge pour les itinérants, pourraient établir des mécanismes visant à dépister les cas de maladie, à isoler les personnes atteintes dont l’état ne nécessite pas leur hospitalisation, à sensibiliser la clientèle aux bonnes pratiques d’hygiène respiratoire et de lavage des mains, et à consulter un professionnel de la santé, au besoin. Pour en savoir plus sur les renseignements relatifs aux milieux de vie en communauté, veuillez consulter le site Web suivant : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/guidance_lignesdirectrices/commun-fra.php.

Recommandations

Les mesures non pharmaceutiques recommandées ci‑après visent à réduire la propagation du virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 au sein de diverses collectivités.

Auto-isolation des personnes atteintes d’APG

Afin d’aider à diminuer la transmission du virus entre les personnes malades et les personnes en santé, le dépistage rapide des symptômes et la pratique immédiate de l’auto‑isolement (rester à la maison) des personnes symptomatiques sont des mesures cruciales. Les personnes atteintes de symptômes grippaux doivent rester à la maison jusqu’à ce qu’elles se sentent bien et soient capables d’effectuer leurs activités habituelles.

Les personnes atteintes de symptômes grippaux et qui doivent se rendre à l’extérieur de la maison (pour consulter un médecin, par exemple) doivent prendre les mesures hygiéniques qui s’imposent, comme suivre l’étiquette respiratoire et les pratiques d’hygiène des mains, et éviter les foules (notamment le transport en commun) afin d’éviter d’exposer les autres au virus. Si cela est impossible ou, si la personne le préfère, elle peut porter un masque chirurgical afin de diminuer le risque de propagation au sein de la communauté.

Les membres de la famille ou quiconque prend soin d’une personne atteinte de SG et qui est à la maison, peuvent continuer à vaquer à leurs autres activités, mais dès qu’ils ressentent des symptômes grippaux, ils doivent pratiquer également l’auto‑isolement (rester à la maison).

Bien qu’il n’y ait que peu d’éléments probants pouvant justifier le port d’un masque dans les résidences pour réduire la transmission du virus grippal, il peut cependant être utile de faire porter un masque à la personne atteinte lorsqu’elle se trouve dans la même pièce qu’une personne en santé afin de contribuer à réduire le risque de transmission du virus aux autres.

Il n’existe actuellement pas suffisamment d’éléments de preuve pouvant justifier de recommander le port du masque par les personnes asymptomatiques (l’aidant naturel) afin d’aider à réduire le risque de transmission du virus à l’intérieur de la maison.

Si une personne asymptomatique choisit de porter un masque facial ou chirurgical pendant qu’elle prodigue des soins à une personne grippée qui ne porte pas de masque, cette mesure pourrait ne pas procurer la protection voulue à moins de se conformer rigoureusement aux consignes sur l’utilisation du masque et les bonnes pratiques hygiéniques, notamment le lavage fréquent des mains.

Hygiène des mains et étiquette respiratoire

Une bonne hygiène des mains et l’étiquette respiratoire adéquate (éternuer et tousser dans sa manche, etc.) sont des mesures importantes de prévention de la transmission du virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009. Pour en savoir plus sur l'hygiène des mains et l'étiquette respiratoire, veuillez consulter le site suivant : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/index-fra.php.

L’étiquette respiratoire exige qu’une personne tousse ou éternue dans un papier mouchoir jetable, qu’elle jette celui‑ci immédiatement et puis qu’elle se lave les mains, ou qu’elle tousse ou éternue dans son coude ou sur sa manche plutôt que dans ses mains nues, si un papier mouchoir n’est pas à portée de main.

Le lavage des mains à l’eau et au savon est la méthode préconisée en milieu communautaire, car cette action mécanique est efficace pour enlever la saleté visible aussi bien que les microbes. Lorsqu’il n’est pas possible de se laver les mains selon cette méthode, il est recommandé d’utiliser un gel antiseptique à base d’alcool (d’une teneur en alcool d’au moins 60 %); toutefois, l’utilisation d’un gel antiseptique à base d’alcool à lui seul ne sera pas nécessairement efficace afin d’éliminer le virus d’influenza pouvant se trouver sur les mains visiblement sales.

Il est recommandé que les entreprises et les autres milieux communautaires dans lesquels les personnes se réunissent fournissent une quantité suffisante de dispositifs et de produits pour se laver les mains dans les toilettes, les cuisinettes et les autres endroits similaires dans leur établissement. Ils pourraient également songer à fournir des sites de lavage des mains dans des endroits à haute fréquentation, notamment les lieux dans lesquels les gens se réunissent (à l’entrée des locaux, dans les aires de restauration, etc.). La disposition de postes de lavage des mains dans des lieux publics non surveillés (gares, stations de métro, parcs, etc.) n’est pas recommandée car il a été démontré que le maintien de ces dispositifs en bon état de fonctionnement est difficile, sur le plan logistique. La fiche technique et l'étiquette de chaque produit fournissent des renseignements additionnels relatifs à l'emplacement et à l'entreposage des gels antiseptiques à base d’alcool, ainsi que des mises en garde s'appliquant à ces produits.

Il est également recommandé d'assurer un approvisionnement de papiers-mouchoirs et de poubelles dans tout l'établissement. Il faut vider fréquemment les poubelles dans les conteneurs à déchets réguliers.

Désinfection préventive

Les virus de l'influenza peuvent survivre sur certaines surfaces pendant plusieurs heures et même pendant des jours, mais ils sont rapidement éliminés par le nettoyage des surfaces sur lesquelles ils se trouvent. Le nettoyage régulier d’objets et de surfaces à haute fréquentation (les poignées de porte, les robinets, les surfaces de travail, les claviers d’ordinateur, les combinés téléphoniques, les rampes, etc.) aide à prévenir la transmission le virus de l'influenza d’une personne à une autre par la contamination des mains.

Afin de diminuer le risque d’autoinoculation de l’infection par le contact avec des surfaces contaminées, il est recommandé que les entreprises et les organismes communautaires augmentent la fréquence du nettoyage des surfaces à haute fréquentation (à au moins deux fois par jour) et de veiller à toujours avoir suffisamment de produits pour le lavage des mains.

En général, il n’est pas nécessaire d’employer de produit désinfectant particulier ni d’appliquer des pratiques particulières pour manipuler les déchets en cas d’influenza. La manipulation des déchets peut se faire de la manière habituelle et de nombreux produits de nettoyage réguliers ou disponibles commercialement sont efficaces contre les virus de la grippe. Des renseignements spécifiques sur un produit, y compris sur son efficacité contre le virus de l'influenza H1N1, peuvent se trouver sur l’étiquette du produit de nettoyage ou sur le site Web du fabricant¹. Si des produits désinfectants à usage domestique ou commercial ne sont pas disponibles, les surfaces dures peuvent être nettoyées en utilisant un mélange contenant une partie d’eau de Javel pour neuf parties d’eau. Soyez toujours prudent lorsque vous utilisez de l’eau de Javel car l’eau de Javel non diluée est corrosive et pourrait endommager la peau, les tissus et autres surfaces. Il suffit également de laver la vaisselle, les vêtements et la literie d’une personne atteinte de la grippe avec un détergent ordinaire et de l’eau.  

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La sensibilisation du public

Les messages de santé publique destinés à tous les groupes au sein d’une population, notamment des groupes à risque ou marginalisés, contribuent à renseigner la population au sujet des mesures destinées à prévenir la maladie et à gérer les cas de maladie, le cas échéant.

Les principaux messages sur la prévention de la transmission du virus pandémique de l'influenza de 2009 devraient entre autres véhiculer les informations suivantes : 

• Recevoir le vaccin le plus tôt possible;
• Repérer et isoler sans délai les personnes malades manifestant des symptômes grippaux : 
  • Être aux aguets des signes et des symptômes de SG;
  • La personne ayant des symptômes grippaux doit rester à la maison jusqu’à ce qu’elle soit en mesure de vaquer normalement à ses activités courantes;
  • La personne ayant des symptômes grippaux doit tenter de se tenir le plus loin possible des autres pour aider à éviter de les infecter;
  • Si les symptômes apparaissent alors qu’une personne est à l’école ou au travail, celle‑ci devrait planifier son retour à la maison dans les plus brefs délais en veillant à minimiser les occasions d’exposition aux autres.
• Pratiquer les consignes de lavage des mains et en matière d’étiquette respiratoire, en tout temps;
• Éviter de se toucher aux yeux, au nez ou la bouche; éviter de partager les boissons, les ustensiles, les cigarettes, etc., pour aider à empêcher le virus de pénétrer dans votre organisme;
• Éviter le contact avec les personnes atteintes d’un SG; si cela n’est pas possible, tenter dans la mesure du possible de garder une distance d’au moins deux mètres avec la personne malade.

Parmi les autres messages qu’il serait opportun de véhiculer au public, mentionnons : 

• Les coordonnées des services offrant des conseils de santé (ligne info‑santé, les centres de vaccination, les centres d’évaluation de la grippe) et à quel moment il y a lieu de consulter;
• Instaurer un réseau d’entraide grippale, par lequel une entente est conclue avec les voisins pour que chacun veille sur son voisin, en particulier les personnes âgées, les personnes seules et les familles monoparentales, de manière à leur venir en aide au besoin;
• Dans le cas des personnes à risque élevé de développer une forme plus grave de la maladie ou des complications des suites de la grippe, il faut leur apprendre qu’il est important de prendre les mesures suivantes : 
  • Consulter leur médecin traitant afin de déterminer ce qu’elles peuvent faire pour se protéger, ce qu’elles doivent faire si elles contractent la grippe, à quel endroit et à quel moment elles doivent se faire vacciner et comment elles peuvent accéder rapidement à des antiviraux, si cela s’avérait nécessaire;
  • Éviter les rassemblements lorsque le virus grippal circule dans la collectivité, afin de réduire le risque d’exposition au virus.
• Tout le monde devrait faire des préparatifs en cas de maladie et veiller à avoir suffisamment de provisions à la maison pour parer à l’éventualité de s’isoler à la maison pendant plusieurs jours.

Voici des liens utiles pour appuyer l’élaboration des contenus pour la sensibilisation du public : 

• Comment reconnaître les symptômes grippaux : symptômes et renseignements http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/index-fra.php
• Bonnes pratiques hygiéniques pour la toux et les éternuements : Protégez‑vous et vos proches
  http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/index-fra.php
• Tout savoir sur la propreté des mains. Réponses à vos principales questions.
  http://www.phac-aspc.gc.ca/im/iif-vcg/wh-lm-fra.php#a
• Recommandations sur l’hygiène des mains pour les collectivités éloignées et isolées. http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/public/handhygiene-fra.php
• Comment prendre soin d’une personne infectée par le virus de l’influenza H1N1 à la maison.
  http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/swine-porcine/guidance-orientation-05-03-fra.php
• Avis sanitaires aux voyageurs diffusés par l’Agence de la santé publique du Canada
  http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/index-fra.php

Organismes et offices religieux

Il est recommandé que les organismes religieux réfléchissent à l’opportunité d’appliquer les lignes directrices formulées dans ce document selon les circonstances qui leur sont propres, et notamment s’il y a lieu de modifier temporairement certaines pratiques religieuses afin de tenter de prévenir la transmission des virus grippaux dans leur milieu, en particulier lorsque le virus grippal circule dans la communauté.

Par ailleurs, les organismes religieux peuvent contribuer aux initiatives de santé publique visant à prévenir la transmission de la grippe. Notamment, grâce à leur réseau, ils sont en mesure de diffuser à un grand nombre de personnes des messages de prévention de la grippe et aussi, grâce à leurs programmes d’entraide, ils peuvent notamment participer à l’instauration d’un réseau d’entraide grippale par lequel des personnes seraient chargées de s’enquérir de l’état de santé des personnes vulnérables au sein de leur communauté respective.

Interventions potentielles en milieu communautaire NON RECOMMANDÉES à l’heure actuelle

Port du masque au sein de la population en général

L'Agence de la santé publique du Canada ne recommande pas le port du masque chirurgical aux personnes en bonne santé lorsqu'elles vaquent à leurs activités quotidiennes. Rien n'indique que le port du masque prévient la propagation de l'infection au sein de la population. Un mauvais usage des masques peut en fait augmenter le risque d'infection. En outre, le fait d'enlever le masque incorrectement peut favoriser la transmission du virus aux mains et au visage.

Pour obtenir plus de renseignements au sujet du port du masque au sein de la population en général ou à la maison, veuillez consulter les sites suivants : 

• Information - Recommandations de l'Agence de la santé publique du Canada sur l'utilisation de masques en public pour prévenir la transmission du virus H1N1 (grippe porcine chez l'être humain)

• Comment prendre soin d’une personne infectée par le virus de l’influenza H1N1 à la maison.

Fermeture des écoles et des garderies

Aucune fermeture proactive (en anticipation d’une éclosion de grippe) ni réactive (en réaction une éclosion de grippe) généralisée n’est recommandée à l’heure actuelle. Pour plus de renseignements au sujet des consignes en ce qui a trait aux écoles et aux garderies, veuillez consulter les sites suivants : 

• Document d’orientation de la santé publique pour les programmes de garderie d’enfants et les écoles (maternelle à la 12e année).
  http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/interim-provisoires0819-fra.php
• Document d’orientation en matière de santé publique à l’intention des établissements postsecondaires et des pensionnats.
  http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/hp-ps/psili-fra.php

Fermeture des commerces, des bureaux ou des lieux publics

La fermeture généralisée des commerces ou des lieux publics (bibliothèques, centres de loisirs, bureaux gouvernementaux, etc.) n’est pas recommandée à l’heure actuelle. Il existe peu d’éléments de preuve quant à l’efficacité de telles mesures pour arrêter la propagation du virus; l’essentiel des éléments de preuve à cet égard provient d’études de modélisation dans lesquelles de telles mesures s’inscrivent dans le cadre de fermetures plus larges au sein d’une collectivité. Il est estimé que les perturbations sociales et économiques qui résulteraient de telles mesures dépassent largement les bienfaits qui pourraient résulter d’une diminution de la transmission de l’influenza au stade actuel de la pandémie qui sévit au Canada.

Outre les mesures d’atténuation proposées dans le présent document, des entreprises pourraient toutefois songer à garder une distance d’au moins deux mètres entre les postes de travail de leurs employés, à réduire le nombre de rencontres individuelles, ou encore à décaler l’heure d’arrivée au travail des employés dans le cadre de leur planification pandémique à l’interne. Aucun élément de preuve ne permet actuellement de justifier le bien‑fondé de telles mesures.

Restriction des déplacements

En raison de la transmission généralisée du virus H1N1, des restrictions sur les voyages ne sont pas conseillées à titre de mesure efficace pour arrêter la propagation du virus; toutefois, en ce qui a trait aux personnes ayant des symptômes grippaux, la recommandation formulée antérieurement à leur égard vaut toujours : rester à la maison (ou dans la chambre d’hôtel si vous êtes en voyage) si vous êtes malade.

Pour obtenir des conseils particularisés au sujet de la pandémie de grippe H1N1 et des voyages à l’étranger, veuillez consulter le site de l’ASPC et les avis sanitaires à l’intention des voyageurs, au lien suivant : http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/2009/h1n1_global-090722-fra.php#rec.

Restrictions généralisées visant les rassemblements

Des éclosions dans les collectivités ont été observées dans l’ensemble du Canada, mais résultant généralement en une maladie bénigne. Par conséquent, en ce moment, il est estimé que des fermetures ou des annulations généralisées ou quelque autre restriction généralisée ne seraient pas suffisamment bénéfiques pour justifier les coûts considérables que de telles mesures entraîneraient inévitablement. Par contre, inciter les personnes malades à ne pas assister à des rassemblements et s’assurer que des moyens efficaces sont en place afin d’isoler et de transporter de manière sécuritaire les personnes malades dans un endroit situé à l’extérieur du lieu de rassemblement sont les mesures les plus importantes à prendre afin de prévenir la transmission du virus.

Cependant, en cas de changement au niveau des données épidémiologiques de la maladie, en particulier dans certaines tranches d’âge, ces recommandations seraient revues en tenant compte également d’autres stratégies de distanciation sociale.

Il n’existe qu’une somme limitée d’éléments de preuve pouvant justifier des fermetures et des restrictions généralisées visant les rassemblements (cinémas, parades, événements sportifs, etc.) et, par conséquent, les bénéfices pouvant découler de telles mesures demeurent théoriques. Certaines modélisations ont démontré que des fermetures généralisées et prolongées de certains lieux (écoles, commerce, etc.), lorsque ces mesures sont mises en œuvre tôt dans le cadre d’une pandémie, ont le potentiel de réduire la transmission du virus, résultant en un « plafonnement » du pic de la vague pandémique, en particulier si ces mesures sont mises en œuvre en série avec d’autres interventions. De plus, les données historiques au sujet de la pandémie de 1918 suggèrent que le pic de l’épidémie était moins élevé dans les villes qui avaient annulé la tenue de grands rassemblements tôt au cours de la pandémie; il est toutefois impossible de vérifier si cette mesure, à elle seule, a eu une incidence significative à cet égard.

Le bénéfice potentiel de l’annulation de la tenue de tels rassemblements doit être évalué en tenant compte également des coûts socio‑économiques très élevés connus qui en découleraient inévitablement. Avant de mettre en œuvre des restrictions généralisées visant les rassemblements publics, il faut également tenir compte de questions d’ordre éthique, notamment l’imposition d’un fardeau indu sur des populations spécifiques et la perturbation potentielle de services névralgiques, notamment les soins de santé et le transport en commun.

Bibliographie et ressources complémentaires

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2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Guidance for Businesses and Employers To Plan and Respond to the 2009-2010 Influenza Season. 2009. (Disponible en anglais seulement) http://www.cdc.gov/h1n1flu/business/guidance/
3. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC Interim Risk Assessment Influenza A(H1N1) 2009 Pandemic. 20 juillet 2009. (Disponible en anglais seulement) http://www.reliefweb.int/rw/RWFiles2009.nsf/FilesByRWDocUnidFilename/SODA-7U5TH8-full_report.pdf/$File/full_report.pdf
4. MacIntyre C.R., et al. Face mask use and control of respiratory virus transmission in households. Emerging Infectious Diseases, vol 15, no 2. February 2009. (Disponible en anglais seulement)
5. Perez-Padilla, R., et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. New England Journal of Medicine 361;7. Août 2009. (Disponible en anglais seulement) http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/7/680.pdf
6. Agence de la santé publique du Canada. Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé : annexe M - Lignes directrices sur les mesures de santé publique, octobre 2006. (http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/ann-m-fra.php)
7. Agence de la santé publique du Canada. Document d’orientation de la santé publique pour les programmes de garderie d’enfants et les écoles (maternelle à la 12e année) concernant la prévention et la gestion des cas de syndrome grippal (SG), y compris le virus de la grippe pandémique (H1N1) de 2009. 2009. http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/interim-provisoires0819-fra.php
8. Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices provisoires concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1 de 2009. http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/guidance-orientation-amb-07-16-fra.php
9. Agence de la santé publique du Canada. Ressources et listes de vérification de la planification de la continuité des activités. http://www.phac-aspc.gc.ca/influenza/bcp-fra.php
10. Agence de la santé publique du Canada.Pandemic (H1N1) 2009 Epidemiological Summary for Canadian Laboratory-Confirmed Hospitalized Cases and Deaths (Sommaire épidémiologique des cas du virus pandémique H1N1 de 2009 hospitalisés et décédés confirmés en laboratoire au Canada). Non publié. (24 octobre 2009)