Document d'orientation sur l'utilisation élargie de l'oseltamivir (TamifluMD) chez les enfants âgés de moins d'un an dans le contexte de la pandémie (H1N1) 2009

Mise à jour : 22 décembre 2009

Les lignes directrices suivantes doivent être lues de concert avec les documents d'orientation provinciaux et territoriaux pertinents. L'Agence de la santé publique du Canada continuera de publier régulièrement des mises à jour périodiques et des documents complémentaires à l'adresse www.phac‑aspc.gc.ca.

Introduction

Le présent document d'orientation a été préparé par l'Agence de la santé publique du Canada pour aider les cliniciens à prendre en charge les enfants de moins d'un an qui présentent un syndrome grippal (SG) dans le contexte de la pandémie (H1N1) 2009 (pH1N1). Il a été mis à jour en fonction des preuves scientifiques actuelles, des avis de spécialistes et de l'arrêté d'urgence pris par la ministre fédérale de la Santé pour étendre l'utilisation de l'oseltamivir aux enfants de moins d'un an infectés par le virus pH1N1¹ . Malgré le fait que les données sur l'usage de TamifluMD chez les enfants de moins d'un an soient limitées, il existe toujours un besoin de recommandations pour traiter cette population, étant donné le risque accru de morbidité et de mortalité attribuables à l'influenza chez ce groupe^{2, 3}. Des mesures similaires ont également été adoptées à l'échelle internationale par la Food and Drug Administration (FDA) américaine⁴ et par l'Agence européenne du médicament (EMEA)⁵ . Ce document d'orientation est sujet à examen et à changement à mesure que de nouveaux renseignements feront surface. Ces lignes directrices devraient être utilisées de concert avec les recommandations formulées dans les Recommandations cliniques pour les patients se présentant avec des symptômes respiratoires au cours de la saison grippale 2009–2010, les lignes directrices de l'ASPC sur la grippe H1N1 à l'intention des professionnels de la santé, et dans l'Annexe E et l'Annexe G du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza. 

La grippe et les enfants

Les enfants en santé de moins de 24 mois et les enfants présentant certaines maladies chroniques sont à risque élevé de complications et d'hospitalisation découlant de la grippe saisonnière⁶ . Les récentes données épidémiologiques canadiennes à l'égard du virus pH1N1 révèlent des taux supérieurs d'hospitalisation et d'admission dans des unités de soins intensifs chez les enfants de moins d'un an comparativement à l'ensemble des cas d'infection par le virus pH1N1 au Canada. Plus de 90 % des enfants de moins de deux ans ont fait de la fièvre lorsqu'ils étaient infectés par le virus pH1N1±. La fièvre peut être plus forte chez les enfants, et ceux‑ci peuvent avoir des poussées fébriles. Les cas atypiques sont le plus courants chez les nourrissons, les personnes âgées et les immunodéprimés. Une fièvre inexpliquée peut être la seule manifestation de la maladie chez les nourrissons. Chez les nourrissons de moins de deux mois, la maladie peut rapidement devenir grave. Les jeunes enfants peuvent éprouver des nausées, des vomissements, de la diarrhée et des douleurs abdominales⁷. Les nourrissons peuvent également présenter des symptômes neurologiques évoquant une méningite ou une encéphalite, mais selon les données dont nous disposons sur le virus pH1N1, ces symptômes ont été observés dans moins de 5 % des cas±. 

± Agence de la santé publique du Canada. Données non publiées.

Prise en charge clinique des enfants âgés de moins d’un an

Les antiviraux peuvent réduire les complications et la mortalité attribuables à la grippe. À l'heure actuelle, le virus pH1N1 est sensible à l'oseltamivir (TamifluMD) et au zanamivir (Relenza^MD ), mais il est résistant à l'amantadine. Relenza^MD est indiqué seulement chez les enfants de sept ans ou plus. L'arrêté d'urgence pris par la ministre fédérale de la Santé en vertu de la Loi sur les aliments et drogues permet d'étendre l'utilisation de l'oseltamivir, en guise de traitement ou à des fins de prévention, aux enfants de moins d'un an s'ils sont infectés par le virus pH1N1¹ .Les données sur les réactions indésirables observées chez les enfants de plus d'un an sont présentées dans la monographie de produit ⁸.

Les recommandations cliniques sur la prise en charge des enfants de moins d'un an présentant une infection suspecte, probable ou confirmée par le virus pH1N1 comprennent un traitement antiviral précoce (dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes) et un suivi étroit, car le risque de complication est élevé chez ces enfants. Lorsqu'il est établi que le virus pH1N1 circule dans une collectivité donnée, les cliniciens ne devraient pas attendre une confirmation de la part des laboratoires pour amorcer le traitement. Les parents ou tuteurs doivent être informés qu'il s'agit là d'une utilisation exceptionnelle. Un examen récent des données sur l'innocuité clinique révèle qu'il n'y a aucun nouveau signe d'innocuité pour ce groupe d'âge et que le profil d'innocuité demeure semblable à celui observé chez les enfants de plus d'un an. Les données pharmacocinétiques actuelles militent en faveur de la modification des recommandations canadiennes sur la posologie de l'oseltamivir. Si l'oseltamivir est prescrit, on recommande la posologie suivante :

A) Traitement

Âge	Posologie recommandée (en fonction du poids)1,2
1 mois à < 12 mois	3 mg/kg/dose deux fois par jour pendant cinq jours
< 1 mois	2 mg/kg/dose deux fois par jour pendant cinq jours
1 Sans dépasser 30 mg deux fois par jour, conformément à la posologie recommandée chez les patients de plus d'un an. 2 Pour déterminer la posologie, il est préférable de se fonder sur le poids de l'enfant; cependant, si on ignore le poids d'un enfant, il est possible de se fonder sur l'âge, si l'enfant est né à terme, selon le barème suivant : 0 à < 3 mois = 12 mg deux fois par jour; 3 à < 6 mois = 20 mg deux fois par jour; 6 à < 12 mois = 25 mg deux fois par jour.

La posologie recommandée par Santé Canada dans le cas des nourrissons de moins d'un an ne s'applique pas aux nourrissons nés avant terme (après une grossesse de moins de 37 semaines), car le médicament peut atteindre de fortes concentrations chez ceux‑ci. Des données très limitées provenant d'une cohorte de nourrissons nés avant terme et recevant une dose moyenne de 1,7 mg/kg deux fois par jour révèlent que les concentrations du médicament sont plus élevées que celles mesurées chez les enfants à terme recevant une dose de 3 mg/kg deux fois par jour. Les données sont insuffisantes à l'heure actuelle pour qu'il soit possible d'émettre des recommandations à l'égard des nourrissons nés avant terme. Il est recommandé que les cliniciens consultent un infectiologue et/ou un pharmacien lorsqu'ils envisagent un traitement antiviral chez un nourrisson né avant terme. De plus, l'écart marqué entre la posologie fondée sur le poids et la posologie fondée sur l'âge dans le cas des nourrissons présentant un faible poids est un élément important dont il faut tenir compte au moment du choix du traitement; il importe donc de connaître le poids exact de l'enfant le plus tôt possible afin de pouvoir se fonder sur le poids pour établir la posologie.

Les préparations commerciales de Tamiflu en suspension buvable sont préconisées si elles sont disponibles; sinon, se reporter aux consignes énoncées à la rubrique « Préparation d'urgence d'une suspension buvable à partir de gélules TAMIFLU », à la page 16 de la monographie de Tamiflu^{MD  8}.

Les enfants de moins d'un an infectés par le virus de la grippe devraient être traités dans un hôpital. Si, durant la pandémie de grippe H1N1, les pressions exercées sur les ressources hospitalières deviennent trop importantes, l'hospitalisation demeure indiquée dans le cas des enfants de moins de trois mois, en raison du risque accru de progression rapide vers un état grave. Le traitement devrait être amorcé le plus tôt possible, car les avantages diminuent si le traitement est amorcé plus de 48 heures après l'apparition des symptômes.

B) Prophylaxie

À la phase 6 de la pandémie, l'utilisation prophylactique d'antiviraux n'est recommandée que pour maîtriser une éclosion survenant dans un établissement de santé (fermé) ou dans un autre type d'établissement (fermé) où vivent des personnes à risque élevé. Si, après une évaluation soigneuse des risques et des avantages, cette démarche est jugée cliniquement indiquée pour un patient en particulier, il est recommandé d'administrer de l'oseltamivir selon la posologie suivante :

Âge	Posologie recommandée (en fonction du poids)1,2
3 mois à < 12 mois	3 mg/kg/dose une fois par jour pendant dix jours3
< 3 mois	traitement non recommandé à l'heure actuelle4
1 Sans dépasser 30 mg une fois par jour, conformément à la posologie recommandée chez les patients de plus d'un an. 2 Pour déterminer la posologie, il est préférable de se fonder sur le poids de l'enfant; cependant, si on ignore le poids d'un enfant, il est possible de se fonder sur l'âge, si l'enfant est né à terme, selon le barème suivant : 3 à < 6 mois = 20 mg une fois par jour; 6 à < 12 mois = 25 mg une fois par jour. 3 Chez les enfants et les personnes âgées, l'élimination du virus peut se poursuivre jusqu'à 14 jours après l'apparition des symptômes de la grippe. Par conséquent, si le cas index est un enfant ou une personne âgée, l'administration prophylactique de TAMIFLU peut être maintenue pendant 14 jours. 4 Selon les données disponibles actuellement, la prévention de la grippe chez les nourrissons de moins de trois mois n'est pas recommandée à moins qu'il y ait eu exposition appréciable et/ou que le risque de maladie grave soit jugé élevé.

Signalement des réactions indésirables
Le signalement des réactions indésirables associées aux antiviraux est un élément d'information important permettant d'orienter l'utilisation sûre et efficace des antiviraux, en particulier dans le cas des populations sur lesquelles on pourrait ne disposer que de données limitées à l'égard de l'innocuité, par exemple les femmes enceintes et les enfants de moins d'un an. Les cas soupçonnés de réaction indésirable grave à un antiviral doivent être signalés à Santé Canada dans les plus brefs délais à la Direction des produits de santé (Déclaration des effets indésirables). Il est également possible d'appeler au numéro suivant : 1-866-234-2345 ⁹.

L'arrêté d'urgence émis pour étendre l'utilisation de TamifluMD aux enfants de moins d'un an s'applique à toutes les concentrations et à toutes les formulations :

DIN 02304848, 30 mg, en gélules
DIN 02304856, 45 mg, en gélules
DIN 02241472, 75 mg, en gélules
DIN 02245549, 12mg/ml (après reconstitution), en suspension buvable

Bibliographie et ressources

1. Arrêté d'urgence concernant la vente de phosphate d'oseltamivir – usage supplémentaire visant les enfants âgés de moins d'un an.
2. Okamato S, Kamiya I, Kishida K et al. Experience with Oseltamivir for Infants Younger than 1 year old in Japan. Pediatric Infectious Disease Journal.2005;24:931-932 (en anglais seulement)
3. Agence de la santé publique du Canada. Surveillance de l'influenza. Rapport hebdomadaire du 22 au 28 novembre 2009 (semaine 47).
4. US FDA. Tamiflu Emergency Use letter October 2009.  (en anglais seulement)
5. Agence européenne du médicament. Follow-up Recommendations from CHMP on Novel Influenza (H1N1) outbreak. Mai 2009.  (en anglais seulement)
6. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur le vaccin antigrippal trivalent inactivé (VTI) pour la saison 2009-2010. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2009; 35(ACS-6):11-13.
7. Agence de la santé publique du Canada. Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé : Annexe G – Mesures et lignes directrices relatives aux soins cliniques. 2008; 16.
8. Roche Canada. Monographie de produit de Tamiflu . Novembre 2009.
9. La déclaration d'effets indésirables d'antiviraux lors d'une pandémie de grippe – Lignes directrices pour les professionnels de la santé et les consommateurs.