Lignes directrices concernant les soins ambulatoires permettant de traiter le syndrome grippal dans le contexte du virus pandémique H1N1 2009

Révision : Le 23 mars 2010

Les présentes lignes directrices reposent sur les observations scientifiques actuellement disponibles et sur l’opinion des experts concernant ce nouveau virus; elles sont susceptibles de faire l’objet de révisions et de modifications à mesure que de nouvelles données deviennent disponibles. Les lignes directrices suivantes doivent être utilisées en association avec les lignes directrices pertinentes émises par les provinces et les territoires. L’Agence de la santé publique du Canada affichera régulièrement des mises à jour et des documents sur le sujet sur son site www.phac-aspc.gc.ca.

Introduction

Les présentes lignes directrices ont été préparées par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) afin d’aider les cliniciens à prendre en charge les patients présentant des symptômes cliniques de syndrome grippal en service de soins ambulatoires dans le contexte du virus pandémique (H1N1) 2009 (pH1N1). Veuillez noter que le présent document remplace les lignes directrices antérieures à l’intention des cliniciens en services de soins ambulatoires. Les lignes directrices suivantes doivent être utilisées en association avec l’information contenue dans les Recommandations cliniques pour les patients se présentant avec des symptômes respiratoires au cours de la saison grippale 2009-2010^[1]), l’Annexe E du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza^[2] et les lignes directrices de l’ASPC sur le H1N1 à l’intention des professionnels de la santé^[3]. Le présent document fournit de l’information liée aux mesures de prévention et de contrôle de l’infection, à l’examen clinique, aux épreuves de laboratoire et à la collaboration continue avec la santé publique et la prise en charge clinique.

Contexte

Le virus pH1N1 continue de circuler au Canada et dans le monde. Des observations récentes montrent que la période d’incubation du pH1N1 est d’environ quatre jours, avec une variation de un à sept jours. La période de transmissibilité est de sept jours dans les cas ne présentant pas de complications. Elle peut être plus longue chez les enfants (jusqu’à dix jours) et d’autres personnes chez lesquelles les symptômes et l’excrétion virale peuvent persister (par ex., les personnes immunodéficientes ou gravement malades). Tout comme dans le cas de la grippe saisonnière, la transmission est plus probable pendant les premiers jours de l’infection lorsque la personne présente des symptômes et une charge virale élevée. À ce jour, le virus pH1N1 s’est propagé presque exclusivement dans la collectivité. Il provoque généralement des cas bénins. Cependant, des patients qui présentent au départ une grippe sans complication peuvent évoluer rapidement vers une maladie plus grave. Bien que la majorité des patients dont l’état s'aggrave aient déjà des facteurs de risque de complications, des données récentes indiquent qu’environ un tiers des cas traités en unité de soins intensifs au Canada n’avaient pas de problèmes de santé sous-jacents.^[4]

Prévention et surveillance de l’infection

Triage initial

Il a été recommandé que tous les patients qui se présentent dans un centre de soins de santé doivent faire l’objet d’un examen initial afin de déceler des symptômes de fièvre et des affections respiratoires. Cet examen devrait inclure une surveillance passive (p. ex., des affiches alertant les patients de signaler toute toux ou fièvre) et une surveillance active (p. ex., questions posées par le personnel d’accueil sur l’existence de symptômes de fièvre et de symptômes respiratoires).

Surveillance et prévention de l’infection à l’intention des patients

Il faut donner les instructions suivantes aux patients qui déclarent des symptômes de fièvre et des affections respiratoires :

1. se laver les mains avec un produit d’hygiène antiseptique à base d’alcool de 60 à 90 % (ou avec du savon et de l’eau),
2. appliquer des pratiques en matière d’hygiène respiratoire : tousser dans sa manche, utiliser des mouchoirs afin de contrôler les sécrétions (les jeter dans un contenant approprié), porter un masque chirurgical ou opératoire si toléré,
3. s’asseoir à au moins deux mètres (six pieds) des autres patients. Si cette recommandation ne peut pas être suivie dans la salle d’attente, le patient devra être immédiatement relocalisé dans une salle d’examen.

Pratiques habituelles et précautions en matière de contact à l’intention des cliniciens

Avant un examen clinique, on recommande aux cliniciens de :

1. se laver les mains avec un produit d’hygiène antiseptique à base d’alcool de 60 à 90 % (ou avec du savon et de l’eau),
2. porter des gants; porter une blouse seulement en cas de risque de contamination par les vêtements ou par voie cutanée, et
3. porter un masque chirurgical ainsi qu’une protection oculaire et du visage (lunettes ou écran facial) afin de se protéger d’une contamination par gouttelettes. Un respirateur N95 est conseillé lorsqu’il un patient tousse avec force et qu’il ne peut pas ou ne veut pas porter un masque chirurgical ou opératoire, et qu’il existe un risque de transmission par l’intermédiaire d’aérosols, comme pendant des procédures médicales produisant des aérosols.^{[5] ±}

Pendant un examen clinique, on recommande aux cliniciens de :

1. s’assurer que le patient qui tousse porte toujours un masque chirurgical couvrant son nez et sa bouche. Si un écouvillonnage du nasopharynx est prescrit, on peut temporairement retirer le nez du masque tout en laissant celui-ci sur la bouche afin de se protéger de la toux du patient.

Après un examen clinique, on recommande aux cliniciens de :

1. retirer les gants et la blouse avant de quitter la pièce et les jeter dans un récipient à déchets mains libres,
2. après avoir quitté la pièce, retirer tout d’abord l’équipement de protection oculaire ou faciale, puis le masque en le tenant par les courroies (il ne faut pas toucher le masque) et les jeter dans un récipient à déchets mains libre ou dans un bac à recyclage (si recyclable),
3. se laver les mains avant et après avoir retiré le masque, la protection respiratoire et faciale/oculaire et après avoir quitté la zone de soins des patients,
4. s’assurer que les surfaces touchées par le patient ou celles qui se trouvent à la portée de gouttelettes sont nettoyées avec du nettoyant et du désinfectant hospitalier.

Examen clinique

L’examen clinique du syndrome grippal (SG) dans le contexte du virus pH1N1 et d’autres virus préoccupants impose d’être constamment au courant des virus respiratoires qui circulent au sein de la collectivité. Cette information devrait être diffusée par les autorités locales et régionales en matière de santé publique ou en évaluant la carte géographique de l’influenza dans les rapports hebdomadaires de Surveillance de l’influenza.^[6] Bien que l’on s’attende à ce que le virus pH1N1 soit prédominant, le H1N1 saisonnier, le H3N2 ainsi que d’autres virus respiratoires pourraient aussi circuler pendant la saison 2009-10 de l’influenza.

Antécédents
On recommande que les patients présentant des symptômes respiratoires soient examinés afin de déceler les caractéristiques cliniques d’un syndrome grippal, qui pourraient inclure les symptômes suivants :

Des symptômes atypiques du virus pH1N1 sont plus communs chez les enfants, les personnes âgées et les personnes immunodéficientes. Les personnes atteintes d’affections respiratoires chroniques pourraient présenter une toux ou leur toux pourrait empirer. Les personnes âgées de plus de 65 ans pourraient ne pas présenter de fièvre et rarement avoir des symptômes gastrointestinaux.

Il faut demander si le patient a été en contact avec des personnes infectées; cette démarche peut mettre en évidence des grappes de cas inhabituels (comme une éclosion dans une école) qui augmenterait le risque d’infection par le virus de l’influenza H1N1. Une recherche des antécédents professionnels est pertinente dans le cas de personnel de laboratoire qui travaille directement avec le virus de l’influenza ou avec d’autres virus touchant les voies respiratoires, et dans celui des travailleurs de la santé en contact avec des patients appartenant à une collectivité ou un établissement de santé où une éclosion du virus a eu lieu.

Si l’on découvre que le patient présente les symptômes cliniques de l’influenza et que l’on sait que le virus pH1N1 circule dans la collectivité, on recommande que le clinicien effectue un examen plus approfondi afin de détecter la présence de facteurs de risque de complications associés à l’influenza et d’indicateurs de sévérité, comme ceux listés ci-dessous. Les facteurs de risque reposent sur les données épidémiologiques internationales et canadiennes liées au virus pH1N1.

Les patients qui présentent au départ une grippe sans complications peuvent évoluer rapidement vers une maladie plus sévère. Une maladie grave ou progressive nécessite une attention médicale et une hospitalisation immédiates. Les indicateurs de sévérité et les signes de progression de la maladie sont listés ci-dessous :

Pratiques exemplaires des laboratoires

Il convient d’effectuer un écouvillonnage du nasopharynx à des fins de diagnostic virologique lorsque l’on décide du traitement d’un patient dans les situations suivantes : chez les patients qui pourraient nécessiter une hospitalisation, ceux qui ont des symptômes grippaux et qui ont fait l’objet d’une prophylaxie; ou dans les cas où le traitement n’agit pas. Certains laboratoires acceptent des écouvillonnages de la gorge et du nez, mais la démarche n’est généralement pas recommandée. Les décisions qui conduisent à effectuer un dépistage des virus peuvent être influencées par des facteurs épidémiologiques (p. ex., un accès soudain de toux et de fièvre au cours de l’été justifie un dépistage mais pas au milieu de la saison grippale). Il faut s’assurer que l’échantillon et la demande d’analyse sont bien étiquetés et que les symptômes cliniques sont notés dans la demande d’analyse de laboratoire. Les écouvillonnages du nasopharynx devraient être envoyés pour détection par analyse de type RT-PCR dans un laboratoire de santé publique ou un établissement hospitalier de soins tertiaires, comme le préconisent les autorités de santé publique locales ou régionales. Pour les patients dans un état critique, les écouvillonnages du nasopharynx pourraient être négatifs et il convient alors d’effectuer une aspiration endotrachéale. Les analyses hors laboratoire ne sont généralement pas recommandées en raison de leur faible sensibilité (c’est-à-dire de leur taux élevé de faux négatifs) mais elles peuvent être utiles pour détecter les épidémies de pH1N1 dans les collectivités éloignées et isolées.

Collaboration avec la santé publique

Les cliniciens doivent signaler toute infection respiratoire préoccupante, comme les maladies graves ou les grappes de maladies inhabituelles aux autorités locales en matière de santé publique. La surveillance, du virus de l’influenza H1N1 et d’autres virus préoccupants affectant le système respiratoire, sera effectuée par l’intermédiaire du programme de Surveillance de l’influenza^[6] qui présente des essais en laboratoires réalisés par des médecins sentinelles de la collectivité.

Prise en charge clinique

Pour les patients autrement sains qui se présentent avec des syndromes grippaux mais aucun facteur de risque, le traitement de base est d’un grand secours. Il est d’ordinaire conseillé de rester chez soi jusqu'à ce qu’on se sente bien et en mesure de participer pleinement à toutes les activités quotidiennes normales. On conseille de rappeler au patient d’adopter les pratiques exemplaires en matière d’hygiène respiratoire et d’hygiène des mains. Il faut informer les patients du risque d’une détérioration rapide et conseiller un nouvel examen si les symptômes s’aggravent. Les antiviraux qui se sont avérés efficaces contre le pH1N1 sont l’oseltamivir (Tamiflu^®)^[7] pour les adultes et les enfants de tous âges et le zanamivir (Relenza^®)^[8] pour les adultes et les enfants de plus de 7 ans. Pour les recommandations relatives à la posologie de l’oseltamivir (Tamiflu^®) chez les enfants âgés de moins d’un an, veuillez consulter le Document d’orientation sur l’utilisation élargie de l’oseltamivir (Tamiflu^®) chez les enfants âgés de moins d’un an.^[9]

On recommande un traitement par antiviraux chez les personnes présentant un syndrome grippal dans les circonstances suivantes :

• Si le patient présente des indicateurs de sévérité, il faut l’hospitaliser et lui administrer des antiviraux.

• Si le patient a des facteurs de risque ou qu’il faut prendre en considération d’autres éléments (voir le paragraphe consacré à l’examen clinique), on recommande un traitement par antiviraux et un suivi étroit.

• Chez tous les enfants âgés de moins de 2 ans.
• Chez les enfants âgés de 2 à 5 ans qui présentent d’autres facteurs de risque.
• Chez les enfants âges de 2 à 5 ans qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque; la discrétion du clinicien est toujours de mise.

Les antiviraux sont plus efficaces s’ils sont pris dans les 24 à 48 h après l’apparition des symptômes. Une prophylaxie post-exposition n’est généralement pas recommandée au Canada, bien qu’elle le soit dans le contrôle des éclosions dans les établissements fermés.^[10]

Signalement des effets indésirables

Le signalement des effets indésirables aux médicaments antiviraux est une source d’information qui contribue à accroître leur innocuité et leur efficacité. Veuillez signaler rapidement tout effet indésirable grave présumé impliquant un médicament antiviral comme le préconisent les autorités territoriales, provinciales ou locales à Santé Canada, à l'adresse : Déclaration des effets indésirables, Direction des produits de santé commercialisés ou en appelant au 1 866 234‑2345.

Ouvrages de référence