Lignes directrices intérimaires sur la gestion des éclosions
du virus pandémique H1N1 2009 dans les établissements fermés

30 juillet 2009

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Les lignes directrices formulées ci-après doivent être lues en conjonction avec les documents d'orientation pertinents des administrations provinciales et territoriales. L’Agence de la santé publique du Canada affichera régulièrement la mise à jour de ce document ainsi que d’autres documents s’y rapportant au site www.phac-aspc.gc.ca.

Introduction

Ce document a été élaboré par l’Agence de la santé publique du Canada dans le but de fournir des lignes directrices à l’intention du personnel clinique et des professionnels de la santé sur la gestion des éclosions du virus pandémique H1N1 dans des établissements fermés où résident des personnes à risque élevé. Ces lignes directrices sont fondées sur l’expérience dans la gestion des éclosions de la grippe saisonnière et sur notre évolution des connaissances du virus pandémique H1N1 2009 sur le plan immuno-épidémiologique. On y retrouve notamment des recommandations ayant trait aux mesures de dépistage précoce, à la définition des éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion, à la description du traitement antiviral et des stratégies de prophylaxie.  Ces lignes directrices ne sauraient avoir préséance sur l’opinion clinique ou en santé publique des divers intervenants ni visent-elles à tenir lieu de conseils dans la gestion de la prestation des soins de santé individuels.  Les lignes directrices sur la gestion des éclosions de la grippe saisonnière de la saison grippale 2009-2010 seront disponibles à une date ultérieure de l’année en cours.

Contexte

Le contrôle des éclosions dans des établissements fermés vise à limiter l’importance de l’éclosion et sa propagation à l’intérieur de ces établissements fermés et ainsi réduire la morbidité et la mortalité chez les résidents ainsi que le risque de maladie et l’absentéisme en découlant chez le personnel de ces établissements.

Définition d’un établissement fermé

Conformément à la version récemment révisée de l’Annexe sur l’utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie, ^[1] un établissement est dit « fermé » lorsqu’il compte une population résidentielle stable, sans trop de migration ou qu’il est possible de fermer des services ou des salles communes. Les types d’établissements auxquels s’adressent ces mesures de lutte contre les éclosions sont notamment ceux dont les résidents ou les patients présentent un risque élevé de complications découlant d’une maladie grippale, possédant une capacité de surveillance lui permettant de déceler une activité grippale et la capacité fonctionnelle en matière de soins de santé lui permettant d’administrer une pharmacopée antivirale. Parmi les milieux les plus susceptibles de satisfaire les critères précités, signalons les établissements de soins de longue durée, les unités hébergeant des patients dans un hôpital de soins actifs ou de soins spécialisés, et les établissements correctionnels hébergeant de jeunes adultes.

Définition d’un syndrome grippal (SG)

Un syndrome grippal est une affection caractérisée par l’apparition soudaine de troubles respiratoires d’une maladie respiratoire accompagnée de fièvre et de toux, ainsi que d’un ou de plusieurs des symptômes suivants : mal de gorge, arthralgie, myalgie ou prostration. La fièvre n’est pas nécessairement proéminente chez les personnes âgées ou les jeunes enfants.

Mesures de prévention et le lutte contre les infections

Le document intitulé Lignes directrices intérimaires sur les mesures de prévention et de lutte contre les infections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins de longue durée décrit les meilleures pratiques en cette matière. ^[2] L’immunisation est la principale stratégie de prévention préconisée pour lutter contre la grippe.  Le CCNI recommande l’administration du vaccin antigrippal pour la grippe saisonnière aux personnes à risque élevé de complications découlant d’une grippe, et aux personnes susceptibles de transmettre le virus de la grippe aux individus à risque élevé de complications. ^[3] Le vaccin pour le virus pandémique H1N1 2009 sera disponible vers la fin de l’année 2009 ou tôt en 2010.

DÉTECTION PRÉCOCE

Surveillance et dépistage

La surveillance doit être exercée toute l’année durant, notamment le dépistage des infections respiratoires tant chez les résidents que le personnel.  Cette responsabilité relève généralement des services de lutte anti-infectieuse et de santé des employés au sein des divers établissements.  Il sera opportun d’instruire tout le personnel au sujet du dépistage du syndrome grippal (SG) et des modalités de déclaration de ces cas au professionnel en prévention des infections ou à la personne désignée à cet effet. Parmi les méthodes de collecte de données préconisées à cette fin, signalons la surveillance passive par le personnel soignant et la surveillance active (examen des fiches, etc.) par le professionnel en prévention des infections, la personne désignée ou le médecin traitant. Tout employé ayant contracté une maladie respiratoire doit signaler son état sans délai à son supérieur immédiat ou au service responsable de la santé des employés.

Éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion

Parmi les éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion, signalons :

• un cas confirmé du virus pandémique H1N1 au sein de l’établissement (d’un service ou d’un étage), dans une période de sept jours, ou
• deux cas ou plus de syndrome grippal, dont l’un serait un membre du personnel soignant ayant eu un contact rapproché avec un résident ou un patient infecté, dans un même secteur géographique au cours d’une période de sept jours ou
• un cas de syndrome grippal dans plus d’un secteur géographique de l’établissement.

Analyses en laboratoire

La confirmation d’une éclosion nécessite des analyses en laboratoire. Il est préférable que les échantillons soient prélevés le plus rapidement possible suivant l’apparition de la maladie. La méthode préconisée pour le prélèvement de ces échantillons chez l’adulte est la technique de l’écouvillon naso-pharyngique.  L’échantillon et la demande d’analyse doivent être clairement étiquetés, y précisant notamment l’historique d’exposition et les symptômes cliniques.  L’analyse de type RT-PCR est l’analyse la plus précise et la plus spécifique. Il convient de procéder judicieusement dans l’interprétation d’un résultat négatif provenant d’une analyse hors laboratoire en raison de l’imprécision inhérente potentielle de ces analyses (c.-à-d. potentiellement un faux négatif).

MESURES DE LUTTE CONTRE LES ÉCLOSIONS

Prévention des infections et mesures de surveillance

La déclaration d’une éclosion est habituellement annoncée par le médecin hygiéniste responsable de l’établissement ou la personne désignée à cet effet.  À moins de protocoles à l’effet contraire, le médecin hygiéniste détermine l’ampleur des mesures de lutte contre l’éclosion à prendre et la nécessité d’imposer des restrictions sur les admissions à l’établissement et les transferts vers un autre établissement. Des affiches seront alors généralement placées à l’entrée de l’établissement demandant aux personnes atteintes d’un syndrome grippal de ne pas entrer dans l’établissement.  Une consigne est aussi émise à l’intention du personnel, des bénévoles et des visiteurs présentant des symptômes de la grippe, leur demandant de rester à la maison pendant sept jours à compter de l’apparition des premiers symptômes ou jusqu’à la disparition des symptômes (selon l’échéance la plus tardive).  Les résidents touchés sont confinés à leur chambre; on peut également regrouper les patients dans une même chambre.  Des restrictions, à l’intention du personnel, relatives aux déplacements d’un étage à un autre peuvent également être imposées.

Mesures de nature pharmaceutique

L’utilisation de médicaments antiviraux afin de lutter contre une éclosion d’influenza dans un établissement fermé est une pratique normalisée. Durant une éclosion, un traitement précoce (c.-à-d, l’administration d’antiviraux débutant dans les 48 heures après l’apparition des premiers symptômes) est généralement recommandé pour tous les cas observés tant chez les résidents que chez le personnel de l’établissement, en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de complications découlant d’une grippe. ^[2] Par ailleurs, dans l’évaluation d’une stratégie prophylactique, il y a lieu de considérer la gravité de l’affection, sa transmissibilité et la vulnérabilité de la population résidente.  Les personnes âgées semblent moins susceptibles au virus pandémique H1N1 2009. Les éclosions de la souche pandémique H1N1 2009 dans des établissements de soins de longue durée ont été rares jusqu’à présent et, lorsqu’il s’en est produit, les cas étaient plutôt bénins et la transmission de l’infection faible.  En présence d’une telle situation (cas bénins avec une faible transmission) la prophylaxie n’est peut-être pas nécessaire.  En présence d’une transmission limitée de l’infection, une prophylaxie après exposition pourrait être indiquée pour les personnes se trouvant dans l’unité de soins; si on observe une transmission soutenue et étendue de l‘infection, cette mesure pourrait alors être indiquée pour l’ensemble de l’établissement touché.  La présence de directives médicales, de plans d’administration des médicaments, de l’obtention préalable du consentement requis auprès des personnes atteintes de troubles cognitifs, et de politiques prévoyant les cas de maladie chez le personnel soignant favorisera une lutte rapide et diligente contre une éclosion.  À mesure que la pandémie progresse, il pourrait être nécessaire d’établir des protocoles destinés à favoriser un accès rapide aux stocks d’antiviraux de la Réserve nationale d’antiviraux.

Voici la posologie recommandée des médicaments antiviraux :

	Traitement	Prophylaxie pour les contacts
oseltamivir (Tamiflu®)[3]	75 mg BID x 5 jours Pour les cas présentant une défaillance rénale connue et une clairance de la créatinine exogène connue de 10 à 30 ml/min, administrer un comprimé par jour pendant cinq jours	75 mg par voie orale x 10 jours Pour les cas présentant une défaillance rénale connue et une clairance de la créatinine exogène connue de 10 à 30 ml/min, administrer un comprimé de 75 mg aux deux jours ou 30mg en capsule ou en suspension à tous les jours pendant la durée de l’éclosion.
zanamivir (Relenza®)[4]	10 mg (2 inhalations) BID x 5 jours	zanamivir (Relenza) 10 mg (2 inhalations) x 10 jours ou la durée de l’éclosion

On considère généralement l’oseltamavir comme étant le traitement de première ligne en raison de son absorption systémique et de sa disponibilité accrue.  Le zanamivir doit être inhalé, et son administration peut alors être plus compliquée chez les personnes atteintes d’un trouble cognitif; ce médicament n’est pas recommandé pour les personnes atteintes d’une affection respiratoire réactionnelle.  La monographie de ces produits contient des renseignements supplémentaires relativement aux indications et à leur posologie. ^[4,5] .

SIGNALEMENT DES ÉCLOSIONS

Signalement d’une éclosion dans un établissement

L’établissement doit signaler à la direction locale de la santé publique toute situation dans laquelle il soupçonne une éclosion et faire enquête sur la nature, l’envergure et la durée de l’éclosion, le cas échéant.  Il s’agit notamment de dresser une liste détaillée de tous les cas observés chez les résidents et le personnel de l’établissement, avec leur répartition par unité de soins ou secteur géographique de l’établissement affecté.

Signalement des effets indésirables

Le signalement des réactions et effets indésirables liés à un médicament antiviral constitue une source importante d’informations pour en favoriser l’utilisation la      plus sécuritaire et la plus efficace.  Veuillez signaler tout effet ou réaction indésirable en ligne, au site www.healthcanada.gc.ca/medeffect, ou en appelant au numéro 1 866-234-2345.

Bibliographie et ressources

1. Agence de la santé publique du Canada. Annexe E : Utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie (mise à jour : mai 2009).  Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé(2006).  Disponible au lien CPIP Annexe E
2. Lignes directrices intérimaires sur les mesures de prévention et de lutte contre les infections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins de longue durée
3. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2008-2009. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2008 vol 34; ACS-3. Disponible au lien Déclaration du CCNI sur l'influenza pour la saison 2008 2009
4. La monographie du produit pour le Tamiflu fournie par la société Roche Canada
5. La monographie du produit pour le Relenza fournie par la société GSK.  Consulter le site suivant : http://www.gsk.ca/english/docs-pdf/Relenza_PM_20080515_EN.pdf
6. Harper et al. Seasonal Influenza in Adults and Children- Diagnosis, treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines Infectious Disease Society of America. 2009:48. 1003-1026