Lignes directrices intérimaires sur la gestion des éclosions
du virus pandémique H1N1 2009 dans les établissements fermés

Révision : Le 23 mars 2010

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Les présentes lignes directrices reposent sur les observations scientifiques actuellement disponibles et sur l’opinion des experts sur ce nouveau virus; elles sont susceptibles de faire l’objet de révisions et de modifications à mesure que de nouvelles données deviennent disponibles. Les lignes directrices suivantes doivent être utilisées en association avec les lignes directrices pertinentes émises par les provinces et les territoires. L’Agence de la santé publique du Canada affichera régulièrement des mises à jour et des documents sur le sujet sur son site www.phac-aspc.gc.ca .

Introduction

Les présentes lignes directrices ont été préparées par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) afin d’aider les cliniciens à prendre en charge les éclosions du virus pandémique (pH1N1) dans des établissements fermés où résident des personnes à risque élevé. Ces lignes directrices sont fondées sur l’expérience dans la prise en charge des éclosions de la grippe saisonnière et sur l’évolution des connaissances du virus pandémique pH1N1 sur le plan immuno-épidémiologique. On y retrouve notamment des recommandations ayant trait aux mesures de dépistage précoce, à la définition des éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion, à la description du traitement antiviral et des stratégies de prophylaxie.

Ces lignes directrices ne sauraient avoir préséance sur l’opinion clinique ou en santé publique des divers intervenants et ne visent pas à tenir lieu de conseils dans la prise en charge de la prestation des soins de santé individuels.

Contexte

Le contrôle des éclosions dans des établissements fermés vise à limiter l’importance de l’éclosion et sa propagation à l’intérieur de ces établissements fermés et ainsi réduire la morbidité et la mortalité chez les résidents ainsi que le risque de maladie et l’absentéisme en découlant chez le personnel de ces établissements.

Définition d’un établissement fermé

Conformément à la version récemment révisée de l’Annexe sur l’utilisation des médicaments antiviraux durant une pandémie^[1], un établissement est dit « fermé » lorsqu’il compte une population résidentielle stable, sans trop de migration ou qu’il est possible de fermer des services ou des salles communes. Les types d’établissements auxquels s’adressent ces mesures de lutte contre les éclosions sont notamment ceux dont les résidents ou les patients présentent un risque élevé de complications découlant d’une maladie grippale, possédant une capacité de surveillance leur permettant de déceler une activité grippale et la capacité fonctionnelle en matière de soins de santé leur permettant d’administrer une pharmacopée antivirale. Parmi les milieux les plus susceptibles de satisfaire aux critères précités, signalons les établissements de soins de longue durée, les unités hébergeant des patients dans un hôpital de soins actifs ou de soins spécialisés, les établissements correctionnels, les hôpitaux de spécialités, les centres de réadaptation, les établissements psychiatriques, les maisons de retraite et les foyers de soins spéciaux. Il faut noter que ces établissements peuvent accueillir des adultes ou des enfants.

Caractéristiques cliniques du syndrome grippal

Les symptômes cliniques du syndrome grippal incluent habituellement : une apparition soudaine de toux et de fièvre, et communément : un mal de gorge, une rhinite, de la fatigue/un malaise/une prostration, une myalgie/des douleurs articulaires, une céphalée, une perte de l’appétit et des symptômes gastrointestinaux (au moins un des symptômes suivants : nausée, diarrhée ou vomissements). Des symptômes atypiques sont plus communs chez les enfants, les personnes âgées et les personnes immunodéficientes. Les personnes atteintes d’affections respiratoires chroniques pourraient présenter une toux ou leur toux pourrait empirer et les femmes enceintes pourraient signaler un certain essoufflement.

Détection précoce

Surveillance

La surveillance doit être exercée toute l’année durant, notamment le dépistage des infections respiratoires tant chez les résidents que le personnel. Cette responsabilité relève généralement des services de lutte anti-infectieuse et de santé des employés au sein des divers établissements. Il sera opportun d’instruire tout le personnel au sujet du dépistage du syndrome grippal (SG) et des modalités de déclaration de ces cas au professionnel en prévention des infections ou à la personne désignée à cet effet.

Parmi les méthodes de collecte de données préconisées à cette fin, signalons la surveillance passive par le personnel soignant et la surveillance active (examen des fiches, etc.) par le professionnel en prévention des infections, la personne désignée ou le médecin traitant. Tout employé ayant contracté une maladie respiratoire doit signaler sans délai son état à son supérieur immédiat ou au service responsable de la santé des employés.

Bien que les symptômes cliniques d'un syndrome grippal (SG) « incluent habituellement une apparition soudaine de toux et de fièvre » comme il est précisé, les critères recommandés pour les établissements de soins de santé sont plus rigoureux afin de limiter le risque qu’un travailleur de la santé ou un autre membre du personnel introduise la grippe dans l’établissement : apparition soudaine d’une maladie respiratoire accompagnée de toux et/ou de fièvre et ou moins un des symptômes suivants : mal de gorge, maux de tête, douleurs articulaires, myalgie ou prostration.

Éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion

Parmi les éléments déclencheurs d’une enquête sur une éclosion, signalons :

• un cas confirmé du virus pandémique H1N1 au sein de l’établissement (d’un service ou d’un étage), ou
• deux cas ou plus de syndrome grippal, dont l’un serait un membre du personnel soignant ayant eu un contact rapproché avec un résident ou un patient infecté, dans un même secteur géographique au cours d’une période de sept jours ou
• un cas de syndrome grippal dans plus d’un secteur géographique de l’établissement.

Analyses en laboratoire

La confirmation d’une éclosion nécessite des analyses en laboratoire. Il est préférable que les échantillons soient prélevés le plus rapidement possible suivant l’apparition de la maladie. La méthode préconisée pour le prélèvement de ces échantillons chez l’adulte est la technique de l’écouvillon naso-pharyngique. L’échantillon et la demande d’analyse doivent être clairement étiquetés, en précisant notamment les antécédents d’exposition et les symptômes cliniques. L’analyse de type RT-PCR est l’analyse la plus précise et la plus spécifique à l’heure actuelle. Il convient de procéder judicieusement dans l’interprétation d’un résultat négatif provenant d’une analyse hors laboratoire en raison de l’imprécision inhérente potentielle de ces analyses (c.-à-d. potentiellement un faux négatif). C'est pourquoi les analyses hors laboratoire ne sont pas recommandées pour renseigner les décisions cliniques relatives au diagnostic et au traitement des patients. Cependant, ces analyses pourraient représenter l'unique méthode possible et permettre de déterminer la présence et le nombre de cas relatif de grippes dans les collectivités éloignées et isolées. Il demeure important de confirmer les résultats positifs d'analyses hors laboratoire par une analyse de type RT-PCR.

Mesures de lutte contre les éclosions

Prévention des infections et mesures de surveillance

Le document intitulé Lignes directrices intérimaires sur les mesures de prévention et de lutte contre les infections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins de longue durée^[2] décrit les meilleures pratiques en cette matière. L’immunisation est la principale stratégie de prévention préconisée pour lutter contre la grippe. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommande l’administration du vaccin antigrippal contre la grippe saisonnière aux personnes à risque élevé de complications découlant d’une grippe, et aux personnes susceptibles de transmettre le virus de l’influenza aux individus à risque élevé de complications.^[3] Le vaccin pour le virus pandémique pH1N1 2009 est actuellement disponible pour ces personnes.

Une éclosion est habituellement annoncée par le médecin hygiéniste local ou la personne désignée à cet effet. À moins de protocoles à l’effet contraire, le médecin hygiéniste détermine l’ampleur des mesures de lutte contre l’éclosion à prendre et la nécessité d’imposer des restrictions sur les admissions à l’établissement et les transferts vers un autre établissement. Des affiches sont généralement placées à l’entrée de l’établissement demandant aux personnes atteintes d’un syndrome grippal de ne pas entrer dans l’établissement. Une consigne est aussi émise à l’intention du personnel, des bénévoles et des visiteurs présentant des symptômes de la grippe, leur demandant de rester à domicile. On demande aussi au personnel et aux bénévoles de ne pas retourner au travail jusqu’à ce qu’ils se sentent mieux et soient en mesure de participer pleinement à toutes les activités quotidiennes normales. Le personnel et les visiteurs tombant malades au travail devraient s’isoler dans une chambre séparée jusqu'à ce qu’ils puissent quitter l’établissement. On recommande que les résidents touchés soient confinés à leurs chambres. On peut également regrouper les patients dans une même chambre. Des restrictions, à l’intention du personnel, relatives aux déplacements d’un étage à un autre peuvent également être imposées.

Mesures de nature pharmaceutique

L’utilisation de médicaments antiviraux afin de lutter contre une éclosion d’influenza dans un établissement fermé est une pratique normalisée. Durant une éclosion, un traitement précoce (c.-à-d, l’administration d’antiviraux débutant moins de 48 heures après l’apparition des premiers symptômes) est généralement recommandé pour tous les cas observés tant chez les résidents que chez le personnel de l’établissement, en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de complications découlant d’une grippe.[2]  Par ailleurs, dans l’évaluation d’une stratégie prophylactique, il y a lieu de considérer la gravité de l’affection, sa transmissibilité et la vulnérabilité de la population résidente. Bien que les personnes âgées semblent moins vulnérables au virus pandémique pH1N1 2009, une fois infectées par le virus, les personnes âgées de 65 ans ou plus présentent un risque accru de résultats graves (admission en USI et/ou décès). Les éclosions du virus pandémique pH1N1 2009 dans des établissements de soins de longue durée ont été rares jusqu’à présent et, lorsqu’il s’en est produit, les cas étaient plutôt bénins et la transmission de l’infection faible. En présence d’une telle situation (cas bénins avec une faible transmission) la prophylaxie n’est peut-être pas nécessaire, et une prophylaxie après exposition pourrait être indiquée pour les personnes se trouvant dans l’unité de soins ou la zone géographique affectée. Cependant, si on observe une transmission soutenue et étendue de l‘infection, cette mesure pourrait alors être indiquée pour l’ensemble de l’établissement touché. La présence de directives médicales, de plans d’administration des médicaments, de l’obtention préalable du consentement requis auprès des personnes atteintes de troubles cognitifs, et de politiques prévoyant les cas de maladie chez le personnel soignant favorisera une lutte rapide et diligente contre une éclosion. À mesure que la pandémie progresse, il pourrait être nécessaire d’établir des protocoles destinés à favoriser un accès rapide aux réserves d’antiviraux de la Réserve nationale d’antiviraux.

Les antiviraux qui se sont avérés efficaces contre le pH1N1 sont l’oseltamivir (Tamiflu^®) pour les adultes et les enfants de tous âges et le zanamivir (Relenza^®) pour les adultes et les enfants de plus de 7 ans. On considère généralement l’oseltamavir comme étant le traitement de première ligne en raison de son absorption systémique et de sa disponibilité accrue. Le zanamivir doit être inhalé, et son administration peut alors être plus compliquée chez les personnes atteintes d’un trouble cognitif; ce médicament n’est pas recommandé pour les personnes atteintes d’une affection respiratoire réactionnelle. Les cliniciens devraient consulter la monographie de ces produits pour connaître la posologie adéquate^{[4] [5]} . En ce qui concerne les recommandations en matière de dosage de l'oseltamivir (Tamiflu^®) pour les enfants âgés de moins d’un an, veuillez consulter le Document d’orientation sur l’utilisation élargie de l’oseltamivir (Tamiflu^®) chez les enfants âgés de moins d’un an.

Signalement

Signalement d’une éclosion dans un établissement

L’établissement doit signaler à la direction locale de la santé publique toute situation dans laquelle il soupçonne l’éclosion d’une affection respiratoire et faire enquête sur la nature, l’envergure et la durée de l’éclosion. Il s’agit notamment de dresser une liste détaillée de tous les cas observés chez les résidents et le personnel de l’établissement, selon leur répartition par unité de soins ou secteur géographique de l’établissement affecté.

Signalement des effets indésirables

Le signalement des réactions et effets indésirables liés à un médicament antiviral constitue une source importante d’informations afin de favoriser l’utilisation la plus sécuritaire et la plus efficace. Veuillez signaler tout effet indésirable à MedEffet Canada^[6] ou en téléphonant au 1 866-234-2345.

DÉCLARATION DE LA FIN DE L’ÉCLOSION

Le médecin hygiéniste ou la personne désignée à cet effet déclare la fin d’une éclosion lorsqu'aucun nouveau cas n'est apparu pendant 14 jours après l’apparition des symptômes du dernier cas. Cela permet de couvrir deux périodes d’incubation : la période d’incubation est en cours de révision.

Ouvrages de référence et ressources

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