Rapport de surveillance en date du 31 décembre 2008

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Annexe 1. Notes techniques

Collecte et communication des données

La Division de la surveillance et de l'évaluation des risques a rédigé ce rapport en se fondant sur des renseignements confidentiels non nominatifs concernant les tests positifs pour le VIH et les cas de sida diagnostiqués qui ont été fournis par l'ensemble des provinces et des territoires du Canada.

Hiérarchie des catégories d'exposition

Les cas d'infection par le VIH et de sida sont classés dans une seule catégorie d'exposition selon une hiérarchie des facteurs de risque. Lorsque plus d'un facteur de risque est signalé, le cas est classé selon la catégorie d'exposition qui figure en premier (ou le plus haut) dans la hiérarchie. Par exemple, un utilisateur de drogues par injection (UDI) peut également être à risque d'infection par le VIH à cause de ses activités hétérosexuelles. L'injection de drogues est considérée comme l'activité la plus risquée même si ces personnes peuvent également être à risque d'infection par le VIH en raison de leurs activités sexuelles. La seule exception est celle des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH) et qui se sont également injecté des drogues. Ces cas sont classés dans la catégorie d'exposition combinée HRSH/UDI.

Catégories d'exposition

Les catégories d'exposition sont définies de la manière suivante :

HRSH Hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres

HRSH/UDI Hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et qui se sont injecté des drogues.

UDI Utilisateurs de drogues par injection.

Sang/produits sanguins

1. Receveur de sang/de facteurs de coagulation : Avant 1998, il était impossible de scinder cette catégorie d'exposition. Cependant, on a distingué les sous-catégories b et c, dans la mesure du possible.
2. Receveur de sang : Personne qui a reçu une transfusion de sang total ou de composants sanguins, comme des concentrés de globules rouges, du plasma, des plaquettes ou des cryoprécipités.
3. Receveur de facteurs de coagulation : Personne qui a reçu des produits provenant de pools de concentrés de facteurs de coagulation VIII ou IX pour le traitement de l'hémophilie ou d'une autre coagulopathie.

Contact hétérosexuel

1. Originaire d'un pays où le VIH est endémique/contact hétérosexuel avec une personne à risque : Avant 1998, il n'a pas toujours été possible de scinder cette catégorie d'exposition. Cependant, on a distingué les sous-catégories b et c, dans la mesure du possible.
2. Originaire d'un pays où le VIH est endémique : Personne née dans un pays où le VIH est endémique. Un pays ou le VIH est endémique sont ceux dont la prévalence du VIH chez les adultes (âgés de 15 à 49 ans) dépasse 1,0 % et qui font preuve d'un des aspects suivants :
   • la moitié (50%) ou plus des cas sont attribues à une transmission hétérosexuelle;
   • un ratio entre hommes et femmes de 2 :1 ou moins;
   • une prévalence de VIH plus grande ou égale à 2 % chez
     les femmes recevant des soins prénataux.
3. Contact sexuel avec une personne à risque : Personne déclarant des contacts hétérosexuels avec une personne qui est infectée par le VIH ou à risque accru d'infection par le VIH (p. ex. un utilisateur de drogues par injection, un homme bisexuel ou une personne originaire d'un pays où le VIH est endémique).
4. ARS-Het : Si les contacts hétérosexuels sont le seul facteur de risque signalé et si on ne sait rien du risque d'infection par le VIH du partenaire hétérosexuel, le cas sera classé dans la catégorie aucun risque signalé - hétérosexuel (ARS–Het).

Exposition professionnelle : Exposition à du sang ou à des liquides organiques contaminés par le VIH ou au virus concentré dans un milieu professionnel. Cette catégorie ne comprend que les cas de sida déclarés et non les cas d'exposition professionnelle déclarés positifs aux tests pour le VIH, qui sont classés dans la catégorie Autres. Pour obtenir plus de renseignements sur les cas d'exposition professionnelle, on peut consulter le Relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC)^1,2.

Transmission périnatale : Transmission du VIH d'une mère infectée à son enfant in utero, durant l'accouchement ou par l'allaitement maternel.

Autres : Cette catégorie est utilisée pour classer les cas dont le mode de transmission du VIH est connu mais qui ne peuvent être classés dans aucune des grandes catégories d'exposition présentées ici - par exemple, une femme qui reçoit du sperme d'un donneur séropositif.

ARS (aucun risque signalé) : Lorsque les antécédents d'exposition au VIH par l'un des modes énumérés sont inconnus ou qu'il n'y a aucun antécédent signalé. Cette catégorie d'exposition peut inclure les cas qui font actuellement l'objet d‘un suivi de la part des services de santé locaux, ceux dont les antécédents sont incomplets parce qu'ils sont décédés, ont refusé d'être interrogés ou ont échappé au suivi et ceux qui sont incapables d'identifier un mode de transmission.

Non indiquée : Dans certaines provinces, il est impossible de communiquer l'information concernant la catégorie d'exposition. Ces cas sont classés sous la rubrique non indiquée. Cela ne s'applique qu'aux tests positifs pour le VIH et non pas aux cas de sida déclarés.

Annexe 2. Limites des données

Retards de déclaration

Un délai peut s'écouler entre le moment où une personne reçoit un résultat positif au test pour le VIH ou un diagnostic de sida et le moment où l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) reçoit les résultats. On appelle ce délai « retard de déclaration ». Les cas de sida prenant en compte les retards de déclaration sont habituellement présentés lors des rapports de surveillance de fin d'année. L'attention accrue portée à la surveillance du VIH dans un certain nombre de provinces, comme nous l'avons indiqué dans un rapport de surveillance antérieur, a contribué à amplifier l'incertitude associée aux méthodes courantes utilisées pour estimer le retard de déclaration des cas de sida. L'ASPC étudie actuellement un processus amélioré d'estimation de la sous-déclaration et des retards de déclaration des cas diagnostiqués de sida et compte publier des résultats obtenus avec ces méthodes dans de prochains rapports.

Sous-déclaration

Le nombre de cas de sida déclarés et de tests positifs pour le VIH
à un moment donné ne correspond pas nécessairement au nombre total de cas de sida diagnostiqués ou d'infections par le VIH. Cet écart s'explique par le fait que certaines personnes séropositives ou atteintes du sida ne sont jamais déclarées à l'ASPC. On parle alors de sous-déclaration de cas.

Données sur les tests positifs pour le VIH

Tendances annuelles

Les changements dans le nombre de tests positifs pour le VIH qui sont déclarés ainsi que les tendances observées doivent être interprétés avec prudence. Plusieurs facteurs peuvent y contribuer. Mentionnons notamment les changements dans les profils de dépistage (p. ex. qui subit un test de dépistage et quand), une meilleure élimination des enregistrements en double et le retard de déclaration. Il faut considérer avec prudence la distribution des proportions de tests positifs pour le VIH dans les diverses catégories d'exposition en raison du grand nombre de résultats pour lesquels la catégorie d'exposition ou le sexe n'a pas été indiqué.

Enregistrements en double des tests positifs pour le VIH

Il est difficile d'éliminer les enregistrements en double étant donné que la déclaration des cas d'infection par le VIH est non nominative (le nom de la personne n'est pas indiqué) dans certaines provinces et certains territoires. Dans la mesure du possible, les provinces et les territoires revoient périodiquement les données concernant les cas de séropositivité révélés par les tests pour déceler les enregistrements en double et rendre compte le plus fidèlement possible du nombre de nouveaux cas de séropositivité observés. Les enregistrements en double des tests positifs pour le VIH (tests répétés pour la même personne séropositive) donnent lieu à une surestimation du nombre de résultats positifs pour le VIH signalés. L'élimination des enregistrements en double a varié pendant la période de 1985 à 1994. Les tendances annuelles au cours de cette période ne sont pas présentées ici parce que la comparaison des taux annuels pendant cette période n'est pas nécessairement valide.

Province de Québec

Le Québec ne déclare que les tests positifs pour le VIH dont il est certain qu'ils ne sont pas enregistrés en double. Donc, pour cette province, le nombre de tests positifs pour le VIH publié dans le présent rapport correspond au nombre minimal de sujets séropositifs pour le VIH. Le nombre de tests positifs pour le VIH déclarés au Québec sera en réalité plus élevé que ce qui est présenté dans le rapport, mais les enregistrements en double n'ont pu être éliminés pour la majorité des autres cas signalés au Québec. Aussi le nombre de cas de VIH déclarés est une sous-estimation du nombre réel de diagnostics d'infection par le VIH au Québec. Cette situation pourrait changer dans l'avenir, puisqu'au Québec les cas d'infection par le VIH ne doivent être déclarés que depuis avril 2002.

Déclaration des cas d'infection par le VIH chez les enfants

Des enfants de moins de deux ans qui étaient séropositifs au moment où ils ont subi le test pourraient s'avérer séronégatifs au moment du test final pour le VIH. C'est pourquoi les tests positifs effectués au Québec et à Terre‑Neuve-et-Labrador ne comprennent pas les sérologies positives des nourrissons. Toutefois, dans la plupart des autres provinces et territoires, il est possible de confirmer l'infection par le VIH chez les enfants de moins de 18 mois. Dans ces provinces et territoires, les tests positifs peuvent inclure ceux des enfants de moins de deux ans.

Ontario

En Ontario, le nombre de nourrissons nés de mères infectées par le VIH est inclus dans les tableaux sur les diagnostics d'infection par le VIH fondés sur les résultats sérologiques, lesquels comprennent le test de détection des anticorps anti-VIH et la méthode d'amplification en chaîne par polymérase (ACP). Seuls les cas confirmés de nourrissons infectés par le VIH sont inclus.

Dans les rapports précédents, les données de l'Ontario comprenaient tous les nourrissons nés de mères infectées par le VIH dont le test positif pour la présence d'anticorps avait été confirmé. Comme il est possible que certains de ces nourrissons n'aient pas été réellement infectés, cette observation a fait l'objet d'une note de bas de page dans les rapports précédents. Pour l'ensemble du Canada, ce problème a été contrôlé en éliminant les enfants âgés de moins de deux ans du diagnostic. Cependant, cette méthode supprime également les enfants qui sont réellement infectés par le VIH. En juillet 2006, l'Ontario a passé en revue cette situation afin d'essayer de n'inclure que les nourrissons réellement infectés par leur mère. À cet égard, le moment où le test de détection
des anticorps anti-VIH a été effectué (c.‑à‑d. > 18 mois VS plus tôt) et d'autres résultats sérologiques, y compris par l'ACP et le test de dépistage de l'antigène p24, ont été pris en compte.

Cette revue a permis de détecter un grand nombre d'enregistrements en double qui n'avaient pas été reconnus auparavant. Pour les éliminer, l'Ontario a considéré que les cas multiples d'enfants ayant la même date de naissance et le même sexe, nés dans la même unité de santé publique n'étaient en fait qu'un seul cas. En conséquence, l'Ontario n'a inclus que les cas uniques de nourrissons nés de mères infectées par le VIH, lesquels sont réellement infectés, dans les données d'analyse jusqu'à décembre 2005 et dans toutes les analyses suivantes. L' élimination des cas d'enfants passivement infectés et des enregistrements en double a été appliquée rétrospectivement à tous les cas rapportés depuis 1985. En raison de ces changements et peut-être d'autres facteurs, l'Ontario a relevé des anomalies mineures dans les données des rapports précédents de l'Ontario, principalement chez les personnes de moins de 15 ans diagnostiquées de 1985 à 2000. Ces anomalies sont en cours de rectification par la validation continue des données; les corrections qui en résulteront seront incluses dans les analyses futures.

Données sur l'origine ethnique

La communication de données sur l'origine ethnique comporte plusieurs limites; il faut donc faire preuve de prudence dans l'interprétation de ces données.

Les déclarations concernant l'origine ethnique sont incomplètes, qu'il s'agisse des cas de sida ou des tests positifs pour le VIH

Lorsque l'on examine les données sur le VIH, il importe de tenir compte du fait que l'on ne dispose pas de données sur l'origine ethnique pour toutes les provinces et territoires. Au nombre des provinces et territoires qui fournissent des données sur l'origine ethnique dans les rapports de test positif pour le VIH figurent la Colombie-Britannique, le Yukon, l'Alberta, les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut, la Saskatchewan, le Manitoba, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l'Île-du-Prince-Édouard, Terre-Neuve-et-Labrador.

Étant donné les divergences entre les rapports, il importe de garder à l’esprit que les renseignements sur l’origine ethnique contenus dans les rapports de test positif pour le VIH ne devraient pas être considérés comme représentatifs de l’ensemble de la population canadienne. Il faut également se rappeler que les sources des rapports de test positif pour le VIH contenant des données sur l’origine ethnique proviennent de régions où certains groupes ethniques sont plus nombreux que dans d’autres régions du Canada. Il peut donc y avoir des différences dans la représentation de certaines collectivités.

Choix limité pour l'identification de l'origine ethnique

Lorsqu'une infection à VIH est confirmée ou que le sida est diagnostiqué, on incite les soignants à consulter les personnes atteintes pour déterminer l'origine ethnique de celles-ci afin d'éviter des erreurs de classification. En outre, l'origine ethnique doit être déterminée à partir d'une liste définie, ce qui peut limiter artificiellement les choix et fausser les renseignements. Il se peut aussi que des patients refusent de révéler leur origine ethnique, ce qui donnerait lieu à une sous-représentation chez certains groupes.

Données sur les décès attribuables au VIH/sida

Les écarts entre le nombre de décès signalés parmi les cas de sida déclarés selon l'ASPC et le nombre de decès attribués à l'infection à VIH selon Statistique Canada sont dus à un certain nombre de facteurs : 1) la sous-déclaration à l'ASPC des cas de sida et des décès parmi les cas de sida déclarés; 2) les retards de déclaration à l'ASPC des cas de sida et des décès parmi les cas de sida; 3) les différences quant à la définition des décès utilisée selon la base de données, et 4) les inexactitudes possibles lors du codage de la cause du décès dans les statistiques de l'état civil. De plus, il importe de tenir compte du fait que l'année du décès est inconnue pour plusieurs cas de sida déclarés et qu'elle ne sera donc pas incluse dans les tableaux où une telle année est indiquée pour les décès déclarés à l'ASPC.

Larticle suivant comporte des renseignements additionnels sur les décès attribuables à l'infection à VIH : Schanzer D., Trends in HIV/AIDS mortality in Canada, 1987-1998. Revue canadienne de santé publique, 2003; 94(2):135-139.

Annexe 3. Terminologie

Le Guide des termes d'usage dans l'épidémiologie et la surveillance du VIH/sida contient plus de 65 termes et plus de 20 questions fréquemment posées.

Termes généraux

Sida. Syndrome d'immunodéficience acquise.

VIH. Virus de l'immunodéficience humaine.

Incidence. Nombre de nouveaux cas d'une maladie donnée survenant au cours d'une période déterminée.

Prévalence. Nombre de personnes atteintes de la maladie qui sont vivantes au cours d'une période déterminée.

Déclaration non nominative. Système de déclaration des cas dans lequel aucun nom ou renseignement signalétique n'est fourni aux responsables de la santé publique lorsque les cas de VIH/sida sont déclarés.

Termes se rapportant au VIH

Décès dus à l'infection à VIH (codes 042 à 044 de la CIM-9 et codes B20 à B24 de la CIM-10). Au Canada, les registres des décès sont tenus par les registraires de l'état civil provinciaux et territoriaux et sont codés par les provinces et les territoires ou par Statistique Canada à l'aide de la neuvième et la dixième édition de la Classification internationale des maladies (CIM-9 et CIM-10). Les données sur les décès déclarés dus à l'infection à VIH au Canada (correspondant aux codes 042 à 044 de la CIM-9) sont disponibles de 1987 à 1999. Les décès dus à l'infection à VIH depuis 2000 correspondent aux codes B20 à B24 de la CIM-10. Voir l'analyse et les limites de ces données à la Section IVb.

Prévalence du VIH. Nombre de personnes vivant avec le VIH au cours d'une période déterminée.

Incidence du VIH. Nombre de nouvelles infections par le VIH survenues dans la population au cours d'une période donnée.

Rapports de tests positifs pour le VIH. Documents du laboratoire indiquant un diagnostic de séropositivité chez une personne. Les rapports de tests positifs pour le VIH (nouveaux diagnostics de séropositivité déclarés) qui sont reçus subséquemment par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) sont indiqués dans le présent rapport.

Incidence du VIH par rapport aux tests positifs pour le VIH. Ce rapport fournit de l'information SEULEMENT sur les tests positifs pour le VIH qui sont envoyés à l'ASPC. Ces données ne représentent pas le nombre total de personnes infectées par le VIH, puisque ce ne sont pas toutes les personnes infectées par le VIH qui ont subi un test (chez lesquelles l'infection a été diagnostiquée).

En outre, le nombre de tests positifs pour le VIH dans une année donnée est composé en partie de personnes infectées au cours de l'année en question, mais aussi de personnes infectées au cours des années antérieures mais déclarées cette année-là à l'ASPC. De plus, certaines personnes qui sont infectées au cours d'une année donnée seront diagnostiquées (résultat positif au test pour le VIH) la même année, mais la majorité ne sera diagnostiquée qu'au cours d'une année subséquente. Par conséquent, la relation entre l'incidence du VIH et les tests positifs pour le VIH est fonction du recours au test de dépistage, qui est déterminé par de nombreux facteurs. Aussi ne faut-il pas parler d'incidence du VIH (nouvelles infections) lorsqu'on fait référence aux tests positifs pour le VIH, mais plutôt de nouveaux diagnostics signalés à l'ASPC.

Les estimations récentes sur la prévalence nationale du VIH jusqu'en 2005 et l'incidence du VIH en 2005 sont présentées dans notre site Web

Termes se rapportant au sida

Définition du sida aux fins de la surveillance au Canada. Cette définition sert de critère normalisé pour l'inclusion et l'exclusion des rapports de cas dans la base de données de surveillance du sida. Un cas de sida est défini par un résultat positif au test pour le VIH et par la survenue d'une ou de plusieurs maladies cliniques définies qui sont caractéristiques d'un déficit immunitaire. Le lecteur trouvera plus de renseignements à ce sujet dans le RMTC¹.

Total cumulatif des cas de sida. Nombre total des cas de sida survenus au Canada depuis le début de l'épidémie. Le nombre cumulatif réel de cas de sida diffère du nombre total indiqué dans ce rapport en raison des retards de déclaration et de la sous-déclaration des cas.

Total cumulatif des cas de sida déclarés. Nombre total de cas de sida survenus au Canada depuis le début de l'épidémie tel qu'il figure dans la base de données de surveillance du sida à compter de 1979 jusqu'à la fin de la période de déclaration en cours. Le total cumulatif des cas de sida déclarés ne représente qu'une fraction du total cumulatif des cas de sida.

Date du diagnostic de sida. Date à laquelle est survenue la première manifestation d'au moins une des maladies cliniques énumérées dans la définition du sida aux fins de la surveillance au Canada, selon la déclaration du médecin pour un patient infecté par le VIH. Si plusieurs maladies ont été diagnostiquées à des époques différentes, la première de ces dates sera utilisée comme date de diagnostic du sida dans le présent rapport.

Date de déclaration du cas de sida. Date à laquelle un cas de sida diagnostiqué est entré dans la base de données de surveillance du sida.

Cas de sida déclarés par année de diagnostic. Ventilation du total cumulatif des cas de sida déclarés selon l'année de diagnostic. Le nombre de cas de sida diagnostiqués mais non déclarés est plus élevé pour les années les plus récentes en raison des retards de déclaration.

Cas de sida déclarés par année de déclaration. Ventilation du total cumulatif des cas de sida déclarés par année de déclaration. S'il n'y a aucun retard de déclaration, ce total concorderait avec le total annuel de cas de sida déclarés par année de diagnostic. Plus l'écart est important entre ces deux chiffres, plus le problème des retards de déclaration est important.

Décès signalés parmi les cas de sida déclarés. Mise à jour au dossier d'un cas de sida antérieurement déclaré à l'ASPC, qui entraîne un changement dans le statut vital. Voir l'analyse et les limites à la Section IV.

Retard de déclaration des cas de sida. Délai écoulé entre le moment où le diagnostic de sida est posé et celui où le cas est déclaré.La moitié des cas inclus dans le total cumulatif des cas de sida déclarés ont un retard de déclaration de moins de neuf mois, mais, dans un cas, ce retard a atteint 13 ans.

Cas de sida ajustés en fonction du retard de déclaration. En appliquant une analyse statistique aux retards de déclaration des années antérieures, il est possible d'estimer le nombre de cas de sida diagnostiqués chaque année qui finiront par être déclarés. Cette méthode permet d'avoir une idée du nombre de cas non déclarés, ce qui est important pour l'interprétation de la tendance, laquelle pourrait révéler des changements dans l'établissement du diagnostic, depuis l'infection à VIH jusqu'au sida. Cette méthode ne permet cependant pas d'évaluer les cas diagnostiqués qui n'ont jamais été déclarés.

Cas de sida non déclarés. Il s'agit du nombre de cas de sida diagnostiqués qui n'ont jamais été déclarés. Certains de ces cas font l'objet d'un retard de déclaration et finiront par être déclarés, mais d'autres ne le seront peut-être jamais.

Annexe 4. Liste des pays où le VIH est endémique

Caraïbe et l'Amérique centrale et du Sud

• Anguilla
• Antigua et Barbuda
• Antilles néerlandaises
• Bahamas
• Barbade
• Bermudes
• Dominique
• Grenade
• Guadeloupe
• Guyana
• Guyane française
• Haïti
• Honduras
• Iles Caïmans
• Iles Turques et Caïques
• Iles Vierges américaines
• Iles Vierges britanniques
• Jamaïque
• Martinique
• Montserrat
• République Dominicaine
• Saint-Kitts-et-Nevis
• Sainte-Lucie
• Saint Vincent et les Grenadines
• Suriname
• Trinité-et-Tobago

Asie

• Cambodge
• Myanmar/Birmanie
• Thaïlande

Afrique

• Afrique du Sud
• Angola
• Bénin
• Botswana
• Burkina Faso
• Burundi
• Cameroun
• Cap-Vert
• Côte d'Ivoire
• Djibouti
• Érythrée
• Éthiopie
• Gabon
• Gambie
• Ghana
• Guinée
• Guinée-Bissau
• Guinée équatoriale
• Kenya
• Lesotho
• Libéria
• Malawi
• Mali
• Mozambique
• Namibie
• Niger
• Nigéria
• Ouganda
• République centrafricaine
• République Démocratique du Congo (autrefois Zaïre)
• République du Congo
• Rwanda
• Sénégal
• Sierra Leone
• Somalie
• Soudan
• Swaziland
• Tanzanie
• Tchad
• Togo
• Zambie
• Zimbabwe

Note : Le dernier mise-à-jour de cette liste a été fait en mars 2007

Annexe 5. Sources des données

• B.C. Centre for Disease Control
  655 West 12th Avenue
  Vancouver, British Columbia
  V5Z 4R4
• Alberta Health and Wellness
  PO Box 1360, Station Main
  Edmonton, Alberta
  T5J 2N3
• NWT Health and Social Services
  P.O. Box 1320
  8th Floor, Centre Square Tower
  5022-49th Street
  Yellowknife, Northwest Territories
  X1A 2L9
• Saskatchewan Health
  3475 Albert Street
  Regina, Saskatchewan
  S4S 6X6
• Communicable Disease Control (CDC) Unit
  Public Health Branch
  Manitoba Health
  4th Floor - 300 Carlton Street
  Winnipeg, Manitoba
  R3B 3M9
• Department of Health and Social Services
  No. 4 Hospital Road
  Whitehorse, Yukon Territory
  Y1A 3H8
• Health and Social Services
  Government of Nunavut
  P.O. Box 1000, Station 1000
  Iqaluit, Nunavut
  X0A 0H0
• Infectious Diseases Branch
  Public Health Division
  Ontario Ministry of Health and Long-Term Care
  5700 Yonge Street, 8th Floor
  North York, Ontario
  M2M 4K5
• HIV Laboratory
  Central Public Health Laboratory
  Ontario Ministry of Health and Long-Term Care
  81 Resources Road
  Toronto, Ontario
  M9P 3T1
• Institut national de santé publique du Québec
  945, avenue Wolfe, 5e étage
  Québec, Québec
  G1V 5B3
• Laboratoire de santé publique du Québec
  20045, chemin Ste-Marie
  Sainte-Anne-de-Bellevue, Québec
  H9X 3R5
• Ministère de la Santé et du Mieux-être
  520, rue King, Place HSBC
  C.P. 5100
  Frederiction (Nouveau Brunswick)
  E3B 6G3
• NS Health Promotion and Protection
  Summit Place, 5th Floor
  1601 Lower Water Street
  PO Box 487
  Halifax, Nova Scotia
  B3J 2R7
• Department of Health and Social Services
  P.O. Box 2000
  16 Garfield Street
  Charlottetown, Prince Edward Island
  C1A 7N8
• Disease Control and Epidemiology
  Newfoundland Department of Health and Community Services
  West Block, Confederation Bldg.
  P.O. Box 8700
  St. John's, Newfoundland and Labrador
  A1B 4J6