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Risque de transmission du VIH :  Sommaire des données scientifiques

Sommaire

Ce rapport présente une synthèse des données scientifiques disponibles à l'heure actuelle sur le risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) associé aux relations sexuelles, à l'utilisation de drogues injectables et d'autres drogues ainsi qu'à la transmission de la mère à l'enfant (verticale). Le présent document technique vise à fournir de l'information aux autorités en matière de santé ainsi qu'aux organisations professionnelles afin d'orienter l'élaboration des politiques, des programmes et des lignes directrices pour la prévention de la transmission du VIH.

Méthodologie

Une recherche de la documentation publiée entre janvier 2001 et mai 2012 a été réalisée. Cette recherche portait essentiellement sur les analyses systématiques, les méta-analyses et les revues narratives, lorsque de telles études existaient. Dans le cas des thèmes pour lesquels aucune analyse n'existait, des études de recherche primaire ont été incluses.

Principales constatations

Risque de transmission du VIH

Même si la quantification du risque par relation sexuelle est difficile, toutes les études signalent systématiquement que le risque associé aux relations sexuelles anales est plus élevé que celui des relations sexuelles vaginales, lesquelles sont associées à un risque plus élevé que celui des relations sexuelles orales. Il existe également un risque accru associé aux relations sexuelles réceptives (vaginales et anales) comparativement aux relations sexuelles insertives.

Les estimations du risque de transmission sexuelle du VIH, par relation sexuelle, varient largement, allant de 0,5 % à 3,38 % (estimations des valeurs moyennes : de 1,4 % à 1,69 %) pour les relations sexuelles anales réceptives; de 0,06 % à 0,16 % pour les relations sexuelles anales insertives; de 0,08 % à 0,19 % pour les relations sexuelles vaginales réceptives (c.-à-d. homme à femme); et de 0,05 % à 0,1 % environ pour les relations sexuelles vaginales insertives (c.-à-d. femme à homme). Le risque de transmission associé aux relations sexuelles orales non protégées (pénis-bouche ou vagin-bouche) est nettement inférieur à celui des relations sexuelles anales ou vaginales, et les résultats laissent envisager une probabilité de transmission faible, mais non nulle. L'éjaculation et la présence d'ulcérations buccales ou d'infections transmissibles sexuellement dans l'oropharynx augmentent le risque de transmission au partenaire réceptif.

Le plus puissant facteur prédictif de la transmission sexuelle du VIH est la charge virale plasmatique. Lorsque la charge virale plasmatique augmente, le risque de transmission augmente aussi. Toutefois, la majeure partie des connaissances sur la charge virale et la transmission du VIH est tirée des études sur les populations hétérosexuelles. Bien que la nature des relations sexuelles (à savoir, vaginales ou anales) n'était pas précisée, il est probable que la majorité des relations sexuelles étaient de type pénis-vagin. On sait donc peu de choses sur le lien entre la charge virale et le risque de transmission au cours de relations sexuelles anales.

Il a aussi été montré que la présence d'une infection transmissible sexuellement concomitante influait sur la transmission sexuelle du VIH. Les infections transmissibles sexuellement multiplient par deux à quatre la susceptibilité au VIH et par deux à trois la transmissibilité.

La circoncision masculine diminue de 50 à 60 % le risque de transmission sexuelle du VIH de la femme à l'homme. Toutefois, il existe peu de données épidémiologiques montrant que la circoncision permet de réduire le risque de transmission aux partenaires de sexe féminin par les hommes circoncis ou pour la prévention du VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

Transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues

Chez les personnes qui s'injectent des drogues, on a estimé que le risque de transmission par injection avec une aiguille contaminée se situe entre 0,7 et 0,8 %. Toutefois, des études portant sur le contact avec des aiguilles éliminées de façon inadéquate à l'extérieur du milieu des soins de santé laissent croire qu'une telle exposition représente un faible risque de transmission du VIH, sans doute en raison de la faible viabilité du virus à l'extérieur du corps.  

Il a été montré que le partage du matériel d'injection auxiliaire, comme les filtres ou les cuiseurs, lors de l'utilisation de drogues injectables augmentait le risque de transmission, même quand les aiguilles et les seringues ne sont pas partagées. Parmi les autres facteurs dont on a montré qu'ils augmentaient le risque de transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables, on note l'injection à des emplacements non sécuritaires, le type de drogue consommée et la fréquence d'injection des drogues. Il est possible que la charge virale soit associée à la transmission du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables, mais très peu d'études ont été menées à cet égard.

Les personnes qui consomment des drogues non injectables courent aussi un risque d'infection à VIH. La consommation de drogues peut modifier les comportements sexuels avec une augmentation de la prise de risques. De plus, plusieurs drogues ont été décrites comme des facteurs de risque indépendants de transmission du VIH.

Transmission mère-enfant du VIH

En l'absence de toute intervention préventive (p. ex. traitement antirétroviral hautement actif), on estime que la transmission de la mère à l'enfant (transmission « verticale ») se situe entre 15 et 45 %, selon la possibilité de recourir à un mode d'alimentation pour le bébé autre que l'allaitement. Comme d'autres modes de transmission, la charge virale du plasma maternel a été systématiquement associée au risque de transmission verticale. Depuis le lancement du traitement antirétroviral hautement actif en 1997, qui sert à inhiber la réplication virale, le taux de transmission de la mère à l'enfant a chuté considérablement au Canada.

Outre la charge virale, il existe plusieurs facteurs associés à un risque accru de transmission verticale. Les infections transmissibles sexuellement concomitantes et la co-infection par le virus de l'hépatite C ou la présence d'une tuberculose active augmentent le risque de transmission verticale. Le mode d'accouchement était auparavant associé à la transmission verticale, mais depuis l'arrivée du traitement antirétroviral hautement actif, des études ont montré qu'il n'y a probablement pas d'avantages supplémentaires à la césarienne de convenance chez les femmes ayant de faibles charges virales.  

Il a été observé que les événements obstétriques, notamment la rupture prolongée des membranes et l'utilisation intrapartum d'électrodes du cuir chevelu fœtal ou le prélèvement pour mesurer le pH sanguin du cuir chevelu fœtal, augmentaient le risque de transmission périnatale du VIH.

La transmission du VIH de la mère à l'enfant peut aussi avoir lieu lors de l'allaitement. La probabilité de transmission du VIH par l'allaitement se situe entre 9 et 16 %. Les cofacteurs associés au risque de transmission lors de l'allaitement comprennent la durée et le mode d'allaitement, la santé mammaire maternelle et la charge virale élevée dans le plasma ou le lait maternel.

Conclusions

Cette analyse de la documentation scientifique sur la transmission du VIH portait sur plus de 250 ouvrages. Pour chaque voie de transmission, les estimations du risque varient considérablement, probablement en raison du rôle de cofacteurs comportementaux et biologiques. La charge virale (plus particulièrement dans le plasma, mais également dans d'autres liquides organiques) semble être un facteur prédictif de la transmission important, indépendamment de la voie de transmission. Toutefois, des données indiquent que la charge virale n'est pas le seul déterminant et que certains cofacteurs jouent un rôle dans l'augmentation (p. ex. infections transmissibles sexuellement) ou la diminution (p. ex. circoncision dans la transmission de la femme à l'homme) du risque de transmission.

Cette analyse des données montre que nous enrichissons et perfectionnons nos connaissances sur le risque de transmission du VIH, de même que sur les cofacteurs comportementaux et biologiques qui influent sur le risque.

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