SIDA 2008 - rapport sommaire de la séance satellite sur le VIH/sida et les coinfections

« Consolider la coopération politique mondiale entre les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible afin d’améliorer les interventions nationales relatives au VIH/sida et aux co-infections. »

Séance satellite du XVIIeCongrès international sur le sida

Mexico, Mexique - 6 août 2008

Table des matières

• Sigles
• Résumé
• Contexte
• Ressemblances et différences entre les administrations participantes
• Points saillants des présentations des pays
• Résumé et conclusions
• Annexes.
  • Annexe A: Programme, accueil, experts
    Annexe B: Document de travail
    

Sigles

 

Résumé

En vue de consolider la coopération politique mondiale entre les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible afin d’améliorer les interventions nationales relatives au VIH/sida et à la co-infection par les infections transmissibles sexuellement, par les infections transmissibles par le sang et par la tuberculose, le Canada (Agence de la santé publique du Canada) et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont tenu une séance satellite sur le VIH/sida et les co-infections dans le cadre du XVIIe Congrès international sur le sida, tenu à Mexico, au Mexique, le 6 août 2008.

Les experts qui ont participé à cette séance provenaient de quatrepays, soit le Royaume‑Uni, l’Allemagne, les États-Unis et le Canada (la liste complète des participants se trouve à l’annexeA).

Objectifs de la séance satellite

La séance satellite d’une journée visait les objectifs suivants:

• développer les liens entre les programmes et les politiques destinés à renforcer les relations de travail stratégiques;
• améliorer l’efficacité collective des gouvernements en ce qui concerne la préparation des interventions nationales relatives au VIH/sida et aux co‑infections;
• entamer des discussions sur la possibilité de créer un réseau international de politiques s’appliquant aux pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible.

Résultats

Dans l’ensemble, les participants de la séance satellite sur le VIH/sida et les co-infections estiment que la séance a atteint ses objectifs avec beaucoup de succès. De plus, des conférenciers se sont dits encouragés par la productivité des discussions et ils considèrent que l’échange de renseignements constitue une occasion de comprendre les différentes expériences vécues par leurs collègues provenant d’autres pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible en ce qui concerne les activités stratégiques relatives au VIH et aux co-infections.

Parallèlement, de nombreux participants ont précisé que cette séance n’était que le début d’une discussion à long terme, qui doit se tenir de toute urgence afin d’examiner les activités concrètes touchant les normes en matière de surveillance, établir un cadre de référence en matière de pratiques exemplaires et mettre sur pied un réseau international de politiques sur le VIH et les co-infections.

Aperçu des pays

Le Royaume-Uni se concentre sur des interventions ciblées en matière de prévention, particulièrement sur des initiatives et des campagnes de dépistage précoce, et sur l’amélioration des outils de surveillance et de suivi. Le R.‑U. reconnaît les points communs dans les comportements à risque et les taux d’infection des personnes séropositives et atteintes d’une co-infection. Le pays élabore de nouvelles lignes directrices concernant le dépistage, qui devraient être publiées à l’automne2008, et il procède actuellement à l’examen de modèles structuraux qui permettraient d’améliorer l’efficacité et la portée des services de santé pour les populations dans le besoin.

Les États-Unis s’intéressent principalement à l’intégration de mesures de prévention relatives au VIH, à la tuberculose, aux infections transmises sexuellement (ITS) et aux maladies infectieuses. Actuellement, ils se concentrent sur la formation des fournisseurs de services et sur les interventions ciblées aux Afro-Américains et aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH). Les États-Unis reconnaissent également qu’il faut élargir la vision de l’épidémie, de sorte à intégrer des facteurs socioéconomiques dans les stratégies de suivi et d’évaluation qui contribueront à assurer l’exhaustivité et l’efficacité des programmes. Les interventions ciblées seront renforcées dans l’objectif de respecter les priorités urgentes des populations clés et elles mettront l’accent sur les partenariats et la collaboration afin d’atteindre les objectifs à long terme. Les États-Unis planifient actuellement un examen du programme en vue d’élaborer un plan stratégique à long terme (s’échelonnant jusqu’en 2020); il faudra notamment déterminer les indicateurs mesurables.

L’Allemagne envisage la possibilité de procéder à une réforme législative afin d’améliorer sa capacité à effectuer la collecte et le suivi de données relatives à la séropositivité et aux ITS. L’amélioration des données de référence contribuera à l’avancement des pratiques du système et entraînera l’uniformité et l’exhaustivité des services et des soins au pays. Les occasions de partenariat permettant d’approfondir les interventions nationales pourraient être examinées.

Le Canada soutient une démarche complète et intégrée relative au VIH/sida et aux co‑infections. Les investissements sont actuellement consacrés aux stratégies de dépistage et de consultation, aux interventions intégrées en matière de prévention, aux initiatives de recherche et de surveillance afin de recueillir des données de référence et d’adapter les interventions aux besoins des populations cibles.

Possibilités

Les discussions ont permis de dégager quatreétapes clés qui pourraient améliorer la collaboration et le partage de renseignements entre les pays développés.

1. Amélioration des pratiques de surveillance: Élaborer des normes, des listes d’indicateurs, etc. au sujet des co-infections de sorte que les renseignements recueillis permettent d’enrichir les connaissances des publics cibles (programmes relatifs au VIH, à la tuberculose, aux ITS), d’obtenir des résultats plus significatifs, d’intégrer les leçons tirées dans les stratégies et d’accroître la pertinence.
2. Production de rapports et de résumés des expériences: Partager des renseignements sur une base régulière afin d’orienter les développements stratégiques de chaque pays. Comme plusieurs épidémies sévissent en même temps, les leçons, les pratiques exemplaires et les enjeux affrontés par d’autres pays peuvent contribuer à l’élaboration de mesures au sein de toute administration.
3. Étude des changements structurels: Diminuer les obstacles nuisant à l’efficacité de la prévention, du diagnostic, des traitements, des soins et des services de soutien destinés à toutes les populations; examiner les occasions de diminuer le chevauchement; intégrer les programmes et les services si cette solution s’avère censée. Il est possible de favoriser l’amélioration de la coordination des politiques au sein des administrations et entre celles‑ci grâce au partage de renseignements et à des efforts communs concrets (c.‑à‑d. échanges techniques, partenariats, investissements communs).
4. Réalisation de recherches visant à améliorer le diagnostic et le traitement des co-infections: Les participants ont souligné le caractère prioritaire des co‑infections au VIH et à la tuberculose tout au long du congrès, particulièrement en ce qui concerne les pays en développement et certaines sous-populations de pays développés. Le risque accru et l’urgence de la situation ont été relevés en raison de l’augmentation de données relatives à des souches pharmacorésistantes de tuberculose et à des complications attribuables à des co‑infections. Les investissements dans la recherche, les nouveaux traitements novateurs et les nouveaux outils de diagnostic améliorés font partie des activités jugées essentielles pour contribuer à l’avancement des mesures dans ce domaine. Le développement de la recherche sur le VIH et d’autres infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) serait tout aussi favorable à l’élaboration de données de référence visant à concevoir des interventions efficaces.

Prochaines étapes

Les participants ont mis l’accent sur une exigence à court terme et une mesure de suivi à long terme permettant de saisir les occasions relevées. À court terme, ils réclament la préparation et la diffusion d’un rapport sur les discussions tenues dans le cadre de la séance satellite, qui permettrait d’approfondir le dialogue avec les pays participants et d’encourager d’autres pays à y prendre part. Le Canada s’est porté volontaire pour diriger la préparation d’un rapport sommaire qui serait remis à tous les experts à des fins de validation de contenu.

À long terme, les participants ont convenu d’établir à un réseau international de politiques sur le VIH et les co‑infections. Les activités seront axées sur les éléments suivants:

• conception d’un mécanisme plus officiel afin de créer un milieu favorisant les discussions systématiques et efficaces;
• développement du réseau actuel dans le but de faire participer d’autres intervenants appropriés et d’autres pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible, y compris, non exclusivement, la Suède, la France et l’Australie;
• examen des différentes méthodes utilisées par les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible pour évaluer les questions, les besoins, les enjeux et les occasions de collaboration;
• poursuite des discussions sur les questions prioritaires et promotion d’un milieu favorisant l’ouverture des échanges afin d’obtenir un aperçu des ressemblances et des différences relatives aux facteurs sous‑jacents entre les administrations et des leçons qu’il est possible de partager afin d’améliorer le progrès de toutes ces dernières;
• consolider les activités et les questions relatives aux VIH et aux co‑infections – celles déjà en cours et celles nécessaires – en profitant des forums mondiaux afin d’effectuer des rencontres et de promouvoir des idées, des connaissances et des mesures à prendre.

Contexte

De nombreux gouvernements sont aux prises avec des enjeux semblables en ce qui concerne les interventions nationales relatives au VIH/sida, aux infections transmises sexuellement (ITS), aux autres infections transmises par le sang ainsi qu’à la tuberculose, y compris les enjeux touchant aux politiques et aux programmes qui n’entrent pas nécessairement dans les paramètres des discussions mondiales actuelles.

En se fondant sur leur expérience commune et sur l’intérêt manifesté par de nombreux pays, l’Agence de la santé publique du Canada et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont profité du congrès sur le sida de 2008 pour favoriser les discussions entre les gouvernements de pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible. Plus précisément, ils avaient pour objectif de partager les expériences, les leçons retenues et les orientations stratégiques des interventions nationales relatives au VIH/sida et aux co‑infections.

Un résumé de la séance satellite a été accepté dans le cadre du XVII^e Congrès international sur le sida (sida2008). Quatreconférenciers principaux représentant chacun un pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible (États-Unis, Allemagne, R.-U., Canada) ont présenté l’épidémiologie du VIH/sida dans leur pays, les principales politiques et les priorités des programmes, les grandes activités et stratégies, les résultats et les leçons retenues en mettant l’accent sur les sujets suivants:

• priorités et conséquences de la politique et de la programmation, y compris l’élaboration d’initiatives intégrées visant à promouvoir la prévention et le contrôle du VIH, des ITS, des hépatites virales et de la tuberculose;
• modèles de collaboration, conçus pour aborder différentes infections et co‑infections de même que les populations et les comportements souvent à risque.

Les participants ont relevé un certain nombre de menaces communes, d’occasions et de domaines d’action prioritaires. Des membres de l’assistance ont participé aux discussions du groupe d’experts. Le groupe a fixé une priorité très importante, soit d’améliorer la collaboration et l’efficacité en déterminant les pratiques exemplaires, les cadres stratégiques et les modèles qui pourraient être adaptés au contexte et aux interventions de différents pays.

Les pays participants ont également convenu que la poursuite et le développement des discussions avec d’autres pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible représentent un domaine d’action important, et ils ont relevé des mécanismes et des démarches susceptibles de favoriser ce développement.

Ressemblances et différences entre les administrations participantes

Cette section résume les principaux points dont il a été question au cours des présentations, et elle met l’accent sur les enjeux, les ressemblances et les différences entre les pays participants, ainsi que sur les occasions de poursuivre les activités. La section se conclut par les questions qu’ont posées des membres de l’assistance et par les grandes lignes des réponses des experts.

Enjeux

Bien que les taux d’incidence se soient stabilisés au cours des sixdernières années, un nombre constant d’infections est déclaré chaque année. Les populations semblent adopter des comportements très à risque, comme l’utilisation de saunas et d’Internet pour «coucher» avec des étrangers. Parallèlement, les programmes de prévention montrent des signes de complaisance. Les programmes de prévention actuels doivent s’efforcer de reconnaître et d’intégrer les nouveaux comportements qui ont une incidence sur la transmission des infections, en plus d’obtenir des renseignements et des données crédibles sur ces comportements afin d’adapter en conséquence les interventions relatives au VIH/sida.

La difficulté à joindre certaines populations continue de nuire à l’atteinte des buts et au respect des engagements à l’égard du VIH/sida. Bien qu’ils aient déployé des efforts ciblés, les pays participants estiment que de 24 à 30% de leurs citoyens atteints du VIH/sida ignorent qu’ils sont infectés (également appelé VIH «non diagnostiqué»). La capacité à travailler avec les populations à haut risque (c.‑à‑d. les utilisateurs de drogues injectables (UDI), les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), les travailleurs de l’industrie du sexe et les populations touchées par des épidémies concentrées (comme les personnes d’origine africaine)) demeure un enjeu tant en matière de prévention que de traitement.

Les recherches sur l’aspect comportemental de l’épidémie sont limitées. De plus en plus de données soutiennent l’utilisation d’une démarche fondée sur les déterminants de la santé. La prise en compte des facteurs socioéconomiques pourrait permettre de cerner les occasions de prendre des mesures multisectorielles. La démarche est également perçue comme un moyen d’enrichir les connaissances sur les facteurs favorisant les comportements à risques, les conditions de risque (comme la pauvreté), l’accessibilité des services ainsi que les facteurs ayant une influence sur la vulnérabilité des populations et leur résistance aux infections.

Lorsqu’ils se sont penchés sur les moyens de progresser, les participants ont reconnu que l’intégration des programmes relatifs au VIH et aux co-infections nécessitera du temps, de l’argent et la modification de pratiques de santé. Ils ont relevé d’autres changements importants nécessaires à l’atténuation du VIH/sida et des co‑infections, qui sont présentés ci‑dessous.

• Le leadership et la responsabilisation devront faire partie des modèles de partenariat afin d’effectuer l’intégration.
• Les besoins des fournisseurs de services en matière de capacité devront être pris en compte afin de fournir aux intervenants de première ligne la formation, les outils et les processus nécessaires pour améliorer la qualité et l’efficacité de la prestation des programmes.
• Des outils de soutien à la formation et aux politiques (comme des lignes directrices, des protocoles) devront être créés afin d’apporter des changements positifs au système.

Ressemblances

L’épidémiologie du VIH/sida a été semblable dans tous les pays au cours des troisdernières décennies en ce qui concerne les taux de prévalence et d’incidence; ceux‑ci ont augmenté au milieu des années1980, ont baissé au milieu des années1990 et se sont stabilisés dans les années2000.

Le taux d’infection au VIH semble connaître une baisse dans certaines populations, mais il est en hausse principalement chez les HARSAH ainsi que chez les hétérosexuels, plus particulièrement chez les femmes et les personnes d’origine africaine. En ce qui a trait à l’âge, les taux d’infection les plus élevés sont observés chez les personnes de 30 à 50ans, principalement chez les HARSAH. Les quatrepays ont adopté une démarche propre aux populations, qui comprend des interventions répondant à leurs besoins, susceptibles de varier en fonction de la culture, des comportements à risques, des conditions de risque et de la vulnérabilité.

Tous les pays participants sont d’avis que leur population adopte davantage de comportements à risque. Les services de prévention et de traitement actuellement offerts semblent inefficaces, tout comme les tentatives de joindre les populations à risque; comme le démontre le diagnostic constant de nouvelles infections chaque année. Les solutions retenues pour soutenir les interventions relatives à la prévention et au traitement tenaient compte de la nécessité de revigorer la prévention. Ce changement aurait pour effet d’inclure la science comportementale dans la portée des recherches fondées sur des données probantes, ce qui permettrait d’effectuer le suivi des habitudes de comportement à long terme des groupes marginaux et «vulnérables». Parmi les activités visant à revigorer la prévention se trouveraient également l’évaluation de l’efficacité des programmes de prévention ainsi que la participation des populations à risque dans le processus de détermination des solutions.

Le taux de séropositivité et d’infections transmises sexuellement et par le sang (ITSS) a augmenté dans tous les pays; les co‑infections les plus répandues sont le VIH et la tuberculose, le VIH et la syphilis, le VIH et l’hépatiteC. Cette conclusion laisse entendre que des techniques de surveillance et de suivi exhaustives pourraient utiliser les rapports sur les maladies transmises sexuellement pour obtenir des indications précoces sur les infections.

Toutes les administrations sont aux prises avec le manque de constance dans la prestation de services adéquats et de grande qualité. Il existe des occasions de partenariat et de collaboration dans ce domaine, qui doivent être examinées dans l’objectif de consolider le système de santé, de supprimer le cloisonnement administratif dans les pratiques de santé et dans l’ensemble des secteurs de même que de partager la responsabilité associée à l’amélioration des interventions.

Tous les conférenciers ont manifesté leur soutien envers une démarche d’intervention visant à accroître l’intégration et la collaboration au sujet du VIH et des co‑infections. Une stratégie du genre permettrait de maximiser l’utilisation des ressources limitées grâce à la réunion des efforts, lorsque cette solution est appropriée, ainsi qu’au partage de renseignements et de données entre les secteurs afin de constituer le fondement de nouvelles interventions efficaces de grande qualité. D’autres occasions de collaboration entre les administrations ont été relevées, soit l’amélioration des pratiques de surveillance, la diffusion des données dans les programmes, le traitement des conditions et des comportements à risque communs ainsi que le rassemblement des ressources en conséquence.

Il était tout aussi clair pour les participants que les systèmes de santé pourraient «résister» à l’intégration, en particulier lorsque les interventions des programmes propres à une maladie ont toujours bénéficié d’un soutien financier en raison de l’association à une intervention relative à une maladie donnée. Le financement des interventions intégrées peut sembler provisoire, voire inaccessible. La direction politique est essentielle afin de veiller à ce que les interventions en santé publique demeurent complètes, efficaces et d’une grande qualité, qu’elles soient fondées sur des données probantes, dirigées à long terme et qu’elles répondent aux besoins de la population.

Différences

Les populations les plus à risque d’être infectées par le VIH et qui présentent les taux les plus élevés de co‑infection, d’incidence et de prévalence varient d’un pays à l’autre.

• Royaume‑Uni: La tuberculose et la séropositivité sont élevées chez les immigrés hétérosexuels, principalement chez les personnes d’origine africaine. Cependant, l’hépatiteC est aussi inquiétante chez les UDI et les HARSAH.
• Allemagne: Le taux d’infection à la syphilis a triplé depuis l’an2000, principalement chez les HARSAH de 30 à 40ans.
• États-Unis: Les Afro‑Américains constituent 45% de la population séropositive et le groupe à risque des HARSAH représente 53% de la population séropositive. Selon les estimations, 150000 personnes séropositives, soit 50%, sont atteintes de l’hépatiteC.
• Canada: Selon les estimations, le taux d’infection à la tuberculose chez les Autochtones est troisfois plus élevé que dans le reste de la population, tout comme le taux de séropositivité. Les HARSAH représentent 51% de la population séropositive.

Dans le cadre de sa démarche, le Royaume-Uni délègue certains services à des organismes qui sont en mesure de répondre aux besoins de groupes particuliers. Le pays élabore actuellement une stratégie visant à mettre sur pied et à solidifier les interventions du système de santé dans l’objectif de combler la lacune entre les soins actifs et les soins communautaires. Le Canada adopte une démarche pluri-gouvernementale, régie par une loi, qui lui permet d’offrir des services de santé à ses populations. L’Allemagne et les États-Unis disposent également de stratégies pluri-gouvernementales. Chacune de ces stratégies tient compte des besoins particuliers des populations locales et offre gratuitement l’accès aux services de santé, mais la nature des services offerts et les responsables de leur administration peuvent varier.

Les pays développés comptent différents modèles de partenariats visant à assurer l’efficacité de la prévention, des traitements, des soins et des services de soutien destinés aux populations cibles. Les différences structurelles et les modèles de partenariat touchent une variété de groupes d’intervenants, y compris des professionnels de la santé, les intervenants communautaires (interventions relatives à la santé, à la science, à la société et à la culture), le milieu de la recherche et le milieu universitaire ainsi que le secteur privé.

Les pays semblent aborder différemment l’assurance maladie couvrant les services de base. Certains services sont gratuits, centralisés et régis par une loi ou des instruments de politique. La démarche diffère aussi en ce qui concerne l’utilisation de modèles de soins de santé publics ou privés. En raison du manque de renseignements, il est impossible d’évaluer adéquatement l’incidence de ces démarches sur les interventions relatives au VIH/sida et aux co‑infections.

 

Possibilités

Les participants aux discussions ont manifesté leur soutien concernant la création d’un réseau international de politiques sur le VIH/sida et sur les co‑infections dans les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible. Ce réseau de politiques servirait de mécanisme officiel visant à faciliter les discussions continues et la prise de mesures stratégiques, et constituerait un moyen de faire participer d’autres pays aux discussions, comme l’Australie, la Suède, la France, etc.

D’autres possibilités ont aussi été relevées en ce qui a trait à l’établissement de normes dans des domaines importants, soit l’épidémiologie, la surveillance, le suivi et les pratiques d’évaluation. Ces normes permettraient d’uniformiser la terminologie et de recueillir des données comparables afin de contribuer à l’enrichissement mutuel des stratégies et des démarches. L’investissement dans la recherche socioéconomique et comportementale est également considéré comme une occasion de soutenir la création de données de référence, puisqu’il permet de recueillir des données sur les comportements à risque, des modèles et les conditions dans le but de situer en contexte la vulnérabilité et la résistance à la transmission et aux infections.

Les programmes d’échange font également partie des occasions de renforcer la capacité technique en permettant aux pays de se faire une idée des démarches et des mesures structurelles conçues pour améliorer l’efficacité des programmes au sein d’autres administrations.

Finalement, la responsabilisation et le leadership sont nécessaires à l’abolition du cloisonnement administratif dans les systèmes de santé et l’ensemble des secteurs qui contribuent aux résultats en santé touchant les citoyens. Les résultats obtenus au moyen de stratégies relatives au VIH et aux co‑infections appliquées par différents pays peuvent aider d’autres gouvernements à améliorer les interventions concernant le VIH et les co‑infections au moyen de rapports de progrès, de leçons tirées et de possibilités relevées.

 

Discussions du groupe d’experts et Q et R de l’assistance

Les membres de l’assistance ont été invités à participer aux discussions avec les experts. Voici quelques‑unes des questions posées à l’intention des experts:

En réponse à ces questions, les experts ont précisé certains points de leurs présentations et ils ont fait référence à des évaluations particulières qui ont contribué à l’élaboration de l’orientation stratégique de leur pays. Voici leurs réactions:

• Les pratiques exemplaires doivent être énoncées dans des rapports et partagées. Les recommandations et les lignes directrices devraient tenir compte des enjeux relevés dans les différentes administrations et les intégrer en temps et lieu.
• Il est nécessaire d’élaborer et de partager des modèles de surveillance et de suivi.
• Les résultats des activités de surveillance ainsi que les modèles d’intégration doivent être partagés afin de contribuer à l’élaboration des programmes et des orientations stratégiques dans l’ensemble des administrations.
• À l’échelle locale, il faut encourager et soutenir la flexibilité et l’adoption de pratiques tenant compte des besoins de la collectivité.
• Les interventions en matière de prévention doivent être conçues «de façon ascendante». Cette démarche comprend la participation des fournisseurs de santé de première ligne dans les discussions et les démarches recommandées.
• Chaque volet de «cloisonnement administratif» doit adopter l’appartenance et le leadership, en plus de reconnaître et de démontrer activement que l’intégration est une mesure à la fois appréciée et utile. Dans l’objectif de favoriser le changement positif, il faut éliminer les obstacles structurels, ce qui permettra d’effectuer le partage immédiat de renseignements, d’offrir des services intégrés et d’éliminer le chevauchement s’il y a lieu. L’enjeu sera de pousser la «pratique» à modifier sa démarche, tout en demeurant appropriée et efficace.

Parmi les occasions d’approfondir les discussions et de développer les réseaux dans les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible, les experts ont relevé l’utilisation de certains groupes, comme le groupe de surveillance ANISI. Ce groupe se réunit régulièrement afin d’examiner les pratiques exemplaires et les résultats et de discuter des enjeux associés à la démarche de surveillance adoptée pour les interventions relatives à la santé publique. Il discute également des démarches liées aux maladies infectieuses (dont la tuberculose, le VIH et les ITS). Les groupes semblables à l’ANISI tiennent aussi des discussions de nature scientifique; leur démarche pourrait servir de modèle pour la création d’un réseau international de politiques sur le VIH et les co‑infections.

D’autres observations finales axées vers l’avenir touchaient diverses questions connexes, dont les suivantes:

• L’engagement accru peut miser sur les réseaux en place et sur les groupes qui se réunissent régulièrement. Il peut y avoir des occasions d’intégrer le VIH et les co‑infections dans le programme (ou parallèlement à celui‑ci), tout en axant les discussions sur les besoins relatifs aux politiques et aux programmes.
• Il est possible d’effectuer des économies et d’accroître le rendement en utilisant les forums en place, comme les congrès, et chacun peut démontrer son leadership en saisissant la moindre occasion d’approfondir les discussions.
• Le soutien continu de la question du VIH et des co‑infections pourrait être favorisé par l’ajout d’une section ou d’un thème permanent sur l’intégration dans le Congrès sur le sida.

Points saillants des présentations des pays

Les quatrereprésentants qui ont participé à la séance satellite ont livré un aperçu des démarches et des activités en cours dans leur pays respectif, et ils ont dressé le portrait de l’épidémiologie du VIH/sida et des co‑infections, des enjeux auxquels ils sont confrontés et des orientations stratégiques qui ont été adoptées ou qui font actuellement l’objet d’un examen.

D^r Kevin Fenton, Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis

Les États-Unis ont appliqué de nouveaux modèles mathématiques afin d’évaluer les données relatives à l’incidence et à la prévalence. Ces nouveaux modèles révèlent qu’il se peut que les États-Unis aient sous-estimé les taux de 40% (c.‑à‑d. 50000nouvelles infections en 2006, par opposition à 40000). Le nouvel outil d’évaluation utilisait une démarche d’extrapolation stratifiée fondée sur des données de surveillance, des modèles de dépistage du VIH habituels et de nouvelles techniques de dépistage du VIH; il permet également de déterminer si l’infection est récente ou non. Cette méthode, connue sous le nom de l’algorithme de dépistage sérologique pour les personnes qui ont présenté une séroconversion récente pour le VIH (STARHS), a été appliquée en 2006 à un échantillon de personnes ayant récemment reçu un diagnostic de VIH aux États-Unis (22États) et elle a permis d’obtenir la rétrospective de l’évolution de l’incidence du VIH depuis 1977, qui comprenait des données sur le VIH, sur le sida et sur le dépistage du VIH provenant d’activités de surveillance régulières.

Aperçu de l’épidémiologie aux États-Unis

VIH/sida

• nombre total de personnes infectées au VIH: 1039000 à 1185000;
• 56300 nouvelles infections au VIH (95% de co‑infections: 48200 à 64500): 73% d’hommes et 27% de femmes;
• nombre de personnes ignorant qu’elles sont infectées au VIH: 252000 à 312000 (24% à 27% des personnes infectées);

• nombre cumulatif de décès associés au sida: 565000, et augmentation de 14000 en 2006;
• diagnostic de sida dans l’année suivant le diagnostic d’infection au VIH (dans 33États): 38%

Co-infections

• environ 300000 personnes atteintes d’une ITS sont co‑infectées au VIH: ~22% des personnes atteintes du VIH;
• environ 150000 personnes séropositives sont co‑infectées à l’hépatiteC: 50% à 90%;
• des études ont démontré la diminution du taux de co‑infection au VIH et à la tuberculose au fil du temps;

• l’infection à deux «affections épidémiques concomitantes» ou plus est davantage présente chez les hommes d’origine afro-américaine;
• les taux d’infection à la tuberculose et de co‑infection accentuent les disparités sur le plan de la santé et du statut socioéconomique en général;
• Ces populations atteintes «d’affections épidémiques concomitantes» présentent des facteurs sociaux, comportementaux et économiques communs, qui augmentent leurs risques (notamment la pauvreté, l’homophobie, le sans-abrisme et le racisme).

Enjeux

• Les mesures de prévention sont toujours nécessaires: 25% de la population ignore qu’elle est atteinte du VIH (c.‑à‑d. que le VIH n’a pas été diagnostiqué).
• Le nombre d’infections chez les groupes à risque est en hausse: les HARSAH demeurent à haut risque.
• Certaines sous-populations portent un lourd fardeau: plus particulièrement les Afro-Américains et les Hispaniques.
• L’accès à des mesures de prévention efficaces est restreint et les préoccupations croissantes au sujet du manque de traitements accessibles et efficaces engendrent une baisse de la vigilance concernant les risques associés au VIH.
• La stigmatisation et la discrimination continuent de nuire aux progrès.
• Les interventions doivent tenir compte des habitudes sociales et comportementales entourant l’infection au VIH, comme les habitudes d’utilisation de substances (p.ex. méthamphétamine) et l’engagement social (recherche de «partenaires» sur Internet).
• Il existe des disparités manifestes dans les services: par exemple, des centres où sont administrés les vaccins contre des maladies transmises sexuellement et l’hépatiteB n’offrent aucun service de traitement ou de dépistage du VIH. La situation est identique dans les centres axés sur le VIH.

Orientations stratégiques

Les CDC soutiennent un plan national complet sur le VIH, qui est adapté aux réalités culturelles et aux populations à risque ciblées, en fonction des données recueillies et des besoins de ces populations.

Les CDC reconnaissent que la meilleure démarche de santé publique possible présente les caractéristiques suivantes:

• prise en compte des «affections épidémiques concomitantes»;
• adoption d’une vision holistique des enjeux;
• concentration sur les interventions scientifiques complètes;
• promotion accrue de la grande qualité des services.

Les interventions doivent aussi améliorer l’accessibilité aux programmes efficaces (p.ex. dépistage du VIH) et viser des recherches sur des mesures de prévention novatrices.

Les CDC se concentreront sur la réalisation d’activités relatives à la structure, aux programmes et aux politiques en lien avec leur orientation stratégique visant l’intégration complète de la science et des programmes. Parmi les activités fondamentales de l’intégration se trouvent l’élaboration de lignes directrices nationales (p.ex. sur le volet administratif et la collecte de données), l’amélioration des méthodes de surveillance et la réalisation de formations sur les pratiques exemplaires. Les CDC ont renouvelé leur engagement à contribuer à la mobilisation des populations dans les interventions et à participer aux partenariats et aux efforts de collaboration le cas échéant. Les CDC procéderont aussi à un examen de leur portefeuille sur la prévention du VIH (qui sera réalisé par un groupe indépendant d’experts nationaux) en vue de dresser le plan stratégique de la prévention du VIH d’ici 2020, qui comprendra des objectifs mesurables.

D^r Osamah Hamouda, Institut Robert Koch, Allemagne

L’Allemagne, dont la population se chiffre à 82millions de personnes, est un État fédéral composé de 16États gérés de façon autonome. Le pays est doté de lois fédérales, mais les soins de santé sont principalement offerts au privé (et ils comprennent les clients dirigés par les hôpitaux). Le pays dispose d’un régime central d’assurance maladie, dont les frais sont assumés par l’État, qui protège notamment les sans-abris.

L’épidémiologie du VIH/sida a été semblable en Allemagne et aux États-Unis au cours des troisdernières décennies en ce qui concerne les taux de prévalence et d’incidence; ceux‑ci ont augmenté au milieu des années1980, ont baissé au milieu des années1990 et se sont stabilisés dans les années2000. Le nombre de nouvelles infections au VIH et aux ITS a aussi augmenté.

Aperçu de l’épidémiologie en Allemagne

VIH/sida

• 3000nouvelles infections au VIH: 30% d’HARSAH

Co-infections

• Le taux d’infection à la syphilis a triplé depuis l’an2000, principalement chez les HARSAH de 30 à 40ans (ces données proviennent d’études sentinelles sur le VIH et la syphilis).
• Selon les estimations, 25% des personnes atteintes du VIH ignorent qu’elles le sont, comme c’est le cas pour la tuberculose et les ITS.
• 50% des HARSAH sont atteints du VIH.

Enjeux

• L’Allemagne reconnaît que l’espérance de vie des personnes atteintes du VIH/sida a augmenté. Dans le cadre du système de soins de santé fondé sur l’«égalité d’accès», il faut tenir compte du coût des soins de santé à long terme et des exigences des personnes malades en matière de prestation de services afin de maintenir l’accès de tous aux soins médicaux partout au pays.
• Trop peu de renseignements sur le VIH/sida et les ITS sont mis à la disposition de la population.
• En Allemagne, les ITS ne sont pas encore jugées comme un problème de santé publique. De plus, les investissements dans la prévention relative à la santé sexuelle sont en baisse à l’échelle locale. Il existe des irrégularités dans l’accessibilité des services de diagnostic des ITS fournis par l’État; il est possible d’effectuer volontairement un test de dépistage, mais il faut parfois payer pour profiter de ce service. Bien qu’il soit minime, le coût peut avoir un effet dissuasif.
• La formation demeure un problème partout au pays: les médecins n’ont pas reçu la formation nécessaire pour se servir des outils de prévention, de diagnostic et de traitement (c.‑à‑d. quelles questions poser, quels médicaments administrer, etc.)
• La protection des renseignements personnels, la confidentialité et l’accessibilité à des renseignements connexes constituent des enjeux. Par exemple, les résultats de dépistage de la tuberculose doivent (conformément à la loi) être déclarés publiquement, être associés au nom de la personne et être accessibles dans des ensembles de données faciles à partager. Comme les résultats du dépistage du VIH ne sont pas associés au nom des personnes, il est difficile de déceler les co‑infections.
• Tout particulièrement pour l’Institut Robert Koch, l’un des enjeux fondamentaux consiste à travailler en partenariat afin d’influer sur l’élaboration des programmes.

Orientations stratégiques

La démarche générale de l’Allemagne vise à améliorer les interventions en matière de prévention grâce à l’amélioration des pratiques de dépistage et des renseignements, rendue possible par l’offre d’une formation normalisée d’envergure.

L’Allemagne se concentrera aussi sur les activités de surveillance grâce à l’amélioration des méthodes de production d’ensembles de données de grande qualité faciles à partager d’un domaine à l’autre. De plus, l’Allemagne prévoit apporter des modifications législatives concernant le transfert de données afin de veiller à ce que la prévention, les traitements, les soins et le soutien destinés aux personnes atteintes du VIH/sida et de co‑infections soient appropriés.

D^r Valerie Delpech, Agence de protection de la santé, département du VIH et des ITS, Royaume-Uni

L’épidémiologie du VIH/sida observée au Royaume-Uni est semblable à celle relevée en Allemagne et aux États-Unis au cours des troisdernières décennies en ce qui concerne les taux de prévalence et d’incidence; ceux‑ci ont augmenté au milieu des années1980, ont baissé au milieu des années1990 et se sont stabilisés dans les années2000. Le nombre de nouvelles infections au VIH et aux ITS a récemment augmenté au R.-U., particulièrement la séropositivité chez les HARSAH, le VIH chez les hétérosexuels, le virus de l’hépatiteC et la syphilis. Dans l’Union européenne, le R.-U. est l’un des pays où le taux de nouveaux diagnostics de VIH et de maladies infectieuses est le plus élevé, une statistique attribuable à l’immigration et aux infections chez les HARSAH.

L’accès aux soins de santé gratuits est très répandu au R.-U., grâce au National Health Service. Les services de prévention proviennent de l’extérieur, de sorte que les programmes de prévention sont axés sur les besoins des populations cibles: cliniques de médecine génito-urinaire (MGU-ITS), cliniques axées sur le VIH, cliniques axées sur la tuberculose, unités spécialisées dans la pharmacodépendance et des cliniques de soins prénataux. Ces cliniques offrent des services de traitement et de dépistage du VIH et d’ITS.

Aperçu de l’épidémiologie au R.-U.

VIH/sida

• 7000 personnes deviennent séropositives chaque année (environ 6840 en 2007).
• Le taux de nouveaux diagnostics de séropositivité le plus élevé a été répertorié chez les hétérosexuels (56%), et il est particulièrement élevé chez les personnes de race noire d’origine africaine.
• Le taux de nouveaux diagnostics de séropositivité qui vient au deuxième rang a été répertorié chez les HARSAH (38%); ce taux est particulièrement élevé chez les personnes de race blanche, qui comptent pour 84% des cas d’infection au VIH au R.-U.
• La création d’un marqueur associant la séropositivité au pays d’origine pourrait s’avérer utile puisque le taux de séropositivité semble être lié aux modèles de migration et à certains facteurs, comme les suivants: diagnostic tardif; accès limité au dépistage et aux traitements; taux de prévalence au R.-U. chez les populations noires d’origine africaine, tant les HARSAH que les hétérosexuels.

Co-infections

• Environ 250000personnes sont atteintes d’une ITS aiguë.
• Les taux d’infection à la tuberculose et à l’hépatiteC sont très élevés; diagnostic d’environ 7000 nouveaux cas de chaque maladie par année.
• Le taux de prévalence de l’hépatiteC s’est chiffré à 250000 en 2006: 73000 personnes étaient séropositives et 85% des personnes atteintes de l’hépatiteC faisaient partie du groupe à risque des UDI.
• En ce qui concerne la tuberculose et la séropositivité, l’incidence la plus élevée a été répertoriée chez les immigrants hétérosexuels, principalement chez les personnes de race noire d’origine africaine; les taux étaient démesurément élevés comparativement au reste de la population et le taux de décès est également dixfois plus élevé dans cette population.
• La tuberculose est la cause la plus importante du sida dans les populations d’immigrants: bien que les co‑infections à la tuberculose et au VIH représentaient 5,7% des co‑infections à la tuberculose en 2003, elles ont contribué au tiers des nouveaux cas de tuberculose pendant une période de cinqans.
• Les HARSAH séropositifs composent le groupe majoritairement touché par les co‑infections: parmi les co‑infections touchant ce groupe, l’hépatiteC prédomine (99%), suivie du lymphogranulome vénérien (LGV)(75%), de la syphilis (34%) et de la gonorrhée (28%).
• Des modèles de surveillance améliorés ont permis d’établir un lien direct entre d’une part les HARSAH séropositifs atteints de la syphilis et d’autre part le fait d’être une personne de couleur, née à l’extérieur du R.-U et adoptant des comportements à risque (p.ex. chercher un «partenaire» dans les saunas publics ou sur Internet); ce lien est plus fréquent chez les 40 à 49ans.

Enjeux

• Il y a des incohérences dans la manière d’effectuer le dépistage des maladies infectieuses. Par exemple, les personnes atteintes de la tuberculose ne passaient pas systématiquement un test de dépistage du VIH bien que la co‑infection la plus répandue au R.-U. soit la tuberculose et le VIH. De plus, 18,5% des cas de co‑infection à la tuberculose ne sont pas inscrits dans la base de données sur la tuberculose, ce qui complique la prestation de soins cliniques appropriés.
• Des données sont nécessaires afin d’enrichir les connaissances sur la fréquence des co‑infections – y compris les catégories d’infections et les sous-populations – et sur les facteurs de risque associés à leur transmission.
• Les changements apportés récemment à la démarche afin qu’elle soit davantage axée sur la pratique avaient pour objectif de faciliter l’orientation du patient et de promouvoir une relation de travail étroite entre les soins actifs et les services communautaires. Cependant, la délégation de ce soutien et de ces soins «spécialisés» peut compliquer la prestation des services locaux en raison des modifications effectuées au sein du personnel et de la configuration de la population.
• Les efforts de surveillance sont améliorés afin de délaisser l’orientation habituelle sur les maladies, au profit d’une orientation sur la «population à risque». La normalisation des outils et des méthodes dans l’ensemble du système de santé ainsi que l’intégration des données comportementales seront nécessaires à la préparation d’une intervention appropriée.
• L’intégration des services de santé est nécessaire à l’amélioration du diagnostic précoce, du dépistage, des tests, des traitements et des soins continus relatifs aux ITS et au VIH. Grâce à des efforts déployés récemment, le dépistage du VIH et des ITS s’élève à 80% dans des cliniques de MGU, le dépistage du VIH à 85% dans des cliniques de soins prénataux, et le dépistage du VIH s’effectue régulièrement dans des cliniques axées sur la tuberculose.

Orientations stratégiques

Depuis 2002, le R.-U. a mis en œuvre des stratégies et des politiques sur le VIH et les co‑infections et il poursuit leur mise en œuvre par la préparation de lignes directrices, d’interventions relatives aux éclosions et d’activités de promotion de la santé à l’échelle locale. Parmi ces stratégies se trouvent un examen de la stratégie nationale sur la santé sexuelle ainsi que des stratégies et des plans d’action visant précisément la tuberculose, les ITS et l’hépatiteC (créés respectivement en 2002, 2003 et 2006).

En juillet2008, le R.-U. a publié un plan de modernisation des services de santé publique, qui exposait notamment la manière dont il parviendra à offrir des services de santé partout au pays. Ce plan vise à prioriser la santé sexuelle à titre de problème de santé publique fondamental, qui nécessite un leadership à l’échelle nationale, régionale et locale, ainsi qu’une attention particulière concernant la responsabilisation et les interventions fondées sur des données probantes. Le R.-U. améliore ses méthodes de surveillance des co‑infections au VIH au moyen d’une démarche multicouches comprenant l’établissement de liens entre les données, des procédés de surveillance (au moyen du système SOPHID) et des systèmes de déclaration améliorés (comprenant des données comportementales). Le R.-U. se concentre également sur les interventions en matière de prévention, plus particulièrement sur les initiatives de dépistage, les campagnes de dépistage précoce et l’amélioration des outils de surveillance et de suivi. De nouvelles lignes directrices sur le dépistage devraient être publiées à l’automne2008.

Le R.-U. reconnaît que les pays disposant d’importantes ressources devront travailler en collaboration afin de s’enrichir mutuellement des stratégies, problèmes, résultats et modèles (c.‑à‑d. surveillance, suivi, évaluation) des autres pays, grâce à un mécanisme, comme le réseau international de politiques sur le VIH/sida et les co‑infections.

D^r Howard Njoo, Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada

Le Canada est un pays comptant 36millions d’habitants, qui sont répartis largement dans dixprovinces et troisterritoires situés au Nord du pays. La santé publique et l’accessibilité des services sont régies par les provinces, mais il existe une loi nationale prévoyant l’accès de tous aux services. Les données provenant des déclarations et de la surveillance varient d’un endroit du pays à un autre, ce qui a une incidence sur l’obtention d’un portrait juste des taux d’infection au VIH et des co‑infections au Canada. L’accessibilité aux services et la prestation de services équitables demeurent un enjeu, particulièrement dans les régions rurales et nordiques, où habite quelque 20% de la population.

L’épidémiologie du VIH/sida observée au Canada est semblable à celle relevée aux États‑Unis, en Allemagne et au R.-U. au cours des troisdernières décennies en ce qui concerne les taux de prévalence et d’incidence; ceux‑ci ont augmenté au milieu des années1980, ont baissé au milieu des années1990 et se sont stabilisés dans les années2000. Le VIH touche huitgrandes populations canadiennes, soit les HARSAH, les femmes, les jeunes, les peuples autochtones, les UDI, les prisonniers, les personnes vivant avec le VIH et le sida (ASP) et les personnes provenant de pays où le VIH est endémique (principalement celles d’origine africaine et caribéenne). Le nombre de nouvelles infections au VIH et aux ITS a augmenté, particulièrement la séropositivité et la tuberculose chez les peuples autochtones, le VIH chez les femmes hétérosexuelles, et la séropositivité chez les HARSAH et les personnes atteintes de l’hépatiteC.

Aperçu de l’épidémiologie au Canada

VIH/sida

• 2300 à 4500 nouvelles infections au VIH ont été répertoriées en 2005: principalement chez les HARSAH (51%), chez les hétérosexuels (38%) et chez les UDI (17%).
• Selon les estimations, environ 58000personnes étaient atteintes du VIH/sida en 2005, et dans 27% des cas, aucun diagnostic n’avait été posé.
• Les communautés autochtones sont démesurément touchées par le VIH/sida; le taux est troisfois plus élevé que dans d’autres sous-populations.
• Le taux de transmission chez les femmes hétérosexuelles est en hausse.

Co-infections

• La chlamydia est l’ITS la plus fréquente au Canada: son taux a augmenté de 77% de 1997 à 2006. Deux tiers des personnes infectées sont des femmes; les jeunes de 15 à 24ans représentent 64% des cas (en 2006).
• Le taux d’infection à la syphilis a augmenté de 1050% de 1997 à 2006: principalement chez les hommes de plus de 30ans (74%). Les taux de co‑infection au VIH sont élevés.
• En 2006, 250000 cas d’hépatiteC ont été répertoriés au Canada: le taux de co‑infection à l’hépatiteC et au VIH est élevé (14,5%); en 2006, 11000 cas ont été attribués au sang contaminé et à l’utilisation de drogues injectables chez les jeunes; ces taux sont de quatre à cinqfois plus élevés dans les communautés autochtones.
• 1619 cas de tuberculose ont été répertoriés au Canada en 2006: les co‑infections à la tuberculose et au sida constituent 5,8% des infections au sida, et il est plus probable que les co‑infections touchent les personnes nées à l’étranger, les Autochtones, et les UDI.

Enjeux

• La géographie du Canada complique la prestation des services aux localités éloignées, où est établie une grande proportion des communautés autochtones. Bien que la majorité des Canadiens (80%) habitent dans des centres urbains et que la prestation des services dans ces régions s’améliore, l’accessibilité à des services complets de prévention, de diagnostic, de traitement, de soins et de soutien dans des régions rurales est restreinte.
• La prestation des services par les provinces – c’est‑à‑dire les différences relatives aux outils de déclaration et aux méthodes de collecte de données, ainsi que les enjeux concernant le partage de données sur la santé d’une administration à l’autre – continue d’avoir une incidence sur l’analyse et l’évaluation des taux d’infection au VIH et aux ITSS partout au pays. Il n’existe aucune déclaration ni collecte de données sur la question de savoir si les personnes sont infectées ou non au VIH, ou si elles sont atteintes d’une co‑infection; des normes et des outils complets de déclaration sont nécessaires.
• L’hépatiteC et la séropositivité constituent actuellement la comorbidité la plus pertinente sur le plan clinique au sein de la population atteinte du VIH. Il est plus difficile de diagnostiquer la tuberculose, et cette maladie progresse plus rapidement chez les séropositifs. Les soins destinés aux personnes atteintes de co‑infections compliquent les modèles de prévention et de traitement, puisqu’ils nécessitent une expertise dans plusieurs disciplines. Cependant, les co‑infections peuvent être traitées avec succès, particulièrement si le diagnostic et le traitement sont précoces. Des outils et des démarches de soutien sont nécessaires.

Orientations stratégiques

Le Canada admet qu’il est possible d’atténuer l’épidémie de VIH/sida et l’incidence des ITS grâce à la prestation de services complets et intégrés de prévention, de diagnostic, de traitement, de soins et de soutien. L’orientation stratégique du Canada tient aussi compte de l’ensemble de l’intervention; en prenant des mesures relatives aux déterminants de la santé (c.‑à‑d. pauvreté, éducation, sans-abrisme), les fournisseurs de services peuvent aborder ensemble les problèmes de santé publique, comme le VIH, les ITS et la tuberculose. Cette démarche tient également compte des populations particulières et des épidémies régionales, en plus de favoriser l’élaboration d’interventions novatrices fondées sur des données probantes visant à répondre aux besoins de ces populations.

Le Canada investit actuellement dans des systèmes de surveillance de deuxièmegénération (améliorés) afin d’évaluer les tendances relatives à la prévalence du VIH et des ITSS, les comportements à risque connexes et les conditions des principales populations. Des services de laboratoire spécialisés soutiennent également les services de surveillance, d’assurance de la qualité et d’épidémiologie moléculaire. L’étude de l’incidence des ITS peut aussi servir à déterminer les comportements sexuels à risque au sein de certaines populations. Des stratégies générales peuvent tirer profit de cette évaluation de l’épidémiologie, des comportements à risques, des conditions de risques et des populations à risque.

Le Canada investit dans de nombreux partenariats stratégiques, comités, et forums consultatifs et politiques afin de faciliter la coordination, d’assurer le leadership et d’améliorer l’engagement des intervenants dans l’élaboration des politiques et des programmes. Ceci comprend des discussions et des mesures de collaboration entre les administrations et les secteurs dans l’objectif de concevoir des interventions efficaces de grande qualité relatives au VIH et aux co‑infections. Les principales interventions concernent les éléments suivants: taux de dépistage accrus; lignes directrices sur le dépistage et la consultation; prestations de services intégrés réunissant le dépistage, les traitements et les services de référence à un seul et même endroit pour le VIH, les ITS, l’hépatiteC et la tuberculose; programmes de prévention tenant compte de la vulnérabilité des populations et leur résistance aux infections; mesures de lutte contre la stigmatisation et la discrimination.

Résumé et conclusions

Le D^r Miguel Gomez, du département de la santé et des services sociaux des États-Unis, a conclu la séance avec des observations sommaires qui soulignent l’importance que les pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible, qui ont participé à la séance, poursuivent les discussions entamées dans le cadre celle‑ci.

Le D^r Gomez a répété qu’il est possible de partager les leçons et les pratiques exemplaires, et que cette démarche peut entraîner de nombreux résultats à court terme compte tenu de la situation actuelle et de la diversité des activités concernant l’intégration des interventions relatives au VIH et aux co‑infections dans les pays participants.

Les pays adoptent des démarches compatibles avec leur système de santé; par exemple, ils ont recours aux services en place et aux fournisseurs de soins de santé et ils respectent les besoins prioritaires. Ces démarches tiennent aussi compte de la nature des structures; qu’elles soient législatives, politiques, ou encore axées sur la gouvernance ou les ressources (financement, expertise, centres, etc.) Bien que les démarches varient, le concept fondamental à la base de l’intégration des programmes sur le VIH et les co‑infections est partagé: chaque pays développé reconnaît les avantages et les enjeux associés à l’atteinte d’une démarche d’intervention intégrée. Cette intégration permet d’obtenir des services complets de grande qualité adaptés aux réalités des maladies et aux besoins de la population.

Il est possible d’exercer des mesures concrètes relatives à la surveillance, à la conception des programmes, aux modèles de partenariat et aux investissements dans la recherche et de les enrichir grâce à la collaboration entre les pays, qui peut se concrétiser par le partage d’expertise, de connaissances, de leçons tirées et de pratiques exemplaires. Il est possible de favoriser l’amélioration de la coordination des politiques au sein des pays et à l’échelle mondiale grâce au partage de renseignements et à des efforts communs concrets.

Le congrès sur le sida 2008 a donné l’occasion de se réunir et de discuter des moyens d’effectuer l’intégration des interventions relatives au VIH/sida et aux co‑infections, ce qui constitue clairement une question prioritaire pour de nombreux pays. Les discussions, les mesures et les résultats peuvent contribuer à la discussion générale visant à améliorer les interventions relatives au VIH/sida et aux co‑infections partout dans le monde. Les participants ont manifesté leur appui envers la participation d’autres pays disposant d’importantes ressources et où la prévalence du VIH/sida est faible aux discussions, comme moyen de développer le réseau, qui profiterait de l’expertise et de la capacité d’autres pays développés. Les participants ont déterminé que l’une des prochaines étapes importantes consiste à prendre des mesures visant à créer un réseau de politiques internationales consolidant la collaboration concernant les mesures relatives aux politiques et aux programmes dans l’objectif de répondre aux besoins des pays développés.

Le groupe a relevé d’autres indications essentielles favorisant les progrès, notamment l’importance que les recommandations et les lignes directrices tiennent compte des enjeux relevés dans les différents pays, dans la mesure du possible. De plus, les pays doivent partager leurs pratiques exemplaires, les résultats de leurs activités de surveillance et les modèles d’intégration afin de contribuer à l’élaboration de politiques et de programmes. Les participants ont également souligné les enjeux à l’échelle locale, y compris la nécessité de favoriser la souplesse et l’adoption de pratiques tenant compte des besoins de la collectivité, ainsi que l’intérêt de concevoir les interventions relatives à la prévention «de façon ascendante», une démarche qui comprend la participation des fournisseurs de santé de première ligne dans les discussions et les démarches recommandées.

De plus, les participants ont déterminé que chaque volet de «cloisonnement administratif» doit adopter l’appartenance et le leadership, en plus de reconnaître et de démontrer activement que l’intégration est une mesure à la fois appréciée et utile. Ils estiment que le changement positif n’est rendu possible qu’au moment où les obstacles structurels ont été éliminés, et ils encouragent les personnes participant à l’élaboration des politiques et des programmes à modifier leur démarche (afin d’utiliser une démarche d’intégration), qui demeurera efficace, mais qui présentera certaines difficultés.

Les experts ont souligné que le groupe ANISI pourrait servir de modèle de réseau de politiques internationales sur le VIH et les co‑infections. De façon plus générale, ils ont appuyé l’utilisation des congrès déjà établis et des organismes qui se réunissent régulièrement afin de saisir chaque occasion de faire progresser les discussions tout en minimisant le coût. Les experts se sont également montrés favorables à l’ajout d’un thème permanent sur l’intégration dans le programme du Congrès sur le sida.