2 . Des soins de santé aux soins sociaux

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Le concept de la santé de la population a beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Au Canada, on a longtemps associé la santé aux soins et aux traitements médicaux. Depuis quelque temps, on comprend mieux l'impact des facteurs économiques et sociaux sur la santé au niveau individuel et communautaire.

2.1 Promotion de la santé

Au Canada, on identifie souvent le Rapport Lalonde 6 ( 1974) comme étant le grand tournant dans les débats sur les politiques gouvernementales en matière de santé :

• dans le rapport, le débat s éloigne du traitement médical et du système de la santé;
• on souligne l'importance d'améliorer la santé dans les communautés et de promouvoir la prise en charge, individuelle et collective, de la santé et du bien-être.

À l'origine le concept a été formulé dans le rapport La santé pour tous et dans la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé ( 1986) . Celle-ci est reconnue à l'échelle internationale comme étant un modèle à suivre en matière de promotion de la santé. La charte propose aux gouvernements d'améliorer la santé publique par la promotion de l'hygiène publique, en créant des milieux favorables, en renforçant l'action communautaire, en favorisant le développement des compétences personnelles, et en orientant les services de la santé davantage vers la prévention 7 . Parmi les conditions importantes à la santé publique stipulées par la Charte d'Ottawa figurent la paix, le logement, l'éducation, l'alimentation, le revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale ainsi que l'égalité 8 .

La promotion de la santé est à la fois un reflet de cette perspective générale et une approche orientée sur le comportement visant à la fois les individus et les groupes. On définit la promotion de la santé comme étant « la science et l'art d'aider les gens à transformer leur mode de vie pour atteindre un niveau de santé optimal 9 » . Selon la définition, on peut contribuer à la transformation du mode de vie en encourageant la sensibilisation, en influençant le comportement et en créant des environnements qui favorisent les habitudes de vie saines. L'approche met l'accent sur « le rôle actif de l'individu en tant qu agent de changement 10 » .

Depuis le début de l'épidémie, la promotion de la santé est au premier rang dans la lutte contre le VIH/ sida. Toutefois, même si le gouvernement et les organismes communautaires ont rapidement pris conscience de l'importance d'un vaste changement sociétal, les stratégies de prévention étaient orientées vers des groupes précis. Roy Anderson et ses collègues soulignent par exemple qu à cette époque, le risque d'infection à VIH était défini par son mode de transmission. Par conséquent, le financement du secteur de l'hygiène publique, les programmes de prévention et la surveillance étaient dirigés vers des groupes à risque ou des catégories spécifiques, comme les utilisateurs de drogues injectables, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les hémophiles. Les efforts étaient orientés vers des types de comportement spécifiques 11 » .

Les efforts de prévention ont souligné l'importance de changer son comportement et on encourageait les gens, par le biais du développement communautaire, d'adopter un mode de vie sain pour réduire les risques d'infection. L'expérience vécue à la suite de l'apparition du VIH/ sida a démontré l'impact et les lacunes qu une telle approche pouvait avoir :

• Premièrement : « Enmettant l'accentsurlemodedetransmission, on ne tient compte ni des besoins de ceux qui n'appartiennent pas ou ne s identifient pas aux catégories de personnes à risque, ni des besoins de ceux qui sont à risque à cause de facteurs socio-économiques plus généraux 12 » ;
  
• Deuxièmement : « L'accent mis de façon exagérée sur le mode de vie en tant que facteur déterminant de la santé encourage indirectement à blâmer l individu 13 » .

Selon certains critiques, l'approche axée sur la promotion de la santé sépare le mode de vie d'un individu de son environnement. Ils suggèrent aussi que la popularité de l'approche dérive de sa « conformité avec le modèle de médecine traditionnel, où l'on pose des hypothèses sur les voies biologiques et où les personnes à haut risque sont traitées individuellement par les intervenants en matière de santé 14 » . Il semble donc que la société n'est pas responsable des « choix » de l'individu.

2.2 Santé de la population

Dans les années 1990, les groupes de recherche et les organismes gouvernementaux se sont efforcés à faire surgir l'aspect plus général du concept de la promotion de la santé. Même s ils n'ont pas écarté le comportement individuel et les groupes à risque, ils ont commencé à accorder une plus grande importance au corps social auquel les personnes appartiennent. Cet l'approche offrait ainsi la « promesse d'un changement positif 15 » en soulignant que « l'environnement social a beaucoup plus d'impact sur la santé que le comportement individuel 16 ». Par conséquent, la promotion de la santé correspondait plus au tournant que l'épidémie a pris à cette époque, dont sa prolifération dans les bassins de population plus diversifiés.

En 1994, les ministres de la santé fédéral, provinciaux et territoriaux ont appuyé la promotion de la santé de la population dans un document de travail important, Stratégies d'amélioration pour la santé de la population : investir dans la santé des Canadiens Ensuite, deux rapports sur l'état de la santé des Canadiens ont été publiés ( en 1996 et 1999) , une déclaration de principes, Pour une population en meilleure santé : une action concrète ( 1998) et Le modèle de la promotion de la santé : cadre d'application et d'intégration de la santé de la population ( 2001) .

Ces documents démontrent la volonté des gouvernements d'adopter le modèle de promotion de la santé de la population, de mener des recherches et d'assurer le suivi de l'application du modèle 17 . Les gouvernements tentent de trouver une alternative aux coûts de la santé en augmentation constante et se tournent vers la santé de la population plutôt que d'investir dans le système de prestation de soins existant. Les buts de l'approche axée sur la promotion de la santé étaient de :

• améliorer l'état de santé de la population entière;
• réduire les inégalités en matière de santé entre les différents groupes démographiques.

Le concept se penche sur les facteurs et conditions exerçant le plus d'incidence sur la santé et sur la manière dont ces facteurs interagissent. Plusieurs de ces facteurs, dont les facteurs les plus importants, se manifestent à l'extérieur du système de soins de santé 18 .

Au départ, les organismes communautaires voués à la lutte contre le VIH/ sida n appuyaient pas complètement l'approche parce qu elle :

• ne reconnaissait pas l'importance des efforts individuels et communautaires pour prévenir la propagation de l'épidémie et pour traiter les individus atteints;
  
• ne reconnaissait pas la grande diversité qui existe au sein de la population générale et de la population à risque;
  
• était élaborée « de haut en bas » et fondée sur des initiatives stratégiques é conomiques et sociales qui ne reconnaissent pas que les « activités de développement individuelles et communautaires sont organisées par les communautés affectées 19 » .

De plus, selon plusieurs groupes, l'approche axée sur la santé de la population avantage pas les initiatives à court terme ni le champ d'activité en tant que tel. Par ailleurs, les objectifs de l'approche exigent des efforts stables, coordonnés et continus de la part de plusieurs gouvernements et secteurs. Cette condition posait un énorme obstacle au progrès.

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Dans la première décennie de l'épidémie du VIH, les chercheurs ont concentré leurs efforts sur les comportements sexuels et d'usage de drogues qui sont liés directement au risque de l'infection à VIH. Dans la décennie actuelle, soit la deuxième, nous mettons l'accent sur les raisons de ces comportements …. Strathdee, Social determinants related …, 1997: 2

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2.3 Déterminants sociaux

L'approche axée sur la promotion de la santé de la population se penche sur un vaste é ventail de déterminants sociaux qui exercent une incidence sur la santé des individus et des communautés.

Il y aeuplusieurs débats entourant la question des déterminants, ou groupes de déterminants, qui exercent une incidence sur la santé de la population. Par exemple, en 1994, parmi les déterminants relevés par le Comité consultatif fédéral, provincial et territorial figuraient « l'environnement physique, économique et social, les habitudes de santé personnelles, la capacité d'adaptation, le patrimoine biologique, le développement de la petite enfance et les services de santé 20 » . Dans le Deuxième rapport sur la santé de la population canadienne, on identifie le niveau du revenu, l'éducation et les conditions de travail 21 . Dans un autre document, Santé Canada ajoute le statut social, les réseaux de soutien social, l'emploi, les environnements physiques, les environnements sociaux, les patrimoines biologique et génétique, les habitudes de santé personnelles et la capacité d'adaptation, le développement de la petite enfance, les services de santé, le sexe et la culture 22 . Hayes et Glouberman se penchent sur les expériences de la petite enfance, les gradients économique et social, l'emploi, les conditions de travail et les réseaux de soutien social 23 .

La liste des déterminants est longue et exhaustive, mais on peut la résumer comme suit :

• Niveau du revenu et environnement économique : par exemple, emploi, éducation, pauvreté absolue et, surtout, pauvreté relative;

Environnement social et statut social : par exemple, réseaux de soutien social, impression de capacité de contrôle sur sa vie et exposition à la discrimination;

• Environnement physique : par exemple, itinérance, logement adéquat et sécurité du quartier;
  
• Expériences de la petite enfance : par exemple, éducation, alimentation, abus sexuel, violence physique et psychologique;
  
• Facteurs culturels ou communautaires : comportant les habitudes de santé personnelles et pratiques sexuelles, sexe, race, pressions et comportements prédominants dans la communauté et patrimoines biologique et génétique;
  
• Services de santé : par exemple, accès à des services de santé adaptés aux besoins d'un groupe culturel ou d'un sexe, accès pour tous à des services de prévention, de soins, de traitement et de soutien.

La liste des déterminants potentiels ainsi résumée reflète à la fois la réalité et le caractère complexe de l'existence mais aussi les efforts pour envisager la problématique sous tous les angles. Ce type d'approche a eu plusieurs répercussions  :

• Premièrement, chaque type d'expérience à différentes étapes de la vie a un impact sur la santé. La documentation qui existe ne tente que rarement de déterminer l'importance de chaque expérience et de la rattacher aux déterminants sociaux.
  
• Deuxièmement, le concept est encore mal compris et plusieurs organismes et personnes emploient la terminologie de la santé de la population tout en ayant différentes acceptions de l'impact du concept sur les programmes et politiques. La communication entre les organismes est par conséquent difficile et ceux-ci ont du mal à s entendre sur les priorités.

Jusqu à aujourd hui, il n'y a pas de consensus sur l'influence que les facteurs déterminants, isolés ou combinés, ont sur la santé de l'individu et de la population, et qu un exemble vairé d'efforts doivent être fournis pour améliorer l'état de santé et de bien-être.

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6 Santé et Bien-être social Canada, Nouvelle perspective de la santé des Canadiens 1974.
7 Hayes et Glouberman, 1999: 6.
8 AIDS Vancouver, 1997: 1-2.
9 American Journal of Health Promotion, 1989.
10 Association canadienne de santé publique, 1997: 8.
11 Anderson, 1999: 8.
12 Ibid, 8.
13 Hayes et Glouberman, 1999: 4-5.
14 McKinlay, 1993: 109.
15 Ibid, 110.
16 Glouberman, 2001: 22.
17 Santé Canada, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique 2001, Le modèle de la promotion de la santé.
18 Guildford, 2000: 5. Voir aussi Canada, Santé Canada, 1998, Pour une population en meilleure santé : une action concrète.
19 Association canadienne de santé publique, 1997: 7.
20 Canada, Santé Canada, Le modèle de la promotion de la santé 2001.
21 Comité consultatif fédéral, provincial et territorial sur la santé de la population, 1999.
22 Canada, Santé Canada, Pour une population en meilleure santé : une action concrète 1998. Voir aussi Guildford, 2000: 5.
23 Hayes et Glouberman, 1999: 7-8.

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