Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la rougeole

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Autres considérations Références choisies

La rougeole est, à l'échelle mondiale, la principale cause de décès chez les enfants que l'on peut prévenir par la vaccination. On a observé une baisse marquée de son incidence dans les pays où la vaccination a été largement utilisée, mais elle est encore une maladie grave et courante dans de nombreuses régions du globe. Dix pour cent des cas signalés de rougeole se compliquent d'une otite moyenne ou d'une broncho-pneumonie; ces complications sont encore plus fréquentes chez les personnes sous-alimentées ou atteintes d'une maladie chronique et chez les nourrissons de < 1 an. Environ un cas signalé de rougeole pour 1 000 se complique d'une encéphalite pouvant laisser des séquelles cérébrales permanentes. L'infection rougeoleuse peut causer la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS), maladie rare mais mortelle. Dans des pays développés, comme le Canada, le taux de mortalité est estimé à un cas pour 3 000. La rougeole pendant la grossesse comporte un risque accru d'accouchement prématuré, d'avortement spontané et d'insuffisance pondérale à la naissance. Le Canada a beaucoup progressé dans ses efforts en vue d'éliminer la rougeole et a réussi à interrompre la transmission endémique de l'infection.

Les préparations homologuées au Canada ont quelque peu changé depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002.

Épidémiologie

Avant l'introduction du vaccin, l'infection se manifestait par cycles, l'incidence augmentant tous les 2 ou 3 ans. Selon les estimations, il y avait à l'époque entre 300 000 et 400 000 cas par année. Depuis l'utilisation du vaccin, il s'est produit une diminution marquée de l'incidence de la maladie au Canada (voir la figure 17). Entre 1989 et 1995, on a enregistré, en dépit d'une couverture très élevée, de nombreuses éclosions importantes touchant surtout des enfants qui avaient reçu une dose du vaccin contre la rougeole. On a estimé qu'environ 10 à 15 % des enfants immunisés demeuraient sans protection lorsqu'ils avaient reçu une seule dose à l'âge de 12 mois, proportion suffisante pour permettre au virus de circuler. Ces échecs de la primovaccination étaient surtout attribuables à l'interférence des anticorps maternels qui persistent chez le nourrisson. La seconde dose actuellement recommandée vise à conférer une immunité aux enfants n'ayant pas réagi à leur première dose.

En 1996-1997, chaque province et territoire a ajouté une deuxième dose à son calendrier de vaccination systématique, et la plupart ont mis en œuvre des programmes de vaccination de rattrapage contre la rougeole ou contre la rougeole et la rubéole auprès des enfants d'âge scolaire. Ces interventions ont permis d'obtenir une couverture vaccinale de plus de 85 % pour la seconde dose, réduisant la proportion des enfants vulnérables à un niveau insuffisant pour assurer la transmission du virus.

L'élimination de la rougeole dans une population donnée devrait être possible puisqu'il existe un vaccin efficace et qu'il n'y a pas de source ni de réservoir non humain de l'infection. Les représentants du Canada et d’autres pays à la XXIVe Conférence panaméricaine sur la santé, tenue en septembre 1994, ont résolu d’éliminer la rougeole dans les Amériques d'ici l'an 2000. Au Canada, on a réussi à éliminer la transmission soutenue de la maladie grâce au calendrier en vigueur et à la couverture vaccinale élevée. Toutefois, comme prévu, il continue d'y avoir des cas importés. La propagation secondaire à partir de ces cas importés cesse spontanément et ne touche que les quelques Canadiens qui sont encore réceptifs. Les principales éclosions sont survenues au sein de groupes isolés philosophiquement réfractaires à l'immunisation. Malgré tout, on dénombre très peu de cas de transmission secondaire de la rougeole dans la population générale. Entre 2001 et 2005, le nombre de cas de rougeole signalés annuellement a varié de 6 (2005) à 34 (2001), la moyenne annuelle étant de 14. Tous les cas étaient importés ou liés à l'importation.

La plupart des autres pays de l'Amérique du Nord, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud ont également réussi à éliminer la transmission soutenue de la maladie. En 2005, on recensait moins de 100 cas de rougeole dans tout l'hémisphère occidental. Dans d'autres régions, la situation évolue plus lentement, bien que les décès attribuables à la rougeole aient diminué de 60 % en Afrique, surtout grâce aux efforts déployés dans le cadre de l'Initiative contre la rougeole, un groupe dirigé par la Croix-Rouge, de concert avec l'UNICEF, les Centers for Disease Control and Prevention, l'Organisation mondiale de la Santé et la Fondation des Nations Unies.

Le principal défi des années à venir sera de maintenir une couverture vaccinale de 95 % ou plus alors que la rougeole fera de moins en moins partie de l'expérience des parents canadiens. L'immunisation contre la rougeole continuera d'être nécessaire au Canada tant que la maladie n'aura pas été éradiquée partout dans le monde.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• M-M-R^MD II (vaccin à virus vivants atténués contre la rougeole, les oreillons et la rubéole), Merck Frosst Canada Ltée.
• Priorix^MD (vaccin associé rougeole-oreillons-rubéole à virus vivants, atténués), GlaxoSmithKline Inc.

Le vaccin contre la rougeole est un vaccin à virus vivant atténué. On peut l'obtenir en association avec le vaccin contre la rubéole et les oreillons. Les vaccins contre la rougeole sont généralement préparés dans des cultures de fibroblastes de poulet. Toutes les préparations peuvent contenir d'infimes quantités d'antibiotiques (p. ex. de la néomycine) et un stabilisant (p. ex. de la gélatine).

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

L'efficacité du vaccin contre la rougeole augmente avec l'âge au moment de l'immunisation. Le principal mécanisme expliquant son manque d'efficacité chez les enfants immunisés en bas âge est l'effet inhibiteur des anticorps maternels. La concentration de ces anticorps transmis par la mère au fœtus dans l'utérus diminue lentement après la naissance. Chez la plupart des nourrissons, les anticorps maternels ont disparu après 12 mois, mais certaines études ont montré que l'immunisation à 15 mois augmentait le nombre de personnes protégées. Les anticorps maternels ne sont pas le seul facteur responsable de l'échec de la vaccination étant donné que la protection semble atteindre un plateau après l'âge de 15 mois. L'efficacité d'une dose unique administrée à 12 ou 15 mois se situe entre 85 et 95 %. Avec une seconde dose, près de 100 % des enfants sont protégés.

Indications

Nourrissons et enfants

Il faudrait donner deux doses du vaccin contre la rougeole dans le cadre d'un programme d'immunisation systématique de tous les enfants. Les nourrissons devraient recevoir une première dose en association avec les vaccins contre la rubéole et les oreillons (RRO) au moment de leur premier anniversaire ou peu après. La seconde dose devrait être administrée après l'âge de 15 mois, mais avant l'entrée à l'école. Il est commode d'associer cette dose à d'autres immunisations systématiques. On peut, par exemple, la faire concorder avec la prochaine immunisation prévue à l'âge de 15 ou de 18 mois, avec l'immunisation prévue avant l'entrée à l'école, soit à l'âge de 4 à 6 ans, ou à tout âge intermédiaire où c'est pratique (p. ex. avant l'entrée à la garderie).

Il est recommandé de donner deux doses de vaccin à au moins 4 semaines d'intervalle aux enfants qui :

• n'ont pas suivi le programme d'immunisation systématique contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO);
• n'ont pas de carnet de vaccination;
• n'ont pas d'attestation fiable d'immunisation contre la rougeole (p. ex. des immigrants);
• ont reçu le vaccin vivant contre la rougeole et des immunoglobulines (Ig) à un intervalle inapproprié.

L'intervalle recommandé entre l'administration de produits contenant des Ig et l'immunisation contre la rougeole, la rubéole et les oreillons varie entre 3 et 11 mois. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Administration récente d'immunoglobulines humaines.

Il peut être recommandé de vacciner les enfants de < 12 mois s'il survient une éclosion ou s'ils sont emmenés dans un pays où la rougeole est endémique; on peut administrer le RRO dès l'âge de 6 mois. Dans de tels cas, ou encore si le vaccin a été administré par erreur avant le premier anniversaire, l'enfant devrait recevoir deux doses additionnelles du vaccin RRO après son premier anniversaire.

Immunisation post-exposition

Les individus réceptifs de plus de 12 mois qui sont exposés à la rougeole peuvent être protégés contre l'infection si le vaccin leur est administré dans les 72 heures qui suivent l'exposition. L'immunisation en période d'incubation de l'infection n'entraîne pas, que l'on sache, d'effets secondaires. L'administration d'Ig dans les 6 jours suivant l'exposition peut prévenir l'infection ou modifier son évolution. Un tel traitement peut être administré à cette fin aux nourrissons de < 12 mois, aux personnes chez qui le vaccin est contre-indiqué ou à celles qui ont été exposées à l'infection plus de 72 heures mais moins de 1 semaine auparavant. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive. À moins de contre-indications, les personnes à qui l'on a administré des Ig devraient recevoir le vaccin contre la rougeole aux intervalles indiqués au tableau 4. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Administration récente d'immunoglobulines humaines.

Adultes

On peut considérer que les adultes nés avant 1970 ont acquis une immunité naturelle contre la rougeole. Les adultes nés en 1970 ou après cette date qui n'ont pas été vaccinés contre la rougeole ou n'ont pas contracté l'infection naturelle devraient recevoir une dose de RRO. Une seconde dose de RRO devrait être offerte uniquement aux adultes nés en 1970 ou après cette date, qui sont le plus à risque. Ces personnes appartiennent aux catégories suivantes :

• les personnes qui se rendent dans une région où la rougeole est endémique;
• les travailleurs de la santé;
• les recrues de l'armée;
• les étudiants de niveau postsecondaire.

Calendrier et posologie

Il faut administrer deux doses du vaccin RRO. La première dose doit être donnée le jour du premier anniversaire ou après, et la seconde, au moins 1 mois après la première et, chez les enfants, avant l'entrée à l'école. La dose standard est de 0,5 mL.

Pour les fioles unidoses, il faut injecter tout le contenu de la fiole après reconstitution (0,5-0,7 mL).

Voie d'administration

Le vaccin doit être administré par voie sous-cutanée.

Doses de rappel et revaccination

Actuellement, on ne juge pas nécessaire de procéder à une revaccination si les deux doses prévues par le calendrier normal ont été administrées.

Tests sérologiques

Aucune sérologie avant ou après l'immunisation n'est indiquée de manière systématique. Une personne est considérée comme protégée contre la rougeole si elle est née avant 1970, détient une preuve écrite attestant qu'elle a reçu deux doses de vaccin contre la rougeole à partir de l'âge d'un an, possède une preuve d'immunité fournie par un laboratoire ou a des antécédents de rougeole confirmés en laboratoire.

Conditions d'entreposage

Les vaccins contenant le virus de la rougeole doivent être réfrigérés à une température de +2 ^oC à +8 ^oC. Le vaccin doit être mis à l'abri de la lumière, qui peut inactiver les virus vaccinaux. Une fois reconstitué, le vaccin doit être administré sans tarder.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les vaccins contenant le virus de la rougeole peuvent être administrés en même temps que les autres vaccins destinés aux enfants. Les vaccins doivent être donnés à l'aide de seringues distinctes et à des sites différents. Lorsqu'il est administré en association avec d'autres vaccins vivants, comme le vaccin contre la varicelle, le vaccin à composant antirougeoleux doit être donné en même temps ou décalé d'au moins 4 semaines.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves consécutifs à l'immunisation sont rares. Dans la plupart des cas, on ne possède pas suffisamment de données pour établir un lien de causalité.

Le vaccin produit une légère infection, non transmissible et ordinairement infraclinique. Il occasionne le plus souvent (chez environ 5 % des enfants immunisés) un malaise et de la fièvre, accompagnés ou non d'une éruption cutanée qui dure jusqu'à 3 jours et qui survient entre 7 et 12 jours suivant l'administration du vaccin RRO. Un enfant sur 3 000 qui fait de la fièvre peut présenter des convulsions fébriles. Il arrive, quoique rarement, qu'une thrombopénie passagère survienne dans les 2 mois qui suivent l'immunisation. En règle générale, elle est bénigne et se résorbe dans le mois qui suit. Des symptômes articulaires sont associés au composant antirubéoleux du vaccin RRO. Les effets secondaires sont moins fréquents après la seconde dose du vaccin et ne se produisent en général que chez les sujets qui n'ont pas été protégés par la première dose.

On a signalé des cas d'encéphalite attribuables au vaccin vivant atténué contre la rougeole à une fréquence d'environ 1 cas pour 1 million de doses distribuées en Amérique du Nord, mais le phénomène est à ce point rare qu'il n'est pas certain que le vaccin en soit la cause. L'incidence signalée est cependant beaucoup moins fréquente qu'après une infection naturelle (environ 1 cas pour 1  000). On a assisté à une chute spectaculaire du nombre de cas de PESS depuis l'immunisation massive de la population contre la rougeole. À ce jour, aucun virus de souche vaccinale n'a été isolé chez ces patients.

En 1998, un groupe de chercheurs du Royaume-Uni a signalé une association entre le vaccin RRO et l'autisme ou les maladies inflammatoires de l'intestin. Il a été allégué que le vaccin RRO pouvait entraîner de graves problèmes développementaux et qu'il serait plus sûr d'administrer séparément les différents composants du RRO. Au terme d'études scientifiques rigoureuses réalisées partout dans le monde, on dispose de données scientifiques solides établissant l'absence de lien entre le vaccin contre la rougeole et l'autisme ou les maladies inflammatoires de l'intestin. En 2004, 10 des 13 auteurs du groupe initial ont rétracté leur principale conclusion concernant un possible lien de causalité entre le vaccin RRO, l'autisme et les maladies inflammatoires de l'intestin. On déconseille donc fortement d'administrer séparément les différents composants du RRO étant donné que cette façon de procéder ne présente aucun avantage sur le plan de la santé, accroît la proportion d'enfants qui ne reçoivent pas les trois antigènes ou retarde le moment où ceux-ci sont complètement protégés contre ces trois maladies, et constitue une source inutile de douleur et de détresse chez l'enfant. On ne peut actuellement se procurer séparément les composants du vaccin au Canada.

Contre-indications et précautions

Les personnes qui ont déjà fait des réactions de type anaphylactique à la néomycine ou qui présentent des antécédents documentés d'allergie à la gélatine ne doivent pas recevoir le vaccin RRO, qui en contient d'infimes quantités. Quiconque a déjà fait une réaction anaphylactique à une dose antérieure du RRO ne doit pas recevoir de nouveau le vaccin. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Anaphylaxie : traitement initial en milieu non hospitalier.

Comme les autres vaccins vivants, le vaccin contenant le virus de la rougeole est contre-indiqué chez les sujets dont les mécanismes immunitaires sont affaiblis par suite d'une maladie ou d'un traitement, sauf dans des circonstances exceptionnelles. Il arrive que la réponse immunitaire de ces personnes soit faible. Afin de réduire les risques d'exposition à la rougeole des sujets immunodéprimés, il y a lieu d'immuniser leurs contacts étroits. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Les nourrissons infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) qui sont asymptomatiques devraient recevoir systématiquement le vaccin RRO. De plus, il est recommandé d'administrer ce vaccin à la plupart des sujets symptomatiques infectés par le VIH, y compris les enfants symptomatiques ne présentant pas de signes d'une immunodéficience importante. Il est conseillé de consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou un immunologiste pour obtenir des conseils plus précis au sujet de l'administration du RRO aux personnes infectées par le VIH. Comme les enfants infectés par le VIH ont peut-être eu une réponse inadéquate à une immunisation antérieure, ils devraient recevoir des immunoglobulines après une exposition documentée à la rougeole. Lorsque d'autres personnes réceptives présentant un déficit immunitaire sont exposées à la rougeole, une immunisation passive au moyen d'immunoglobulines devrait être administrée le plus tôt possible. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive.

Bien qu'il n'existe aucun risque connu associé à l'administration du vaccin contre la rougeole pendant la grossesse, il faut éviter de le donner aux femmes enceintes.

Des études cliniques ont démontré que l'allergie aux œufs ne doit plus être considérée comme une contre-indication de l'administration du vaccin RRO. On peut donner ce vaccin de façon systématique et sans procéder à des tests cutanés préalables aux sujets qui ont déjà fait des réactions de type anaphylactique (urticaire, œdème de la bouche et de la gorge, difficultés respiratoires ou hypotension) après avoir consommé des œufs de poule. Il n'y a pas de précautions spéciales à prendre dans le cas des enfants ayant une hypersensibilité légère aux œufs qui peuvent consommer de petites quantités d'œuf sans danger. Il n'est pas nécessaire de prendre des mesures spéciales chez les enfants qui n'ont jamais consommé d'œufs avant de recevoir le vaccin RRO. La consommation de cet aliment ne devrait pas être une condition préalable à l'administration du vaccin. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Hypersensibilité anaphylactique aux œufs ou aux antigènes de l'œuf.

L'infection naturelle par le virus de la rougeole peut exacerber la tuberculose, mais rien n'indique que le vaccin contre la rougeole produise le même effet. Le composant antirougeoleux du vaccin RRO peut supprimer provisoirement la réactivité à la tuberculine. Cependant, le test cutané à la tuberculine n'est pas une condition préalable à l'administration du vaccin RRO. Si un test cutané à la tuberculine est nécessaire, il doit avoir lieu le même jour que la vaccination ou 4 à 6 semaines plus tard.

Il y a lieu de reporter l'administration du vaccin RRO en cas de maladie aiguë grave, mais pas en cas de maladie aiguë bénigne, accompagnée ou non de fièvre.

Autres considérations

Lutte contre les éclosions

Une analyse approfondie des mesures de lutte contre les éclosions de rougeole n'entre pas dans le cadre du présent chapitre. On prévoit que la vaccination des enfants à l'aide de l'actuel calendrier à deux doses fera échec aux grandes éclosions de rougeole. Mais, comme dans bon nombre de pays la couverture vaccinale est plus faible, la rougeole continuera d'être importée au Canada. Les cas importés entraîneront une transmission limitée de la rougeole, généralement chez les enfants non vaccinés et les jeunes adultes n'ayant pas reçu deux doses du vaccin.

Les programmes de lutte mis en œuvre dans les écoles ou les autres établissements ont eu peu d'effet tant que le Canada a appliqué un programme d'immunisation comportant une seule dose. Par suite de l'implantation du programme à deux doses et de l'augmentation de la couverture vaccinale, les programmes de lutte présenteront probablement des avantages minimes, sauf dans les milieux où l'on sait que la couverture vaccinale est faible. Il faudrait donc, avant toute intervention, confirmer rapidement les cas suspects de la maladie au moyen d'une culture ou d'une sérologie. Si le diagnostic est confirmé, il faudrait informer les contacts que la rougeole circule et leur conseiller de mettre leur vaccination à jour, au besoin. Pour des raisons d'ordre pratique, il y a lieu de considérer tous les élèves fréquentant la même école ou le même établissement comme des contacts. L'administration du vaccin dans les 72 heures qui suivent l'exposition confère habituellement une protection contre la rougeole. Les personnes déjà immunisées ou infectées ne courent pas un plus grand risque d'effets secondaires après avoir reçu le vaccin contenant le virus vivant de la rougeole.

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