Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4 - Agents d'immunisation active
Vaccin contre l'hépatite B

• Épidémiologie
• Préparations homologuées au Canada
• Efficacité et immunogénicité
• Indications
• Calendrier et posologie
• Voie d'administration
• Doses de rappel et revaccination
• Tests sérologiques
• Contre-indications et précautions
• Références choisies

Le virus de l'hépatite B (VHB) est l'un des virus qui causent l'hépatite. Il s'agit d'un virus à ADN double brin comportant trois antigènes importants : l'antigène de surface (AgHBs), l'antigène e (AgHBe) et l'antigène de la nucléocapside (AgHBc). Il est possible de déceler la présence de l'AgHBs dans le sérum 30 à 60 jours après l'exposition et celui-ci persiste jusqu'à la disparition de l'infection. Toute personne positive pour l'AgHBs est considérée infectieuse. Dans la plupart des cas, l'anticorps anti-HBs apparait après la disparition de l'AgHBs et la fin de l'infection. Dans les infections aiguës sévères à VHB, l'anticorps anti-HBs peut être présent en même temps que l'AgHBs. Dans une certaine proportion de cas, qui varie en fonction inverse de l'âge, l'infection persiste. L'anticorps anti-HBs confère une immunité de longue durée.

L'AgHBc n'apparaît jamais dans le sérum. L'anticorps anti-HBc est présent dans toutes les infections à VHB; il ne confère pas de protection et persiste de façon indéfinie comme marqueur sérologique tant de l'infection chronique active que de l'infection guérie après la disparition de l'AgHBs. L'IgM anti-HBc est un marqueur d'une infection récente à VHB. Elle apparaît durant la première semaine de la maladie aiguë et persiste habituellement pendant 6 à 12 mois. On peut l'utiliser pour diagnostiquer une hépatite B aiguë récente. Dans 10 à 15 % des cas d'hépatite B chronique, l'IgM anti-HBc peut également être détectée, en particulier en présence d'une réplication virale. L'AgHBe est associé à la réplication virale et à une grande infectiosité. La présence de l'anticorps anti-HBe indique normalement une diminution de la réplication virale et de l'infectiosité. On dispose de méthodes de dosage de l'ADN du VHB dans le sérum pour aider à déterminer le degré d'infectiosité et le pronostic.

L'infection initiale par le VHB peut être asymptomatique dans une proportion pouvant atteindre 50 % des adultes et 90 % des enfants. La période d'incubation dure de 45 à 160 jours, la moyenne étant de 120 jours. Lorsque le patient est symptomatique, le tableau clinique associe une anorexie d'apparition insidieuse, des douleurs abdominales vagues, des nausées, des vomissements et un ictère. La maladie aiguë peut durer jusqu'à 3 mois et son taux de létalité se situe entre 1 et 2 % et augmente avec l'âge. L'infection peut entraîner une hépatite fulminante et le décès chez les femmes enceintes et chez les nourrissons dont la mère est infectée.

Un sujet qui présente une infection aiguë à VHB symptomatique ou asymptomatique peut devenir un porteur chronique. On dit d'un patient qu'il est un porteur chronique lorsqu'on décèle la présence de l'AgHBs dans deux échantillons de sérum prélevés à 6 mois d'intervalle ou la présence de l'AgHBs sans IgM anti-HBc dans un seul échantillon de sérum. Le risque de devenir porteur chronique varie en fonction inverse de l'âge au moment de l'infection (nourrissons : 90 à 95 %; enfants < 5 ans : 25 à 50 %; adultes : 3 à 10 %). Le risque de portage chronique est également plus élevé chez les sujets immunodéprimés. Il arrive souvent que les porteurs chroniques ne présentent pas de signes ni de symptômes cliniques particuliers mais, à long terme, ils sont plus susceptibles d'être atteints de cirrhose et d'un carcinome hépatocellulaire primitif. Tous les porteurs devraient être considérés comme infectieux.

Le principal changement à être survenu depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002 est le déclin continu de l'incidence de l'hépatite B par suite de l'utilisation croissante du vaccin. De nouveaux vaccins combinés et de nouveaux calendriers ont été approuvés. Les résultats de recherches ont confirmé l'innocuité du vaccin.

Épidémiologie

L'épidémiologie de la maladie a considérablement évolué à la suite de l'introduction du programme de vaccination universelle et de l'utilisation accrue du vaccin dans des groupes cibles. L'incidence de l'hépatite B a diminué dans tous les groupes d'âge ces dernières années, ce qui coïncide avec le recours accru au vaccin (voir la figure 10). L'infection à VHB a pratiquement disparu dans les cohortes qui avaient bénéficié des programmes de vaccination universelle.

Équivalent textuel pour la figure 10

Le VHB est présent surtout dans le sang, les sécrétions vaginales, le sperme et les liquides organiques de la personne infectée. On le retrouve dans la salive à des concentrations 1 000 à 10 000 fois inférieures à celles détectées dans le sang. Le VHB se transmet par contact percutané ou muqueux avec des liquides biologiques infectieux. Il est transmis de la mère infectée à son nouveau-né ainsi que dans les milieux où les personnes sont en contact étroit par suite d'un contact non reconnu avec des liquides organiques infectieux. Les autres modes de transmission sont les contacts sexuels, tant hétérosexuels qu'homosexuels, et l'exposition à du sang (piqûre d'aiguille, injection de drogues avec partage de seringue). Le risque d'hépatite B post-transfusionnelle est extrêmement faible à cause des tests de dépistage de l'AgHBs et des anticorps anti-HBc qui sont effectués systématiquement sur les dons de sang et de l'exclusion des donneurs qui risquent d'être infectés. Le rôle précis de la salive dans la transmission du VHB n'est pas bien connu. La salive est considérée infectieuse dans les cas de morsure comportant un bris de la peau et une inoculation percutanée de salive ou lorsque la salive est visiblement teintée de sang. Au Canada, comme ailleurs, près du tiers des infections n'ont pu être associées à un facteur de risque identifiable, malgré des enquêtes approfondies.

L'Asie du Sud-Est et l'Afrique sont les régions où la prévalence de l'infection est la plus élevée dans le monde, mais le recours au vaccin dans certains de ces pays au cours des 20 dernières années a réduit considérablement l'incidence de la maladie. Bien qu'on ne dispose pas de données nationales sur la prévalence de l'infection chronique par le VHB dans l'ensemble de la population canadienne, le Canada est considéré comme un pays de faible endémicité. On estime en effet que < 5 % des habitants ont des marqueurs d'une infection antérieure et que < 1 % sont porteurs de l'AgHBs. Ces pourcentages varieront selon les sous-groupes en fonction des facteurs mentionnés précédemment et de la couverture vaccinale obtenue.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Engerix^MD-B (vaccin contre l'hépatite B, recombinant), GlaxoSmithKline Inc.
• Recombivax HB^MD (vaccin contre l'hépatite B, recombinant), Merck Frosst Canada Ltée.

Les deux vaccins contiennent de l'AgHBs purifié produit à partir d'une souche de levure modifiée génétiquement. Le vaccin Recombivax HB^MD contient 10 µg/mL d'AgHBs purifié et Engerix^MD-B, 20 µg/mL. Il existe une préparation de Recombivax HB^MD contenant 40 µg/mL à l'intention des hémodialysés et d'autres personnes susceptibles de ne pas avoir une réponse suffisante au vaccin. On retrouve des quantités d'antigènes de levure à l'état de traces dans les vaccins, mais aucune augmentation des titres d'anticorps dirigés contre ces levures n'a été observée après l'administration de l'un ou l'autre de ces vaccins.

L'antigène est adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium. Dans certaines préparations, le thimérosal est utilisé comme agent de conservation. On a montré que le thimérosal n'était pas associé à la survenue de maladies neurologiques chroniques malgré certaines craintes théoriques exprimées il y a quelques années et qui ont entraîné la mise en marché de vaccins sans thimérosal contre le VHB. Il faut également insister sur le fait qu'une immunoprophylaxie post-exposition doit être administrée sans tarder chez les bébés dont la mère est infectée, peu importe le type de vaccin disponible, à cause du risque élevé de complications tardives d'une éventuelle infection.

Les vaccins contre l'hépatite B sont homologués au Canada pour la prophylaxie pré-exposition et post-exposition.

L'immunoglobuline contre l'hépatite B (HBIg) est préparée à partir d'un pool de plasmas humains provenant de donneurs choisis qui possèdent des titres élevés d'anticorps anti-HBs et qui sont séronégatifs pour les infections transmissibles par le sang. Les HBIg assurent une immunité passive immédiate de courte durée. Administrées en même temps que le vaccin, mais à un point d'injection différent, elles n'entravent aucunement la réponse immunitaire au vaccin.

Des préparations associant les antigènes contre le VHA et le VHB sont également vendues au Canada. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Vaccin contre l'hépatite A et l'hépatite B (combiné).

On trouvera une liste de tous les produits homologués au Canada au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Il existe des sous-types d'antigènes du VHB, mais le vaccin confère une immunité contre tous les sous-types à cause de la présence d'antigènes communs. On utilise la séroconversion (anticorps anti-HBs ≥ 1 mUI/mL), la séroprotection (anticorps anti-HBs ≥ 10 mUI/mL) et le titre moyen géométrique (TMG) pour évaluer la réponse immunitaire. On s'entend en général pour dire qu'un titre de 10 mUI/mL d'anti-HBs indique une protection. Les personnes qui obtiennent ce titre après l'immunisation sont considérées comme protégées pour la vie. Le TMG atteint un sommet 1 mois après la dernière dose prévue au calendrier, chute rapidement pendant une période maximale de 6 mois, puis diminue lentement. Les anticorps anti-HBs finiront par disparaître chez la plupart des vaccinés, plus rapidement si le titre initial était faible. Heureusement, de nombreuses études ont mis en évidence la persistance d'une mémoire immunitaire, malgré la disparition des anticorps anti-HBs. Une réponse anamnestique peut être détectée 3 à 5 jours après l'exposition à l'AgHBs.

La durée de la protection induite n'a pas encore été pleinement établie puisque les vaccins n'ont été introduits qu'il y a 20 ans. Dans les zones d'endémie, la protection semble persister pendant au moins 15 ans chez la plupart des vaccinés. Une vaste étude de cohorte portant sur une période de 15 ans a été entreprise au Québec en 1995 et vise à évaluer la protection conférée par la vaccination dans le cadre des programmes universels destinés aux enfants d'âge scolaire. Après un suivi de 5 ans, la protection mesurée par la présence d'une réponse anamnestique à une dose de rappel était toujours présente chez plus de 99 % des enfants qui possédaient au départ des titres d'anticorps anti-HBs ≥ 10 mUI/mL.

Le principal déterminant des taux de séroprotection obtenus est l'âge au moment de la vaccination, mais le résultat varie également selon le calendrier utilisé, la posologie et l'état de santé sous-jacent du vacciné. Les enfants de < 2 ans ont un taux de réponse de 95 % et des TMG relativement faibles. On observe la meilleure réponse chez les enfants de 5 à 15 ans, qui affichent des taux de protection de 99 % et des TMG très élevés. En moyenne le taux de réponse chez les personnes plus âgées est le suivant :

• de 20 à 29 ans : 95 %;
• de 30 à 39 ans : 90 %;
• de 40 à 49 ans : 86 %;
• de 50 à 59 ans : 71 %;
• ≥ 60 ans : 50 % à 70 %.

On ne comprend pas très bien les mécanismes immunitaires à l'origine de cette réponse sous-optimale au vaccin contre l'hépatite B. La réponse immunitaire est plus faible chez les patients souffrant de diabète sucré (de 70 à 80 %), les insuffisants rénaux (de 60 à 70 %) et les sujets atteints d'une maladie hépatite chronique (de 60 à 70 %). La vaccination des personnes obèses, des fumeurs et des alcooliques peut également produire des titres d'anticorps plus faibles. Les sujets immunodéprimés, notamment ceux qui sont infectés par le VIH, présenteront une réponse réduite qui est proportionnelle à leur degré de déficit immunitaire. Les patients dialysés sont particulièrement vulnérables parce qu'ils ne répondent pas bien au vaccin et ne développent pas une mémoire immunitaire. Pour ces raisons et parce qu'ils ont des contacts fréquents avec du sang, ils doivent recevoir une préparation vaccinale qui contient une concentration beaucoup plus forte d'AgHBs, et leur titre d'anticorps anti-HBs doit faire l'objet d'une surveillance régulière.

Indications

Les mesures de prévention de l'hépatite B devront comprendre des programmes de vaccination universelle des enfants, de dépistage universel de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes, de prophylaxie pré-exposition à l'intention des groupes à risque élevé et de prophylaxie post-exposition pour les personnes exposées au VHB, en particulier les bébés dont la mère est infectée.

Vaccination universelle

La vaccination universelle contre le VHB fait maintenant partie des programmes publics de vaccination offerts dans toutes les provinces et tous les territoires. L'âge auquel les enfants et les adolescents reçoivent le vaccin contre le VHB varie d'une province et d'un territoire à l'autre. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) appuie l'utilisation des vaccins combinés disponibles pour l'immunisation des nourrissons, notamment les vaccins contre l'hépatite B et d'autres vaccins administrés durant l'enfance.

Prophylaxie pré-exposition

• Travailleurs de la santé et des services d'urgence et autres travailleurs exposés :
  
  On recommande le vaccin contre l'hépatite B à toutes les personnes qui courent un risque accru d'infection dans leur milieu de travail, notamment les personnes qui sont souvent exposées au sang, aux produits sanguins et aux liquides organiques qui peuvent contenir le virus. Ce groupe comprend tous les travailleurs de la santé et autres travailleurs qui sont ou peuvent être exposés à du sang ou qui risquent d'être blessés par des instruments souillés de sang. Il faut commencer à administrer à ces travailleurs la série vaccinale à la première occasion. Les étudiants dans ces domaines de travail devraient recevoir toute la série vaccinale avant une exposition professionnelle éventuelle à du sang ou des blessures causées par des objets pointus ou tranchants. Les travailleurs des services d'urgence, comme les policiers et les pompiers, peuvent également être davantage exposés, bien que l'on ne dispose pas pour le moment de données permettant de quantifier leur risque. Les travailleurs qui ne sont pas exposés à du sang et à des produits sanguins ne sont pas plus à risque que l'ensemble de la population.
• Autres personnes présentant un risque accru :
  
  
  • les résidents et le personnel des établissements pour déficients intellectuels;
  • les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes;
  • les personnes qui ont des relations sexuelles non protégées avec de nouveaux partenaires ou ont eu plus d'un partenaire sexuel au cours des 6 mois précédents, celles qui ont des antécédents d'infection transmise sexuellement (ITS) et les personnes fréquentant une clinique d'ITS ou qui ont des comportements sexuels à risque;
  • les utilisateurs de drogues par injection;
  • les hémophiles et d'autres personnes qui sont appelées à recevoir de nombreuses transfusions de sang ou de produits sanguins;
  • les hémodialysés (il faudrait administrer 40 µg d'antigènes par dose de vaccin);
  • le personnel et les détenus des établissements correctionnels;
  • les contacts familiaux et sexuels des cas d'infection aiguë à VHB et des porteurs du VHB;
  • les populations ou les collectivités où le VHB est fortement endémique;
  • les enfants de < 7 ans dont la famille a immigré au Canada en provenance de régions où la prévalence de l'hépatite B est élevée et qui peuvent être exposés à des porteurs du VHB dans leur famille élargie ou lorsqu'ils rendent visite à des amis et à des parents dans leur pays d'origine;
  • les voyageurs qui se rendent dans des régions où l'hépatite B est endémique;
  • les enfants en milieux de garde fréquentés par un enfant infecté par le VHB.
• Autres personnes pour qui le vaccin est recommandé :
  
  
  • les personnes qui souffrent d'une maladie hépatique chronique ou qui prennent des médicaments hépatotoxiques, notamment celles qui sont infectées par le virus de l'hépatite C, qui peuvent ne pas courir un risque accru d'infection mais qui risquent de souffrir d'une forme aiguë plus sévère d'infection par le VHB, si elles étaient infectées;
  • les personnes présentant d'autres affections pour lesquelles des médicaments hépatotoxiques risquent d'être prescrits dans l'avenir;
  • les personnes qui ont subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques (pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Le CCNI recommande également que toute personne qui désire réduire son risque d'infection à VHB soit vaccinée.

Prophylaxie post-exposition

• Nourrissons :
  
  Comme il est important de prévenir l'hépatite B chez les nourrissons, il faut procéder au dépistage systématique de l'AgHBs chez toutes les femmes enceintes. Tous les nourrissons dont la mère est infectée devraient recevoir la dose initiale du vaccin contre l'hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance. La deuxième et la troisième dose de la série vaccinale devraient être administrées 1 et 6 mois après la première. Une dose intramusculaire de 0,5 mL de HBIg devrait également être administrée tout de suite après la naissance, vu que son efficacité diminue grandement après 48 heures. Le vaccin et les HBIg peuvent être donnés en même temps, mais à des sites d'injection différents. Si, dans des circonstances exceptionnelles, il est impossible d'administrer sur-le-champ le vaccin et les HBIg, on devrait le faire à la première occasion.

  La réponse au vaccin contre l'hépatite B peut être diminuée chez les nourrissons qui pèsent moins de 2 000 g. La vaccination systématique des bébés dont la mère est AgHBs négative devrait être retardée jusqu'à ce que l'enfant atteigne 2 000 g ou l'âge de 1 mois. Les bébés prématurés dont la mère est AgHBs positive devraient recevoir des HBIg et la dose appropriée du vaccin dans les 12 heures suivant l'accouchement. Ils ont besoin d'une quatrième dose du vaccin et d'un dosage des titres d'anticorps anti-HBs après la fin de la série vaccinale.

  Si la mère n'a pas subi de test pendant sa grossesse, on doit lui en faire passer un à l'accouchement. Si 12 heures après l'accouchement, on ne sait pas si la mère est infectée ou non par le VHB, il faut envisager sérieusement d'administrer le vaccin et les HBIg au nouveau-né en attendant les résultats; il faut tenir compte des facteurs de risque de la mère et mieux vaut pécher par excès de prudence si l'on soupçonne que la mère peut être infectée. S'il s'avère finalement que la mère est infectée par le VHB, la série vaccinale devrait être administrée, comme nous l'avons indiqué précédemment. Dans le cas où l'infection de la mère est découverte pendant la première année de vie du bébé, il faut vérifier de toute urgence si le nourrisson est positif pour le VHB et mettre en route immédiatement l'immunoprophylaxie complète, qui sera menée à terme si, à la lumière des tests, on établit que le nourrisson n'est pas déjà infecté ou immun.

  Lorsque la mère est infectée par le VHB, on recommande de rechercher l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs chez le nourrisson 1 mois après la fin de la série vaccinale afin d'évaluer l'efficacité de l'immunoprophylaxie. Si l'AgHBs est mis en évidence, il est probable que l'enfant deviendra porteur chronique. Si l'enfant est négatif à la fois pour l'AgHBs et l'anticorps anti-HBs (non-répondeur), il faut lui donner des doses additionnelles jusqu'à ce qu'il ait reçu une deuxième série vaccinale complète et recommencer les tests sérologiques pour vérifier la réponse immunitaire.

  Il devrait y avoir des mécanismes de reddition de comptes pour s'assurer que tous les enfants dont la mère est infectée reçoivent une série vaccinale complète et des HBIg le plus rapidement possible et subissent des tests sérologiques pour déterminer leur réponse au vaccin (voir Tests sérologiques).

• Exposition par voie percutanée (piqûre d'aiguille, morsure) ou muqueuse :
  
  Les figures 11 et figures 12 décrivent la prise en charge des personnes vaccinées ou non vaccinées après une exposition potentielle à l'hépatite B, notamment à la suite d'une piqûre par une aiguille trouvée dans la rue ou une morsure profonde accompagnée de saignements. La prise en charge de l'exposition percutanée ou muqueuse potentielle au VHB devrait être fonction de l'état vaccinal et immunitaire de la personne blessée et du caractère infectieux ou non de la source. Il est essentiel de vérifier si la personne exposée a reçu une série vaccinale complète et adéquatement administrée contre l'hépatite B et d'évaluer les titres d'anticorps anti-HBs après la vaccination. Tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé doivent donc faire vérifier leur statut immunitaire, et celui-ci doit être dûment consigné après la vaccination. Les titres d'anticorps de ceux qui ont été vaccinés dans le cadre du programme en milieu scolaire devraient être évalués lorsque ces derniers commencent leur formation de professionnels de la santé. Ceux qui ne possèdent pas d'anticorps devraient recevoir une dose du vaccin et subir un test 1 mois plus tard pour documenter la réponse anamnestique. S'ils sont toujours négatifs, ils devraient terminer la série vaccinale.

  Lorsqu'on fait subir un test à la source de l'infection, il faut appliquer les lignes directrices publiées par l'Agence de la santé publique du Canada/ Santé Canada intitulées Un protocole intégré pour la prise en charge des travailleurs de la santé exposés à des pathogènes transmissibles par le sang, affichées Relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC) : 1997 - Volume 23, après avoir obtenu le consentement éclairé et tout en respectant la confidentialité. Si l'on n'arrive pas à obtenir les résultats d'évaluation de la personne blessée et de la source dans un délai de 48 heures, on doit présumer que la personne blessée a été exposée.

• Contacts sexuels et familiaux de cas d'hépatite B :

  Tous les contacts sexuels et familiaux non immuns et non infectés des cas aigus et des porteurs chroniques devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B. Il n'est pas indiqué d'administrer des HBIg aux contacts familiaux d'un cas aigu d'infection à VHB. Font exception à cette règle les nourrissons de < 12 mois dont la mère présente une infection aiguë ou chronique. Une seule dose de HBIg (0,06 mL/kg) devrait également être administrée aux partenaires sexuels dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel avec la personne infectée par le VHB. Les victimes non immunisées d'une agression sexuelle devraient être prises en charge de la même manière, c.-à-d. recevoir le vaccin et les HBIg, si l'agresseur est infecté par le VHB ou ne peut être évalué. Tous les partenaires sexuels de personnes infectées par le VHB devraient également être avisés que la protection contre l'infection n'est assurée que si toute la série vaccinale a été administrée et que si la présence d'anticorps anti-HBs est confi rmée. On doit leur conseiller d'utiliser le condom, en les avertissant que cette méthode ne permet pas d'éliminer tous les risques de transmission. Les cas identifiables d'exposition au sang d'un sujet infecté (partage de brosses à dents ou de rasoirs) devraient être pris en charge de la façon décrite dans la section précédente sur l'exposition muqueuse.

Équivalent textuel pour la figure 11

Équivalent textuel pour la figure 12

Calendrier et posologie

Il existe un grand nombre de calendriers et de posologies différents pour les vaccins contre l'hépatite B, dont certains ont été officiellement approuvés, d'autres non. Ces calendriers ont été élaborés pour un certain nombre de raisons : respecter les contraintes des programmes de vaccination, diminuer soit le coût du vaccin ou ses coûts d'administration, assurer une protection aux personnes présentant des besoins spéciaux du point de vue de l'accessibilité aux services de vaccination, tenir compte des différences dans la réponse immunitaire de groupes particuliers, etc. Il convient de souligner que l'élément clé pour évaluer un calendrier donné est le taux de séroprotection obtenu. Des titres élevés d'anticorps anti-HBs assurent une plus grande persistance des anticorps. Ils sont également prédicteurs d'une plus longue durée de protection, bien que cela n'ait pas encore été complètement démontré (voir la section Efficacité et immunogénicité). Un plus long intervalle entre les doses n'aura habituellement aucun effet sur les taux de séroprotection obtenus, mais contribuera à accroître les titres.

Le calendrier privilégié par le CCNI consiste en l'administration d'une dose aux mois 0, 1 et 6 avec un intervalle d'au moins 1 mois entre la première et la deuxième dose, de 2 mois entre la deuxième et la troisième dose et de 4 mois entre la première et la troisième dose, en particulier chez les enfants de moins de 12 mois. Un calendrier prévoyant l'administration aux mois 0 et 6 d'une dose de la préparation pour enfants de Recombivax HB^MD a été mis à l'essai et a donné de bons résultats (taux de séroprotection de 94,5 %) chez les enfants canadiens d'âge scolaire. Les vaccins produits par différents fabricants sont interchangeables même si leur teneur en antigènes n'est pas la même, à la condition que la dose utilisée soit celle recommandée par le fabricant pour le groupe d'âge et le calendrier indiqués.

Voie d'administration

Tous les vaccins contre l'hépatite B doivent être administrés par voie intramusculaire dans le deltoïde, chez les enfants et les adultes, et dans la face antérolatérale de la cuisse, chez les nourrissons. L'administration dans la région fessière n'est pas recommandée parce qu'elle entraîne une réponse immunitaire insuffisante, probablement du fait que le produit aboutit souvent dans le tissu adipeux. Les réponses immunitaires induites par une injection intradermique ont été variables; cette voie d'administration n'est pas recommandée.

Doses de rappel et revaccination

L'administration de doses systématiques de rappel à des personnes immunocompétentes n'est pas nécessaire. Les personnes dont les tests sérologiques ont déjà révélé la présence d'anticorps protecteurs ne contracteront pas la maladie après une exposition au VHB, que leurs titres d'anticorps aient diminué ou non. L'absence d'anticorps anti-HBs détectables chez une personne qui s'est déjà révélée être porteuse d'anticorps anti-HBs ne signifie pas que celle-ci n'est pas protégée, car la mémoire immunologique persiste. Des études sur l'efficacité protectrice à long terme détermineront cependant si des doses de rappel du vaccin seront nécessaires.

Tableau 6. Calendriers et posologie des vaccins monovalents contre l'hépatite B

L'administration de doses additionnelles du vaccin (jusqu'à concurrence de trois doses) conférera une protection chez 50 à 70 % des personnes par ailleurs en bonne santé qui n'ont pas présenté de réponse immunitaire après la première série de vaccins. Pour la plupart des enfants d'âge scolaire dans cette situation, une dose additionnelle produira des taux protecteurs. Il convient d'administrer des doses additionnelles et d'effectuer simultanément des tests après chaque dose lorsqu'il faut vérifier la réponse au vaccin. Les personnes qui ne répondent pas aux trois doses additionnelles de vaccin sont peu susceptibles de tirer des bienfaits de doses subséquentes.

Il arrive souvent que les personnes immunodéprimées n'aient pas une réponse immunitaire optimale au vaccin et puissent avoir besoin d'une quantité additionnelle d'antigènes. Si elles parviennent à produire des titres protecteurs et que ceux-ci par la suite diminuent, l'exposition subséquente au VHB pourrait entraîner chez ces personnes la maladie ou un portage du virus. Par conséquent, il peut être nécessaire d'administrer des doses de rappel aux sujets qui ont produit une réponse initiale. On ignore à quel moment il convient d'administrer les doses de rappel aux personnes immunodéprimées (aux dialysés en particulier) qui risquent continuellement d'être exposées au VHB et qui ont produit une réponse initiale. Il faut envisager d'effectuer un contrôle périodique de la présence d'anticorps anti-Hbs, en tenant compte de la gravité de la déficience immunitaire et de la persistance du risque d'exposition au VHB. Si des tests de détection des anticorps montrent que la protection est sous-optimale, une dose de rappel devrait être administrée et de nouveaux tests de contrôle devraient être effectués au besoin.

Tests sérologiques

Avant l'immunisation

• Femmes enceintes :
  
  Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un dépistage systématique de l'AgHBs lors de leur première consultation prénatale. Si ce dépistage n'a pas eu lieu au cours de la grossesse, il doit être pratiqué lors de l'accouchement. Les femmes enceintes chez qui l'on ne décèle aucun des marqueurs sérologiques d'une infection à VHB aiguë ou chronique mais qui sont considérées comme à risque élevé d'infection à VHB devraient être invitées à se faire vacciner contre l'hépatite B à la première occasion pendant la grossesse, et l'on doit vérifier leur réponse immunitaire. Il peut être nécessaire d'effectuer un nouveau test avant l'accouchement dans le cas des femmes non infectées et non vaccinées dont le comportement continue de les exposer à un risque élevé. Les bébés dont la mère est AgHBs positive devraient faire l'objet d'une prophylaxie post-exposition tout de suite après l'accouchement.
• Enfants adoptés à risque élevé :
  
  Les enfants adoptés qui sont originaires de pays, de régions géographiques ou de milieux familiaux où l'on observe une forte prévalence de l'infection à VHB devraient subir des tests de détection de l'AgHBs. Si ces tests sont positifs, il faut immuniser les contacts familiaux avant l'adoption si possible ou le plus tôt après.
• Autres personnes courant un risque élevé d'infection à VHB :
  
  Un dépistage sérologique systématique de l'hépatite B avant la vaccination, notamment de l'AgHBs, des anticorps anti-HBs ou anti-HBc, est recommandé pour les personnes qui courent un risque élevé d'infection. On peut ainsi repérer les sujets déjà infectés ou immuns, pour qui la vaccination n'est pas utile. Le dépistage facilitera également la prise en charge médicale et le suivi des contacts des personnes qui se révèlent déjà infectées et empêchera qu'on croit à tort qu'il n'existe aucun risque pour l'entourage.

Après l'immunisation

Il n'est pas nécessaire d'effectuer un dépistage après l'immunisation dans le cadre des programmes de vaccination universelle. Il est toutefois recommandé d'effectuer des tests sérologiques après la vaccination dans les cas où il est important d'assurer une protection contre une exposition connue à l'hépatite B qui persiste ou qui pourrait se répéter. Les nouveau-nés dont la mère est infectée, les partenaires sexuels et les contacts familiaux de porteurs chroniques et les sujets qui ont été immunisés en raison de leur travail appartiennent à cette catégorie. Si le titre d'anticorps anti-HBs est <10 mUI/mL, le sujet devrait être revacciné tel que décrit ci-dessus (voir la section Doses de rappel et revaccination).

Plus particulièrement, on doit rechercher les anticorps anti-HBs après la vaccination chez tous les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine de la santé pour vérifier leur réponse immunitaire et déterminer s'il y a lieu de les vacciner de nouveau lorsque la première série vaccinale ne confère pas la protection voulue. Idéalement, les tests devraient être effectués au moins 1 mois (mais pas plus de 6 mois) après la dernière dose du vaccin. Si un travailleur de la santé a reçu toutes les doses du vaccin contre le VHB plus de 6 mois auparavant, des tests de détection des anticorps anti-HBs devraient tout de même être réalisés dans le cadre de l'évaluation systématique de la santé au travail ou lorsqu'un travailleur a pu être exposé (voir la figure 12). Ce type d'évaluation systématique revêt une importance encore plus grande dans le cas des nouveaux professionnels, immunisés à l'adolescence, qui commencent leur formation.

Les résultats des tests effectués après la vaccination devraient être consignés dans le dossier médical de la personne et lui être communiqués. Si l'on possède la preuve que la personne est porteuse d'anticorps protecteurs, il n'y a pas lieu de répéter les tests ni de la revacciner, même en cas d'exposition certaine. Si les tests sont effectués après l'intervalle recommandé de 6 mois, des résultats négatifs peuvent indiquer l'échec de la primovaccination ou une diminution des anticorps, comme nous l'avons indiqué précédemment. La personne devrait être revaccinée comme il a été décrit dans la section précédente.

La détection de la réponse immunitaire une fois que la revaccination est complète permettra d'identifier ceux qui ne répondent pas à deux séries vaccinales et qui devront recevoir une immunisation passive après une exposition éventuelle à l'hépatite B. Il faut également faire subir des épreuves sérologiques aux sujets immunodéprimés une fois la série vaccinale terminée. Si le titre d'anticorps n'est pas suffisant, il faut recommencer la série vaccinale et si, une fois de plus, le taux d'anticorps se révèle insuffisant, il faut fournir à la personne des conseils sur les autres méthodes permettant de réduire les risques d'infection. Si la personne immunodéprimée finit par présenter une réponse immunitaire, une réévaluation périodique du titre des anticorps et l'administration de doses de rappel peuvent être indiquées, comme il est mentionné dans la section Doses de rappel et revaccination.

Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite B devrait être conservé à une température se situant entre +2 ^oC et +8 ^oC et ne devrait pas être congelé.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré en même temps que d'autres vaccins, mais à des sites différents. Une aiguille et une seringue nouvelles doivent être utilisées pour chaque vaccin.

Effets secondaires

Les vaccins contre l'hépatite B sont bien tolérés et peuvent être administrés sans danger aux adultes et aux enfants. Les effets secondaires signalés sont habituellement bénins et temporaires, se limitant en général à une sensibilité au point d'injection et à une élévation de la température ne dépassant pas 37,7 ^oC. La douleur n'est pas plus fréquente que dans le cas où un placebo a été administré.

Comme pour tous les vaccins, une réaction anaphylactique peut se produire, mais de tels cas sont rares. Un certain nombre d'études n'ont mis en évidence aucun lien entre le vaccin contre l'hépatite B et le syndrome de fatigue chronique, la sclérose en plaques, le syndrome de Guillain-Barré (SGB), la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de mort subite du nourrisson.

Aucun effet secondaire n'a été observé lorsque les vaccins contre l'hépatite B ont été administrés à des sujets immuns ou à des porteurs de l'hépatite B.

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre l'hépatite B est contre-indiqué si le sujet est allergique à un des composants du vaccin ou a déjà présenté une réaction anaphylactique.

Ce vaccin peut être administré sans danger durant la grossesse et l'allaitement et devrait être offert lorsqu'il est indiqué, étant donné que l'hépatite B aiguë chez la femme enceinte peut entraîner une atteinte grave pour la mère et une infection chronique chez le nourrisson.

Références choisies

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